Случаи туберкулеза могут быть выявлены двумя способами:
1. Пассивное выявление
2. Активное выявление
Приоритет в контроле над туберкулезом должен быть отдан выявлению и лечению заразной формы заболевания.
Пассивное выявление- выявление заболевания у лиц, обратившихся в медицинское учреждение (поликлиника, больница, диагностический центр, частные клиники и др.) с жалобами на кашель. В этом случае наиболее эффективным методом выявления туберкулеза является микроскопия мазка мокроты.
Микроскопия мазков мокроты у больных с продолжительным кашлем (более 2 недель) является наиболее важным диагностическим тестом, позволяющим обнаружить наиболее опасные формы туберкулеза легких.
У некоторых больных при наличии потери веса тела, лихорадки, болей в грудной клетке, кашель может отсутствовать. Но обязанностью врача является заподозрить туберкулез у таких пациентов и провести соответствующее диагностическое исследование.
Активное выявление- выявление заболевания при профилактических флюорогорафических обследованиях. В Казахстане этот метод используется для скрининга групп высокого риска. Но следует помнить, что диагностировать туберкулез с полной уверенностью только по данным рентгенологического обследования довольно трудно. Флюорография и рентгенография могут быть субъективными, а, следовательно, ошибочными, не исключается и фактор недостаточного качества. В любом случае, пациенты с рентгенологическими изменениями должны направляться на бактериоскопию мокроты, прежде чем им будет установлен диагноз.
Первоочередным исследованием в выявлении туберкулеза должна быть бактериоскопия мазков мокроты. Этот метод в диагностике туберкулеза отвечает современным требованиям, соответствуя принципам "доказательной медицины".
Выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние
медицинские работники лечебно-профилактических и оздоровительных организаций,
независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и
средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью. В
зависимости от направленности мероприятий, проводимых медицинскими работниками,
можно выделить два основных подхода к выявлению туберкулеза у населения: активный и
пассивный.
Активное выявление туберкулеза любой локализации - система организационных
мероприятий по целенаправленному отбору, привлечению к обследованию и собственно
обследование следующих групп населения:
- считающих себя здоровыми, но имеющих признаки заболевания туберкулезом
(клинические, рентгенологические);
- по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков
заболевания туберкулезом), подлежащих профилактическим медицинским осмотрам в
установленные сроки (т.н. декретированные или обязательные контингенты, группы риска);
- лиц, подлежащих профилактическому медицинскому обследованию (по действующим
нормативам), но не обследованных по каким-либо причинам (сознательное уклонение,
нетранспортабельность по причине тяжелого соматического заболевания и т.п.);
- лиц, не обследованных более 2-х лет.
В перечисленных группах, согласно статистическим данным, чаще выявляется
туберкулез, их эпидемическая опасность в качестве потенциального резервуара инфекции
крайне высока.
Кроме того, в систему активного выявления целесообразно включить систематическое
ведение отчетно-учетной документации медицинскими работниками, анализ и
предоставление информации в вышестоящие органы, с последующей разработкой
организационно-методических мероприятий (принцип обратной связи).
Пассивное выявление или выявление по обращаемости представляет собой диагностику
туберкулезного процесса в учреждениях здравоохранения у пациентов с симптомами,
указывающими на возможное заболевание туберкулезом. Как правило, таким образом
выявляют распространенные, деструктивные и запущенные формы туберкулеза. Внелегочные
формы часто диагностируют ретроспективно, после радикального оперативного
вмешательства, на основании гистологического исследования операционного материала.
При обнаружении у пациентов, любым из методов, признаков, указывающих на
заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза проводят полное клиническое
обследование с обязательным использованием рентгенологического и бактериологического
(микроскопия мазка мокроты, другого патологического диагностического материала)
исследований. С полученными результатами в течение 3 дней больного направляют в
противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет) по месту жительства.
При анализе эффективности использования различных методов выявления необходимо
учитывать также случаи установления диагноза после смерти больного, с оценкой качества
медицинской помощи при этом и своевременности проведения противоэпидемических
мероприятий.
Контроль проведения своевременного и полного обследования осуществляют
направивший специалист и специалист специализированного противотуберкулезного
учреждения.
Лиц без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом
госпитализируют в противотуберкулезный стационар для завершения обследования и
лечения.
Выделение первичного звена в выявлении заболевания, без разделения деятельности
врачей и средних медицинских работников, целесообразно в виду сходной организации их
работы - по территориальному (участковому) принципу. Тесный контакт с обслуживаемым
населением делает возможным наиболее полно и результативно обследовать на туберкулез
соответствующие контингенты.
Выявление больных туберкулезом должно проводиться активно с использованием
преимущественно клинического метода, а затем подтверждаться достоверными методами
(бактериологическим, лучевым) и осуществляется при:
- проведении плановых и внеплановых подворных (поквартирных) обходов населения
обслуживаемой территории;
- посещении больных по вызову при амбулаторном лечении или наблюдении (в том
числе и его окружение - в показанных случаях);
- амбулаторном приеме (по поводу заболевания или профилактического осмотра);
- оказании медицинской помощи на дому при неотложных состояниях;
- оформлении различной медицинской документации по результатам профилактического
осмотра или реабилитационных мероприятий (к примеру, оформление санаторно-курортного
лечения и т.д.).
Для эффективного выполнения мероприятий по активному выявлению больных
туберкулезом на обслуживаемой территории необходимо:
1. Планирование мероприятий с указанием методов, сроков их проведения.
2. Иметь список всего населения (посемейный журнал) обслуживаемой территории с
информацией о принадлежности к определенной группе, кратности профилактических
медицинских осмотров, дате последнего профилактического флюорографического
обследования, причем на каждого жителя (на ФАПе, участковой больнице) с 15 лет
рекомендовано иметь дубликат Карты профилактических флюорографических обследований
ф052/у. Отдельно должны быть выделены группы населения, которые по эпидемическим
показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания) подлежат
профилактическим флюорографическим осмотрам 1 и 2 раза в год, т.н. обязательные
контингенты и группы риска (см. Постановление Правительства Российской Федерации от
25.12.2001 N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения
туберкулеза в Российской Федерации").
Подлежит исполнению, что во внеочередном порядке (независимо от давности
предыдущего обследования) профилактические флюорографические медицинские осмотры
проходят:
- лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской
помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
- лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
- граждане, призываемые на срочную военную службу или поступающие на военную
службу по контракту;
- лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые;
- необследованные более 2-х лет.
При наличии дубликата Медицинской карты амбулаторного больного ф025/у-87
результат профилактического медицинского осмотра заносится на страницу данных
профилактических осмотров, по результатам ежемесячной сверки с флюорографической
картотекой территориального поликлинического ЛПУ (ЦРБ, медицинская ведомственная
поликлиника) или при предоставлении справки установленного образца, выписного эпикриза
из медицинской карты стационарного больного.
Медицинский работник обязан активно проводить санитарно-просветительную работу
среди жителей обслуживаемой территории, активно привлекать лиц, не обследованных
флюорографически 2 и более лет, контролировать соблюдение кратности обследования
другими группами населения. При этом необходимо, исходя из положений Федерального
закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ, привлекать к организации и проведению осмотров
территориальные органы власти и администрацию различных учреждений и предприятий,
независимо от форм собственности.
Результаты осмотров (подворных обходов) учитываются и контролируются по данным в
форме Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта,
фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомость учета
врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02.
Дополнительно в графах 1 и 2 ф039-1/у-88 и графах 2 и 10 ф039/у-02 в скобках указывается
количество больных (в том числе), обследованных (любым из методов) на туберкулез.
В Журнале регистрации амбулаторных больных ф074у указывается принадлежность
лица, осмотренного на туберкулез, к вышеперечисленным группам, метод обследования и его
результат.
3. Иметь список нетранспортабельных (немобильных) больных с указанием причины их
состояния, методов, результатов обследования на туберкулез.
4. Знать проживающих на обслуживаемой территории больных туберкулезом (в том
числе с внелегочными формами), на каждого из них должна быть заведена Контрольная карта
диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений ф030-4/у.
5. Иметь дубликаты Медицинской карты амбулаторного больного ф025/у-87 на всех
контактных лиц, с результатами их первичного обследования, динамического наблюдения.
Контролировать проведение запланированных мероприятий в очагах, при необходимости (по
назначению врача-фтизиатра) проводить контролируемую терапию больным туберкулезом,
курсы профилактического лечения и т.д.
6. Активно обследовать клиническим методом в сочетании с бактериологическим лиц с
симптомами, подозрительными на туберкулез:
- обратившиеся за медицинской помощью с респираторными жалобами;
- с симптомами, характерными для туберкулеза - кашель с мокротой более 2 - 3 недель,
кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные
поты, потеря массы тела;
- с изменениями, выявленными при профилактическом флюорографическом
обследовании методами и нуждающиеся в дообследовании;
- входящих в группы риска по заболеванию туберкулезом.
Методика сбора мокроты, маркировка флаконов, хранение и транспортировка подробно
описаны в методических рекомендациях. При этом заполняется Направление на
микробиологическое исследование ф204/у, при необходимости - сопроводительный лист.
7. Активно выявлять и привлекать к обследованию лиц с подозрением на внелегочные
формы туберкулеза. Направлять их на консультации к врачам территориального ЛПУ
соответствующих специальностей и дообследование в диспансерное отделение областного
противотуберкулезного диспансера, при отсутствии такой возможности - сбор
диагностического материала для исследования на МБТ.
8. В целях усиления контроля за мероприятиями по своевременному выявлению
туберкулеза в обязанности фельдшеров дополнительно вводится ежемесячное предоставление
отчетной документации в организационно-методический кабинет ЦРБ до 5 числа следующего
месяца в следующем объеме:
- В Ведомости учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта,
фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомости учета
врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02
дополнительно указывается количество больных обследованных на туберкулез.
- В Журнале регистрации амбулаторных больных (подворных обходов) ф074у
указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к группам, метод
обследования и его результат.
- Отчетная документация о выполнении мероприятий по выявлению туберкулеза
организационно-методическим кабинетом ЦРБ предоставляется ежемесячно в установленном
порядке до 15 числа следующего месяца; в последующем указанные документы направляются
для анализа в областной противотуберкулезный диспансер.
Нормативная база
Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения по выявлению ТБ (Постановление Правительства РФ от 25.12.01 №892 “О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”)
Приказ Минздравсоцразвития России от 29.12.2010 г. №1224 «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации», Приложение 1, пункт 9
Обследованию на туберкулез подлежат следующие лица:
дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;
лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);
лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях – после исключения опухолевой природы выпота;
лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;
лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;
лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях), на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;
лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается
Снижение заболеваемости происходит за счет выявления туберкулеза при обращении за медицинской помощью и заболеваемости деструктивными формами туберкулеза легких.
Снижение заболеваемости происходит за счет выявления туберкулеза при обращении за медицинской помощью и заболеваемости деструктивными формами туберкулеза легких.
Нет оснований говорить о существенном недовыявлении туберкулеза.
T-spot test (c 2001г.)
- T-spot test (c 2001г.)
- диагностический тест, основанный на стимуляции Т-клеток пептидами моделирования ESAT-6 и CFP-10 антигенов., которые отсутствуют во всех штаммах БЦЖ и большинства не бактерий туберкулеза, кроме М. kansasii, М. szulgai и М. Marinum.
- QuantiFERON-TB Gold (с 2005г.)
- основан на количественном определении интерферона INF-γ, высвобождаемого сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными invitro специфическими АГ (ESAT-6, CFP-10, RD11) M.tuberculosis
- Введен в обязательный комплекс фтизиатрического обследования в 78 странах мира
- Diaskintest® (с 2009г.)
- аллерген туберкулезный рекомбинантный основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа к аллергену, представляющему собой два белка, соединенных вместе (ESAT6/CFP10),синтез которых кодируется в уникальной (отличной от других микобактерий) части генома m. Tuberculosis.