Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра общей хирургии
Заведующий кафедрой: профессор, доктор медицинских наук Дундаров Залимхан Анварбегович
Преподаватель: ассистент кафедры Лин Виталий Валерьевич
Куратор: Шевченко Екатерина Евгеньевна, л-308
Время курации: с 03. 05. 2012 по 17.05.2012
Учебная история болезни
Больная: Дашкевич Евгения Николаевна
Клинический диагноз:
а) Желчекаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит
б) Сопутствующие заболевания: ИБС: АКС Н1, хронический гастрит
Гомель 2012
1.Распросс больного
Паспортные данные
1. Ф. И. О. больного: Дашкевич Евгения Николаевна
2. Пол: женский
3. Возраст: 72 года
4. Домашний адрес: Петриковский район, д. Теребово, переулок Пролетарский, дом 23
5. Место работы: пенсионерка
6. Дата поступления: 03.05.2012
7. Кем направлена: консультативная поликлиника ГОКБ
8. Диагноз направившего учреждения: Желчекаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит
9. Клинический диагноз:
а) Желчекаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит
б) Сопутствующие заболевания: ИБС: АКС Н1, хронический гастрит
Жалобы больного
На время осмотра больная жалуется на:
1) Периодические ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку;
2) Тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты;
3) Ощущение горечи, сухости во рту;
4) Слабость, быструю утомляемость.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 2010 года, когда впервые появились периодические ноющие боли в правом подреберье и после УЗИ был поставлен диагноз калькулезного холецистита. В дальнейшем наблюдалось рецидивирующее течение заболевания с периодическими обострениями (1-2 раза в год), сменявшимися периодами полного отсутствия симптомов. 19 апреля случилось очередное обострение заболевания: режущие, интенсивные боли в правом подреберье, иррадиирущие в эпигастральную область, сопровождающиеся повышением температуры до 39 градусов, рвотой. Боли не купировались спазмолитиками и теплом. Больная была доставлена в Петриковскую ЦРБ.2 мая консультативной поликлиникой ГОБК больная была направлена в ГОКБ для оперативного удаления желчного пузыря.
Анамнез жизни
Детские и юношеские года:
Родилась в д. Теребово 1.01.1940. в срок единственным ребенком в семье. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 7 лет. Окончила 7 классов, после чего начала трудовую деятельность в качестве доярки
Трудовой и бытовой анамнез:
Трудовую деятельность начала в 14 лет дояркой кем и работала до выхода на пенсию. Работа с химическими веществами, пылью, вибрацией и повышенной физической нагрузкой не связана.
Жилищные условия удовлетворительные. Живет в своем доме с мужем.
Питание нерегулярное и несбалансированное – преобладает жирная, жареная и острая пища.
Семейный и половой анамнез:
Замужем с 23 лет. Имеет двух сыновей. Состояние здоровья членов семья удовлетворительное.
Наследственный анамнез:
Отец и мать больной умерли в 71 и 78 лет соответственно. Отец-от инфаркта миокарда. Мать - от онкологии. Наследственными заболеваниями не болели.
Перенесенные заболевания:
В детстве перенесла ветряную оспу. Болела ОРВИ и ОРЗ. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические и онкозаболевания у себя отрицает.
Вредные привычки:
Больная не курит, алкоголь не употребляет. Злоупотребляет крепким чаем и кофе
Аллергологический анамнез не отягощен
Данные объективного исследования
Состояние удовлетворительное,
Положение активное
Сознание ясное.
Телосложение гиперстеническое, рост 156 см, вес 87 кг.
Состояние кожных покровов и видимых слизистых: без изменений
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет
Лимфатические узлы: не увеличены
Мышцы хорошо развиты, тонус понижен
Кости и суставы не деформированы.
Дыхательная система.
Дыхание нормальное, одышки не наблюдается, ЧДД 18 в минуту, тип дыхания преимущественно брюшной. Грудная клетка гиперстеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, эластичная, болезненности при пальпации не наблюдается. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках. Перкуторно ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см.
Нижние границы легких
| Топографические линии | Левое легкое | Правое легкое |
| Окологрудинная | - | 5 межреберье |
| Среднеключичная | - | 6 ребро |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Th XI | Th XI |
Активная подвижность нижнего края легких
| Топографические линии | Левое легкое | Правое легкое |
| Среднеключичная | - | 4 см |
| Средняя подмышечная | 6 см | 6 см |
| Лопаточная | 4 см | 4 см |
Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре области сердца и сосудов патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок не пальпируется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет, ЧСС=PS=72 уд/мин. Перкуссия границ относительной тупости сердца: правая граница в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - 4 ребро. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических тонов и шумов нет. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.
Органы пищеварения.
Слизистая оболочка ротовой полости обычной окраски, без дефектов и высыпаний, язык влажный, не обложен.. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, притупления в отлогих местах нет.
Перкуссия печени:
| Топографические линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Размер печеночной тупости |
| Окологрудинная | 5 межреберье | 2 см ниже реберной дуги | 9 см |
| Среднеключичная | 6 ребро | по краю реберной дуги | 10 см |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 10 ребро | 11 см |
Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см
Перкуссия селезенки:
Верхняя граница 9 ребро
Нижняя 11 ребро
Размеры селезенки: верхненижний 6 см
переднезадний 8 см
При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье.
При глубокой пальпации:
сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;
нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;
слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;
восходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;
терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются;
поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см;
нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, при пальпации наблюдается болезненность;
селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются.
Перитонеальные симптомы отсутствуют. При аускультации – перистальтические шумы.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснений, выпячиваний не выявлено. При перкуссии почки и мочевой пузырь не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное, больная легко вступает в контакт, правильно отвечает на вопросы, лабильности эмоций не наблюдается. Дермографизм розовый, ограниченный, быстро появляется, быстро исчезает. Рефлекс зрачков на свет D=S. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива.
Предварительный диагноз:
На основании:
1) Жалоб на:
1) Периодические ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку;
2) Тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты;
3) Ощущение горечи, сухости во рту;
2) Данные анамнеза: злоупотребление жирной и острой пищей
3) Объективных методов и сследования: болезненность в эпигастральной области и правом подреберье при пальпации.
Можно поставить диагноз: желчнокаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит
План обследования
1. ОАК
2. ОАМ
3. RW
4. Флюорография грудной клетки
5. Группа крови, резус фактор
6. Коагулограмма
7. Б/Х анализ крови на определение мочевины, билирубина, амилазы, АСТ, АЛТ,
8. Холестерина
9. АК на определение глюкозы
10. ЭФГДС
11. УЗИ брюшной полости
12. ЭКГ
План лечения
Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН.
1. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях.
2. Спазмолитики (платифиллин, но-шпа).
3. Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).
4. Азитромицин.
5. Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом.
6. Ограничить прием пищи, щелочное питье
7.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Температурный лист:
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т град. | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | В | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | В |
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное количество мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |
Б/Х анализ крови 26,04,12
Общий белок -64 г/л (норма)
Мочевины 7,2 ммоль/л (норма)
Билирубин (пр)- 10,4ммоль/л (повышен, норма 0-3,4 ммоль/л)
АЛаТ 43 Ед/л (повышен, норма до 31 Ед/л)
АСаТ 18 Ед/л (норма)
Анализ крови на глюкозу 19.04.12
Глюкоза 4,8 ммоль/л (норма)
ОАК 23.0.,12
Лейкоциты 9,1 *10*9 ммоль/л
Эритроциты 4,45 *10*12 ммоль/л
Гемоглобин 162 г/л
Лейкоцитарная формула(%):
· Палочкоядерные 5
· Сегментоядерные 64
· Эозинофилы 2
· Моноциты 2
· Лимфоциты 17
СОЭ 30 мм/ч
ЦП 0,89
ОАМ 20.04.12
Удельный вес 1012,белка,сахара нет, Лейкоциты 5-6
Цвет: светло-желтый
Мутность: мутная
Реакция: кислая
Амилаза мочи 30,3 мг/ч *л
Гиалиновые цилиндры: 2-3
ЭФГДС от 27.04.12
Признаки хронического гастрита.
УЗИ брюшной полости. 23,04,12.
Печень не увеличена, эхогенность умеренно повышена. В левой доле единичные кальцинаты.
Желчный пузырь: стенка утолщена до 5 мм, контур размытый. Содержимое: практически заполнен мелкими конкрементами. УЗИ-симптом Мерфи слабо положительный. Желчный проток 3 мм, стенка утолщена. Портальная вена 9 мм.
Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность повышена.
Забрюшинные лимфоузлы не увеличены
Свободной жидкости в брюшной полости нет
Селезенка и почки: норма
Заключение: признаки хронического калькулёзного холецистита, диффузные уплотнения печени и поджелудочной железы.
ЭКГ.25,04,12
Положение ЭОС: нормальное. Ритм синусовый,. ЧСС 67 ударов в минуту. Гипертрофия левого предсердия
Коагулограмма 27,04,12
Норма
Флюорография 27.03.12
Пневмосклероз. Склероз дуги аорты
Клинический диагноз и его обоснование
На основании:
1) Жалоб на:
1) Периодические ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку;
2) Тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты;
3) Ощущение горечи, сухости во рту;
2) Данные анамнеза: начало заболевания около 2 лет назад. Злоупотребление жирной и острой пищей
4) Физикальных методов и сследования: болезненность в эпигастральной области и правом подреберье при пальпации.
5) Данных лабораторных и инструментальных исследований
· УЗИ брюшной полости (Желчный пузырь: стенка утолщена до 5 мм, контур размытый. Содержимое: практически заполнен мелкими конкрементами. УЗИ-симптом Мерфи слабо положительный. Желчный проток 3 мм, стенка утолщена.)
· Б/Х анализ крови (Билирубин (пр)- 10,4ммоль/л АЛаТ 43 Ед/л)
· ОАК (Лейкоциты 9,1 *10*9 ммоль/л, СОЭ 30 мм/ч)
Можно сделать заключение о том, что у больной желчекаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит. Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, ИБС АКС Н1
Дневники ведения больного
4.05.12
Предоперационный эпикриз:
1)На основании жалоб больной, анамнеза, объективного исследования, данных лабораторных и инструментальных исследований выставлены: диагноз: ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит
2) Во избежание риска осложнений заболевания показано оперативное лечение
3)Больная на операцию согласна. О возможных осложнениях осведомлена
4)Премедикация:
Sol. Atropini 0,1%-0,5 ml
Sol. Dimidroli 0,1%-1ml
Вводить внутримышечно за 30 минут до операции.
Fragmini 250 ED. Подкожно
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений
Операция откладывается в связи с неконтролируемой гипертензией
5.04.12
Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодические, интенсивные боли в правом подреберье, тошноту, чувство горечи во рту. АД стабилизировалось (120/80).Температура тела в норме (36,6 градусов).
06.05.12.
Осмотр терапевта:
Состояние удовлетворительно. Жалобы на головную боль, головокружение. Кожные покровы бледно розовые. В легких нормально везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 160/90.Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье.
07.05.12
Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодические, различной интенсивности боли в правом подреберье, общую слабость, головную боль. Живот вздут, болезненный в правом подреберье. АД 130/80.Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
Диагноз: острый панкреатит
Назначена:
-дополнительная консервативная терапия
-УЗИ брюшной полости (наличие осумкованной и свободной жидкости в брюшной полости. Состояние желчного пузыря- острый холецистит?)
08.05.12
Предоперационный эпикриз:
1)На основании жалоб больной, анамнеза, объективного исследования, данных лабораторных и инструментальных исследований выставлены: диагноз: ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит
2) Во избежание риска осложнений заболевания показано оперативное лечение
3)Больная на операцию согласна. О возможных осложнениях осведомлена
4)Премедикация:
Sol. Atropini 0,1%-0,5 ml
Sol. Dimidroli 0,1%-1ml
Вводить внутримышечно за 30 минут до операции.
Fragmini 250 ED. Подкожно
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений
Протокол операции:
08.05.12 выполнена лапароскопическая холецистэктомия под ЭНТ.
Под ЭНТ, в положении больного лежа на спине через микролапаротомный разрез в параумбиликальной области, в брюшную полость введен троакар и наложен карбоксиперитонеум до 14 мм рт. ст. В брюшную полость введен троакар и лапароскоп. При ревизии желчный пузырь 7 x 4 см, спаян плоскостными спайками с сальником. Электрокаутером желчный пузырь выделен из спаек. Холедох до 0,6 см. Пузырный проток до 0,3 см. Пузырный проток и одноименная артерия раздельно выделены, клипированы и пересечены. Холецистэктомия. Гемостаз. Брюшная полость промыта раствором фурациллина. Осушена. Подпеченочное пространство дренировано ПВХ трубкой. Операционные раны послойно ушиты. Асептические повязки. Макропрепарат: желчный пузырь7 x 4 см, стенки до 0,3 см, в просвете конкремент 1,5 см в диаметре. Выраженный спаечный процесс в области желчного пузыря.
09.05.12
Послеоперационный период протекает без осложнений. Наблюдается улучшение состояния больной. Прогноз благоприятный. Жалобы на боль в правом подреберье отсутствуют. Аппетит хороший. Сон в норме.АД 120/80 мм.рт.ст.
Эпикриз.
Больн