Проходимость дыхательных путей может быть обеспечена немедленной эндотрахеальной интубацией или немедленной трахеостомией. Выбор между этими двумя методами зависит от традиций данного медицинского учреждения и возможности круглосуточного обеспечения, больных специально обученным респираторной реанимации медперсоналом. Каждое отделение неотложной помощи совместно с детским, анестезиологическим и отоларингологическим отделениями обязано разработать схему лечения детей с эпиглоттидом. Решение о проведении интубации или трахеостомии либо о переводе больного в специализированный центр должно быть принято до поступления больного в кабинет экстренной помощи. Совершенно неприемлемо "тщательное" наблюдение больного в отделении интенсивной терапии в ожидании появления признаков ухудшения его состояния. То, что будет наблюдаться в подобной ситуации, — это внезапная и полная обструкция дыхательных путей. Именно предотвращение ее возникновения является действительным оказанием помощи. У большинства больных сразу же после диагностики осуществляется эндотрахеальная интубация. Это производится в отделении интенсивной терапии или в операционной под наблюдением опытных специалистов у больного, получившего седативные препараты или анестезию. Для предынтубационной седатации мы с успехом применяем валиум (диазепам) и морфин, однако некоторым больным перед проведением интубации может потребоваться сукцинилхолиновый паралич. В случае применения сукцинилхолина вентиляция осуществляется с помощью дыхательного мешка через эндотрахеальную трубку вплоть до окончания действия препарата (обычно в течение нескольких минут). Для уменьшения частоты постинтубационных последствий следует использовать эндотрахеальную трубку на один размер меньше, чем обычно применяется у больных данного возраста. По данным литературы, проведение назотрахеальной интубации после начальной оротрахеальной интубации является предпочтительным методом; однако и одна оротрахеальная интубация также хорошо переносится больными. В случае использования оральной эндотрахеальной трубки необходимо ввести и ротовой воздуховод для предотвращения прикусывания трубки.
Трахеостомия у больных с эпиглоттидом сопряжена с более высокой частотой осложнений, чем эндотрахеальная интубация. Однако в некоторых госпиталях, где нет постоянно интубирующего персонала, трахеостомия может быть лечением выбора. Опять-таки подобные решения принимаются в соответствии с существующими традициями и порядками в данном отделении неотложной помощи. Механическая вентиляция легких не является необходимой; исключение составляют больные, поступающие с остановкой дыхания, у которых спонтанная вентиляция не восстанавливается после реанимационных мероприятий (гипоксическое повреждение мозга), а также очень редкие пациенты с сочетанным отеком легких. Продолжительность интубации составляет 36—48 часов, после чего больной может быть экстубирован, обычно без визуализации надгортанника. Это должно производиться в дневные часы, когда доступен адекватно подготовленный персонал. На боковом рентгеновском снимке шеи во время нахождения эндотрахеальной трубки на месте надгортанник не виден. В отдельных случаях постинтубационный отек вызывает небольшой стридор, хорошо отвечающий на впрыскивание вапонефрина.
Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия включает в себя внутривенную гидратацию, увлажнение воздуха, поступающего в эндотрахеальную трубку, и применение кислорода при необходимости. Ввиду возможного инфицирования ампициллинрезистентной H.influenzae в большинстве случаев применяются ампициллин (200 мг/кг в день) и хлорамфеникол (100 мг/кг в день), пока не будет известна чувствительность патогенного микроорганизма к антибиотикам. Посев крови оказывается положительным у 80 % больных. Рекомендуется продолжение перорального введения антибиотиков после экстубации (в целом в течение 7— 10 дней). Кортикостероиды не являются необходимыми. При длительной интубации могут потребоваться седативные препараты — в/м фенерган (прометазин) или секонал (секобарбитал) либо ректальный хлоралгидрат, хотя нередко, особенно у детей постарше, бывает достаточно словесного убеждения в необходимости интубации.
ВИРУСНЫЙ КРУП
Это обычно доброкачественное и саморазрешающееся заболевание. Возрастной диапазон больных — от 6 месяцев до 3 лет; этиология заболевания почти всегда вирусная (обычно вирус парагриппа). Соотношение полов составляет 1:1, хотя тяжелый круп чаще наблюдается у мальчиков. История заболевания обычно такова: в течение 2—3 дней имеет место респираторная инфекция верхних дыхательных путей с постепенно усиливающимся кашлем, особенно по ночам. На 3-й или 4-й день кашель становится лаюшим, появляются стридор и диспноэ, а также беспокойство (в различной степени). При осмотре отмечаются выраженный стридор, ретракции, тахипноэ, охриплость голоса и умеренный цианоз при комнатной температуре. До начала осмотра ребенок может быть довольно спокойным, а затем его беспокойство заметно возрастает, что вызывает усиление стридора. В типичных случаях вирусный круп легко отличить от эпиглоттида на основании клинических данных, так что рентгенологическое исследование не является необходимым у каждого больного. В действительности рентгенограммы при умеренном крупе обычно бывают нормальными. При большей выраженности заболевания боковой снимок шеи обнаруживает нормальный надгортанник, несколько растянутый гипофаринкс и суженные дыхательные пути ниже голосовых связок. На переднезаднем снимке грудной клетки отмечается сужение трахеального столба воздуха, который имеет форму, скорее напоминающую "колокольню", нежели нормальные "квадратные плечи".
Лечение в основном симптоматическое: вдыхание холодных аэрозолей, при необходимости кислород и гидратация (внутривенная или пероральная). Антибиотики не требуются, если только отсутствует ассоциированное бактериальное заболевание (средний отит или тонзиллит). Применение стероидов вряд ли целесообразно, хотя в литературе по этому поводу высказываются противоречивые мнения. Мягкая седатация часто полезна, но кодеин противопоказан.
Спазмолитический круп (повторные эпизоды крупа), обычно без предшествующей респираторной инфекции ВДП или лихорадки, почти всегда возникает ночью и предположительно обусловлен аллергией. Такой круп очень чувствителен к аэрозолю. В последние несколько лет все чаще сообщается о бактериальном трахеите, более тяжелой форме крупа. Его также называют мембранозным ларинготрахеобронхитом, обычно вызываемым золотистым стафилококком. У больного при этом отмечается значительно более выраженный респираторный дистресс из-за наличия гнойного секрета в верхних дыхательных путях. Клиническая картина может быть такой же, как при эпиглоттиде; однако рентгенография выявляет типичные признаки крупа, а гнойный секрет в трахее может имитировать присутствие инородного тела. Больной может нуждаться в интубации и антибиотиках.
У тяжелых больных следует контролировать газы крови и рассмотреть возможность проведения эндотрахеальной интубации или трахеостомии. Для быстрого, но порой лишь временного облегчения обструктивных симптомов может быть применен вапонефрин (рацемическая форма адреналина) в виде мелкодисперсного аэрозоля, даваемого через лицевую маску (прерывистая вентиляция с положительным давлением не является обязательной). Доза препарата — 0,5 мл в 3 мл нормального физиологического раствора. При необходимости введение препарата можно повторять, если наблюдается положительный ответ и отсутствуют проявления кардиотоксичности (такие как аритмии). Ввиду возможного усиления стридора рекомендуется наблюдать достаточно тяжелого больного, требующего применения вапонефрина, в кабинете неотложной помощи в течение 6-12 часов.