ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсе на соискание гранта на реализацию социально-значимых проектов в молодежной среде
| Ф.И.О. автора проекта (полностью) | |
| Дата рождения | |
| Название проекта, представляемого на Конкурс | |
| Образование | - Образование (учащийся школы, выпускник школы, студент колледжа, выпускник колледжа, студент университета, выпускник университета) - Наименование учебного заведения - Специальность - Период обучения |
| Работа | - Тип работы (учащийся, трудоустроен, временно не работающий, пенсионер) - Работа (последнее место работы, должность, трудовой стаж) |
| Контактные данные: | индекс город (район, поселок и т.д.) улица № дома № квартиры телефон (домашний, сотовый) E-mail |
| Паспортные данные (данные являются необязательными для заполнения при подаче конкурсной заявки) | - Серия и номер паспорта; - Дата выдачи; - Орган выдачи; - Место рождения. |
| СНИЛС | |
| ИНН | |
| Информация о себе | Расскажите про свой волонтерский опыт, реализованные проекты |
| Социальные сети (при наличии) | Указать ссылки на: - Сайт; - ВКонтакте; - Facebook; - Инстаграмм; - Другое. |
| Регистрация на портале ЕИС «Добровольцы России» | Указать ссылку |
КАРТА ПРОЕКТА
| Название проекта, номинация |
| Руководитель проекта |
| Ф.И.О. (указать полностью) автора или руководителя проекта |
| Команда проекта(Ф.И.О., функциональные обязанности основных исполнителей проекта) | 1. 2. 3. |
| Продолжительность проекта (в месяцах) Начало реализации проекта (день, месяц, год) Окончание реализации проекта (день, месяц, год) | - - - |
|
|
| Полная стоимость проекта (в рублях | |
| Имеющаяся сумма (в рублях) | |
| Запрашиваемая сумма (в рублях) |
Аннотация проекта (не более 1/3 страницы)
Актуальность (решаемые общественно значимые проблемы и /или потребность в продукте и услуге, не более 1 стр.)
Описание проекта
Основные целевые группы, на которые направлен проект
Цель проекта (по принципу smart: значимая, измеримая, конкретная, достижимая, ограниченная во времени)
Способ достижения цели проекта (способ реализации проекта, ведущий к достижению цели)
Ожидаемый результат реализации проекта
Требования к результату проекта
(Количественные и качественные показатели, за счет выполнения которых планируется получить заявленный результат проект и достичь цели проекта)
| № | Требования к результату проекта |
Календарный план реализации проекта (основные мероприятия)
| № | Мероприятие | Сроки начала и окончания (дд.мм.гг) | Количественные показатели |
Смета расходов
| № п/п | Наименование | Ед. измерения | Кол-во | Цена руб. | Сумма руб. | Источник финансирования* |
| Итого: |
*Указать (средства гранта/собственные средства/либо иные источники)
Приложение № 3 к Положению
Заявление
Я, __________________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество победителя
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________,
|
|
место регистрации _____________________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность
серия ______ номер ____________________ выдан ________________________________________
_____________________________________ дата выдачи ________________________, выражаю свое согласие на обработку персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация обо мне лично и относящаяся к личности, официальным представителем которой я являюсь, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) ОГБУ «Центр молодежных инициатив» (далее - оператор) для оформления всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения отбора и выдвижения кандидатов на участие в региональном конкурсе добровольческих (волонтерских) проектов, а также последующих мероприятий, сопряженных с данным отбором, путем на сосикание гранта среди физических и юридических лиц «Добро31» в 2020 году, сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с 12 марта 2020 г. до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
|
|
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
_____________/______________________________________________________________________/
дата подпись фамилия, и.о.