Приложение 1
ПРИНЦИПЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С
СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И
МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ
| Вид политравмы | Клиника | Экстренная диагностика | Клиника с учетом доп. исследований | Лечение |
| А. Переломы костей + повреждение черепа и головного мозга при явлениях нарастающего сдавления последнего | Боль, припухлость, кровоизлияние, патологическая подвижность, крепитация, укорочение или деформация, нарушение функций конечностей. Через несколько часов после черепно-мозговой травмы, а иногда тотчас после нее возникают и усиливаются головные боли с тошнотой, рвотой, нарушается сознание пульс становится медленным и напряженным, а при падении артериального давления частым, слабого наполнения и аритмичным. На глазном дне застойные явления (больше на стороне сдавления мозга). Гемипарез на стороне, противоположной очагу сдавления. Зрачок на стороне сдавления мозга чаще широкий, реакция на свет снижена или отсутствует, птоз, расходящееся косоглазие, иногда плавающие глазные яблоки. При эпидуральных гематомах — клиника сдавления головного мозга развивается быстро; при субдуральных — медленно и кроме описанных симптомов отмечается ригидность затылочных мышц, иногда эпилептиформные припадки, а при субарахноидальных кровоизлияниях — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, заметное снижение сухожильных рефлексов | Оценка сознания, пульса, артериального давления, дыхания, неврологического статуса, зрачков и их реакции на свет, исследование глазного дна; спинномозговая пункция с монометрией ликворного давления, рентгенография черепа и сегментов скелета при наличии подозрения на переломы; эхоэнцефа-лография, ангиография, наложение поисковых фрезевых отверстий в типичных местах | Сознание отсутствует или вначале ясное, а спустя несколько часов нарушается — от помрачения до полной его утраты; гематомы и ссадины на покровах черепа; болезненность при пальпации черепа обнаруживается гримасой или стоном пострадавшего; вдавление в костях черепа, кровотечение и истечение ликвора из наружного слухового прохода, из носа и рта, кровоизлияние в окологлазную клетчатку, пульс замедлен, напряжен, артериальное давление повышено, а при продолжающемся сдавлении мозга снижается, тахикардия, дыхание частое, клокочущее, аритмичное; зрачок на стороне сдавления головного мозга расширен, реакция его на свет снижена или отсутствует, птоз, расширяющееся косоглазие, иногда плавающие глазные яблоки, гемиплегия на стороне, противоположной очагу. Ликвор истекает струёй (повышенное ликворное давление). При эпидуральных гематомах кровь в ликворе может отсутствовать, оболочечных симптомов нет; при субдуральных гематомах — ригидность затылочных мышц, ликвор ксантохромный или кровянистый; при субарахноидальных кровоизлияниях — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и др., в ликворе кровь; на рентгенограммах черепа — переломы свода или основания черепа, иногда вдавление костных фрагментов; смещение м-эха свыше 3 мм на эхоэнцефалограмме; бессосудистый очаг на ангиограмме на стороне повреждения; смещение желудочковой системы в противоположную очагу сторону на пнев-мовентрикулограмме. | Экстренно: 1. Анестезиологические и реанимационные мероприятия. 2. Декомпрессивная трепанация черепа при эпи- и субдуральных гематомах, при субарахноидальном кровоизлиянии - люмбальная пункция с последующим введением 8—10 мл кислорода, гемостатики, дегидратационная терапия, анальгетики. Срочно: 1. Хирургическая обработка ран, открытых переломов костей без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание мягких тканей в окружности ран антибиотиками; устранение вывихов. 2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми лонгетами. После операции: 1. Положение на щите. 2. Контроль за дыханием, пульсом, артериальным давлением. 3. Холод на голову, дегидратационная терапия, спинномозговые пункции с введением 8—10 мл кислорода эндолюмбально. 4. Постоянный катетер в мочевой пузырь для контроля за диурезом. 5. Коррекция сдвигов в гомеостазе и обмене веществ. 6. Дыхательные и сердечно-сосудистые аналептики, оксигенотерапия, обезболивание, антибиотики. 7. Профилактика пролежней, контрактур, атрофии (ЛФК, массаж и обтирание тела). В плановом порядке: Окончательная репозиция переломов, в том числе с применением погружного или внеочагового остеосинтеза, при стабильном хорошем общем состоянии больного - иммобилизация гипсовой повязкой с последующим применением ЛФК и ФТЛ. |
| Б. При ушибах головного мозга | Бессознательное состояние длится несколько часов, рвота, судороги, нарушение дыхания, редкий пульс, повышенное артериальное давление, вялая реакция зрачков на свет, иногда спонтанный нистагм, застойные явления на глазном дне, нарушение глотательного рефлекса, гемиплегии или гемипарез конечностей, менингеальные симптомы. | Оценка сознания, пульса, артериального давления, дыхания, неврологического статуса, офтальмоскопия; спинномозговая пункция; рентгенография костей черепа, туловища и конечностей — при наличии клинических признаков. | Сознание отсутствует, дыхание нарушено, редкий пульс, повышенное артериальное давление, вялая реакция зрачков на свет, нистагм, застойные явления на глазном дне, нарушение глотательного рефлекса, гемиплегии, параличи, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, ликвор ксантохромный или кровянистый, на рентгенограммах черепа могут определяться переломы, на рентгенограммах скелета туловища или конечностей выявляются переломы. | Экстренно: При субарахноидальном кровоизлиянии — холод на голову, люмбальная пункция с последующим введением в спинномозговой канал кислорода; гемостатики, аналептики. Срочно: 1. Хирургическая обработка ран и открытых переломов костей без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание окружающих их мягких тканей антибиотиками; устранение вывихов. 2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми шинами. 3. Дегидратационная терапия. 4. Катетеризация мочевого пузыря. В плановом порядке: Окончательное лечение переломов костей. |
| 1. В При сотрясении головного мозга | Кратковременная потеря сознания, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, урежение пульса, иногда повышение артериального давления, ретроградная амнезия, неравномерность сухожильных периостальных, брюшных рефлексов. | Оценка сознания, пульса, артериального давления, неврологического статуса; рентгенография костей черепа, туловища и конечностей — при необходимости. | Сознание ясное, больной заторможен, быстро истощается, пульс урежен, АД повышено или нормальное; снижение, иногда неравномерность сухожильных, брюшных рефлексов; могут быть переломы черепа, туловища или конечностей | Срочно: 1. Хирургическая обработка ран и открытых переломов костей без остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание окружающих их мягких тканей антибиотиками; устранение вывихов. 2. Новокаиновые блокады мест переломов, закрытая репозиция с наложением глухих гипсовых повязок, скелетного вытяжения по показаниям или аппаратов внеочагового остеосинтеза. В плановом порядке: Остеосинтез переломов костей в показанных случаях. |
| 2. Переломы костей скелета + повреждение органов грудной клетки | Боли в области грудной клетки, затрудненное дыхание, одышка, цианоз губ, бледность кожных покровов, отставание при дыхании поврежденной половины грудной клетки, частый пульс, снижение А/Д; перкуторно — притупление или высокий тимпанит на поврежденной стороне; аускультативно — ослабленное дыхание, глухие тоны сердца, шумы; боли при сдавлении грудной клетки во взаимно перпендикулярных плоскостях. | Определение относительной плотности крови, индекса шока; рентгенография грудной клетки и сегментов конечностей — при наличии клинических признаков или подозрении на переломы; пункция плевральной полости; при подозрении на разрывы сердца — пункция перикарда | Низкая относительная плотность крови, индекс равен 1 и больше, переломы ребер, гемопневмоторакс, переломы костей конечностей; при пункции плевральной полости — кровь, воздух или кровь и воздух одновременно; при пункции перикарда — кровь в шприце | Экстренно: 1. Реанимационные и анестезиологические мероприятия. 2. Катетеризация подключичной или нижней полой вены. 3. Торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией; при неустранимых дренированием гемо- и пневмотораксах — торакотомия, остановка кровотечения, устранение повреждений в органах грудной клетки, вакуумное дренирование. Срочно: 1. ПХО ран и открытых переломов без остеосинтеза, дренирование ран, местно - антибиотики; устранение вывихов. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми шинами, аппаратами внеочагового остеосинтеза или скелетное вытяжение. Длительное перидуральное обезболивание. После операции: 1. Контроль за пульсом и АД, дыханием, дренажами. 2. Дыхательные и сердечно-сосудистые аналептики, обезболивание, антибиотики. 3. Коррекция гомеостаза. В плановом порядке: При стабильном состоянии больного - окончательное лечение переломов с применением остеосинтеза. |
| 3. Переломы костей скелета + торакоабдомиальные повреждения (при подозрении на внутреннее кровотечение или на повреждение внутренних органов). | Боли в груди и животе, затрудненное дыхание, одышка, цианоз губ, бледность кожных покровов, отставание при дыхании поврежденной половины грудной клетки; частый пульс, низкое АД; перкуторно — притупление, тупость или тимпанит на стороне повреждения грудной клетки; при аускультации— ослабленное дыхание, перистальтические кишечные шумы, язык сухой, живот напряжен, положительные симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота или высокий тимпанит при перкуссии, исчезновение печеночной тупости. | Определение относительной плотности крови, индекса шока; пальцевое исследование прямой кишки; обзорные рентгенограммы груди и живота, костей конечностей и туловища при наличии клинических признаков переломов. Пункция плевральной полости, лапаро-центез с "шарящим катере ром" | Низкая относительная плотность крови, индекс шока 1 и больше. Нависание стенки прямой кишки; воздух, жидкость, петли кишечника, желудок в плевральной полости; свободный газ в брюшной полости; переломы ребер и других костей; при пункции плевральной полости — кровь, воздух или кровь вместе с воздухом; при лапароцентезе — кровь, кишечное содержимое или моча в шприце. | Экстренно: 1. Реанимационные и анестезиологические мероприятия. 2. Катетеризация магистральной вены. 3. Торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией. 4. Лапаротомия, остановка кровотечения, устранение повреждений внутренних органов. При неустранимых дренированием плевральной полости гемо- и пневмотораксах — торакотомия, остановка кровотечения, устранение повреждений органов грудной клетки. Срочно: 1. ПХО ран и открытых переломов без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание антибиотиками; устранение вывихов. 2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми лонгетами, внеочаговый остеосинтез или скелетное вытяжение. 3. Длительное перидуральное обезболивание. После операции: 1. Контроль за дыханием, пульсом, АД, дренажами. 2. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, обезболивание, антибиотики. 3. Коррекция сдвигов в системе гомеостаза. В плановом порядке: При стабильном состоянии больного - окончательное лечение переломов с применением остеосинтеза, иммобилизация глухими гипсовыми повязками. |
| 4. Переломы костей скелета + повреждение органов таза или при подозрении на повреждения почек, мочеточника, мочевого пузыря, уретры, внебрюшного отдела прямой кишки. | Боли в пояснице, над лобком. Выделение крови из уретры, прямой кишки, отсутствие самостоятельного мочеиспускания, наличие пастозности над лобком и в пахово-мошоночной области; болезненность при пальпации над лобком, болезненность при поколачивании поясничной области. | Двух стаканная проба; катетеризация мочевого пузыря; пальцевое исследование прямой кишки, рентгенография костей таза и конечностей — при наличии признаков переломов или подозрений на них. Контрастные рентген. исследование уретры и мочевого пузыря (цистография, уретрография), хромо цистоскопия, внутривенная нисходящая урография. | При повреждении уретры кровь в первой порции мочи; при повреждении почек, мочевого пузыря — в обеих, "пустой" мочевой пузырь, положительный симптом Зельдовича; при пальцевом исследовании прямой кишки — кровь, разрывы стенок ее, выступающие в ее просвет костные отломки; переломы костей таза и конечностей; затекание контрастного вещества в парауретральную, паравезикальную клетчатку; не функционирует поврежденный мочеточник; не контрастируется поврежденная почка; обрыв контрастного вещества в месте повреждения мочеточника. | Экстренно: 1. Реанимационные и анестезиологические мероприятия. 2. Катетеризация магистральной вены. 3. Шов мочеточника. Нефрэктомия. 4. Наложение эпицистостомы, первичная пластика уретры и проведение циркулярного дренажа, дренирование околопузырной клетчатки. 5. Лапаротомия, ушивание ран мочевого пузыря при внутрибрюшных его разрывах. Наложение противоестественного заднего прохода при повреждении прямой кишки. Дренирование околопрямокишечной клетчатки из доступа Куслика. Срочно: 1. ПХО ран и открытых переломов без остеосинтеза, дренирование ран, антибиотики; устранение вывихов. 2. Блокада по Школьникову, новокаиновая блокада переломов, иммобилизация, скелетное вытяжение, внеочаговый адаптационный остеосинтеза, устранение вывихов. Перидуральная длительная анестезия. После операции: 1. Контроль за функционированием стом, дренажей, перидурального и кавакатетеров. 2. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, обезболивание, антибиотики. 3. Коррекция сдвигов в системе гомеостаза. В плановом порядке: Окончательное лечение переломов со стабильным остеосинтезом. |
| 5. Переломы костей скелета + повреждения спинного мозга (гематомиелия, частичный или полный разрыв спинного мозга при переломах, вывихах или' подвывихах позвонков) | В зависимости от уровня и характера повреждения спинного мозга — частичная или полная утрата всех видов чувствительности, геми - или парапарезы, расстройство функций тазовых органов | Рентгенография позвоночника, костей туловища и конечностей — при наличии клинических признаков переломов или подозрений на них; люмбальная пункция с проведением ликвородинамических проб. | Переломы, вывихи, подвывихи позвонков; переломы костей туловища или конечностей: отрицательные ликвородинамические пробы; ликвор не выделяется. | Экстренно: 1. Реанимация и интенсивная терапия. 2. При переломах позвонков шейного и грудного отделов позвоночника — скелетное вытяжение за теменные бугры или оперативное вправление с фиксацией поврежденных позвонков; одномоментная реклинация — при переломах поясничных позвонков. 3. Дегидратационная терапия, оксигенотерапия, сердечные и дыхательные аналептики. 4. Постоянный катетер в мочевом пузыре. Срочно: ПХО ран и открытых переломов без остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание ран антибиотиками; устранение вывихов, иммобилизация переломов. После операции: 1. Постоянный контроль и обеспечение функций тазовых органов. 2. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, антибиотики, профилактика уросепсиса и пролежней (налаживание системы Монро, систематическое промывание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором, внутрь метиленовый синий, уротропин, фурадонин, общий массаж, растирание спины камфорным спиртом, поворачивание больного и др.). 3. Контроль за пульсом, АД, дыханием. 4. Коррекция сдвигов в системе гомеостаза. В плановом порядке: Окончательное лечение переломов. |
| 6. Переломы костей скелета + повреждения магистральных сосудов и при подозрении на это. | При снятии жгута сильное наружное кровотечение; пульсирующая гематома, резкая боль, онемение конечности, потеря чувствительности, движений; кожа бледная с мраморным рисунком, холодная; отсутствие или резкое ослабление пульса на периферии поврежденной конечности. | Ощупывание и оценка качества пульса на периферических артериях с целью исключения повреждений магистральных сосудов; при подозрении — одномоментная пункционная ангиография для уточнения локализации повреждения; рентгенография костей конечностей и других областей — при наличии клинических признаков переломов или подозрении на них | Отсутствие или резкое ослабление пульса на периферических артериях; на ангиограммах - обрыв контрастного вещества в местах разрыва или тромбоза сосуда. | Экстренно: 1. Инфузионно-трансфузионная терапия. Наркоз. При переломах длинных трубчатых костей с повреждением магистрального сосуда - первичный остеосинтез, а затем сосудистый шов или аутовенозная пластика. При невозможности наложить шов (массивное размозжение ткани) — перевязка сосуда в ране или на протяжении; при омертвении конечности или ее массивных размозжениях — первичная ампутация. После операции - иммобилизация конечности с возвышенным её положением (циркулярная гипсовая повязка противопоказана!). Срочно: Блокады мест переломов, иммобилизация, скелетное вытяжение, адаптационный остео- синтез. ПХО ран и открытых переломов без приме- нения остеосинтеза, дренирование ран, обка- лывание антибиотиками; устранение вывихов, иммобилизация, скелетное вытяжение. После операции: 1. Холод на конечность. Контроль за пульсом, АД, дыханием, функци- ей почек, оперированной конечностью. Профилактика тромбоэмболических осложн. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналеп-- тики, обезболивание, антибиотики. 5. Коррекция сдвигов в системе гомеостаза. В плановом порядке: Окончательная лечение переломов. |
| 7. Множественные переломы костей без повреждения жизненно важных органов. | Боль, припухлость, кровоподтек, крепитация, патологическая подвижность, выстояние в ране костных отломков, нарушение функции поврежденной конечности. | Рентгенография костей конечности и других областей тела. | На рентгенограммах определяются признаки переломов костей. | Экстренно: Противошоковые мероприятия. Срочно: Новокаиновые блокады мест переломов, ре- Позиция, иммобилизация, скелетное вытяжением, аппаратами внеочаговый остеосинтез. Хирургическая обработка ран и открытых пе- реломов без применения остеосинтеза, дрениро- вание ран, обкалывание ран антибиотиками; устранение вывихов, скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез. 3. Коррекция сдвигов в системе гомеостаза. В плановом порядке: 1. Стабильный остеосинтез. |