Обход заведующим отделенияк.м.н. Щербининым А.В. и врачами отделения.

Прокуратова Елена Анатольевна, 03.04.1968 г.р. (44 года), проживающая по адресу: СПб, пр. Гражданский, 92-1-372, поступила в нейрохирургическое отделение 16.01.2013 г. с жалобами на отсутствие обоняния, эпизоды носовых кровотечений, боли в проекции гайморовых пазух, эпизоды головных болей.

Из анамнеза известно, что пациентка обратилась кЛОР врачу с жалобами на головную боль в ноябре 2012 года. При обследовании выявлено патологическое образование правой половины носа. 09.11.2012 г. – эндоскопическое удаление образования в СПБГМУ им. ак. И.П. Павлова. Гистологическое заключение 15984 – ольфакторнаянейробластома. 05.12.2012 г. – эндоскопическая ревизия полости носа – продолженного роста новообразования не выявлено. МРТ головного мозга от 05.01.2013 г.: МР-картина состояния после оперативного удаления объемного образования правой половины носа. Объемное образование решетчатого лабиринта, верхних и средних носовых раковин с распространением в полость правой верхнечелюстной пазухи и полость передней черепной ямки. Госпитализирована в нейрохирургическое отделение для обследования и лечения.

Анамнез жизни: в 1997 г. лапароскопическаяхолецистэктомия, а также экстирпация матки по поводу эндометриоза (со слов пациентки, выписные документы не предоставлены).

Эпидемиологический анамнез - ТВС, гепатит, вен. Заболевания, гемотрансфузии отрицает, контактов с инфекционными больными за последние 6 месяцев не было, за пределы Ленинградской области не выезжала.

Аллергологический анамнез – димедрол, в виде общей реакции.

Соматически при поступлении – витальные функции компенсированные. По шкале Карновского 80 баллов.

Неврологически при поступлении: сознание ясное. Контактна. Критика к своему состоянию сохранена. Ориентирована в месте, времени и собственной личности. Память снижена на текущие события. Аносмия. Поле зрения, по данным ориентировочных проб, не изменено. Глазные щели S = D. Зрачки D = S, d=4мм. Фотореакции (прямая и содружественная) живые, симметричные. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненные. Конвергенция сохранена. Диплопии нет. Горизонтальный среднеразмашистый нистагм при взгляде в стороны, более влево. Чувствительность на лице не нарушена. Точки выхода тройничного нерва безболезненные. Трофика и сила жевательной мускулатуры не изменены. Лицо без клинически значимой асимметрии. Слух, со слов, не изменен. Мягкое нёбо напрягается симметрично, глоточные рефлексы живые, симметричные. Глотание, фонация не нарушены. Трофика и сила кивательных и трапециевидных мышц не изменены. Язык по средней линии. Симптомов орального автоматизма нет.

Сила мышц в конечностях 5 баллов. Тонус и трофика не изменены. Рефлексы: карпорадиальные, карпоульнарные, с двуглавой мышцы плеча, с трёхглавой мышцы плеча, коленные, симметричные, средней живости; подошвенные, ахилловы рефлексы низкие, симметричные. Брюшные рефлексы симметричные, живые. Патологических кистевых и стопных знаков нет. Убедительных данных за наличие чувствительных нарушений на момент осмотра не получено. Координаторные пробы: ПНП и ПКП выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Функции тазовых органов не нарушены. Симптомы натяжения отрицательны. Менингеальные симптомы отрицательны.

Клиническая картина заболевания представлена выраженным нарастающим болевым синдромом,требующим постоянной анальгетической терапии, нарастанием нарушения носового дыхания, вплоть доаносмии, рецидивирующими носовыми кровотечениями с нарастанием их частоты.

МРТ головного мозга от 05.01.2013г.: объемное образование решетчатого лабиринта, верхних и средних носовых раковин с расптространением в полость правой верхнечелюстной пазухи и полость передней черепной ямки. Отрицательная динамика по сравнению с исследованием от 15.11.2012 г.

Осмотр терапевтом от 15.01.2012 г.: противопоказаний для оперативного лечения не выявлено.

МРТ головного мозга от 25.01.2013г.: в области решетчатого лабиринта определяется патологическое образование, распространяющееся на носовые раковины, носовую перегородку, пролабирующее в полость верхнечелюстных пазух, основную пазуху, лобную пазуху, переднюю черепную ямку с компрессией прилежащих отделов лобных долей. Создается впечатление о распространении патологического процесса на внутреннюю стенку правой орбиты до 4,2 мм. Общие размеры образования 6,1 х 4,9 х 6.9 см. Контур прилежащих костных структур прослеживаются фрагментарно. Неравномерное накопление пармагнетика образованием после введения контраста.

Осмотр офтальмологом от 18.01.2012 г.: VisOD=OS=1,0. OU-ангиопатия сетчатки. Синдром сухого глаза.

Осмотр терапевтом от 21.01.13 г.: ОРВИ. Herpessimplex. Проведено лечение.

Осмотр терапевтом от 28.01.13 г.: противопоказаний для оперативного лечения нет.

Учитывая отрицательную динамику по данным МРТ головного мозга от 05.01.13 г. и 25.01.2013 г., инвазивный рост опухоли с распространением в носовые раковины, носовую перегородку, в полость верхнечелюстных пазух, основную пазуху, лобную пазуху, переднюю черепную ямку, большие размеры опухоли, сохраняющиеся эпизоды носовых кровотечений и высокий риск интраоперационного кровотечения 30.01.13 г. выполнена ангтография и эмболизациягемостатической губкой дистальных ветвей верхнечелюстных артерий с двух сторон.

Диагноз: нейробластома области решетчатой кости. Состояние после эндоскопической правосторонней гайморотомии, этоидотомии, сфенотомии, удаления опухоли правой половины носа от 09.11.2012 г. Продолженный рост опухоли с интракраниальным распространением от 05.01.2013 г. Состояние после эмболизации верхнечелюстных артерий с двух сторон от 30.01.2013 г.

Сопутствующий диагноз: ОРВИ. Herpessimplex от 21.01.13 г.

Группа крови – А (II) Rh+ (положительный).

Рекомендовано: учитывая анамнез, прогредиентное течение заболевания с аносмией, рецидивирующими носовыми кровотечениямис нарастанием их частоты, выраженным болевым синдромом, требующим применения анальгетиков, данные МРТ головного мозга в динамике, гистологический тип опухоли подготовка больной к оперативному вмешательству на 31.01.2013 г.