Отделения хирургического профиля должны размещаться в одном корпусе с приёмным покоем, операционным блоком, отделением интенсивной терапии и реанимации, поскольку они функционально зависят друг от друга. Палатные отделения организуются на 60 и более коек. Согласно СНиП (Строительные нормы и правила, 1971), отделения в новых больницах планируются из двух непроходных секций, которые отделяются холлами. В секции должно быть 30 коек. В палатной секции предусматривается: пост дежурной сестры (4 м2), процедурная (18 м2), перевязочная (22 м2), столовая (с числом мест не менее 50% от количества коек), помещение для сортировки и временного хранения грязного белья, предметов уборки (15 м2), ванная (12 м2), клизменная (8 м2), уборная (мужская, женская, для персонала). Наряду с этим в отделении необходимы: кабинет заведующего (12 м2), ординаторская (10 м2 на каждого врача, сверх одного дополнительно 4 м2), комната старшей медсестры (10 м2), сестры-хозяйки (10 м2). В клиниках предусматриваются кабинеты профессора, доцента, ассистентов и учебные комнаты на 10-12 человек.
Палата - основное место пребывания больного в лечебном учреждении. В палатах хирургического отделения на одну койку отводится 7 м2. Большинство палат в секции планируется на 4 койки, 2 - двух коечные палаты, 2 - одно-коечные. Оптимальное число коек в палате - 3. Перед входом в палату планируется шлюз, который предусмотрен как небольшая передняя, где размещены встроенные индивидуальные шкафы больных и вход в туалет, с умывальником, ванной или душем. Палаты оснащаются кроватями металлической конструкции, к которым можно прикрепить штатив для переливания и приспособление для скелетного вытяжения. Большинство кроватей должно быть функциональными. Интерьер палаты дополняется прикроватной тумбочкой, общим столом, стульями, корзиной для бумаг. Температура в палате должна быть на уровне 20°С. Оптимальная влажность воздуха составляет 50-60%, подвижность воздуха около 0,15 м/с. Палаты должны хорошо освещаться естественным светом, ориентация окон не должна быть на север. Соотношение площади окон и пола должна быть 1:6. Предусматривается общее и местное электрическое освещение. У каждой кровати система вызова палатной сестры.
Пост палатной сестры размещают в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат. Пост располагают в центре секции. Он оборудуется шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов ухода и документации (листы врачебных назначений, передачи дежурств и т. п.).
При размещении больных надо учитывать особенности контингента так, должны быть выделены чистые и гнойные отделения. Это сделает лечение более эффективным, а главное предупредит осложнения.
Хирургические отделения следует обеспечить принудительной вентиляцией, а отдельные помещения приточно-вытяжной вентиляцией или кондиционированным воздухом. Помещения хирургических отделений подлежат уборке влажным способом, с использованием дезинфицирующих средств, два раза в день: утром после подъёма больных и вечером перед сном. Один раз в месяц надо проводить генеральную уборку, с влажной дезинфекцией матрацев и подушек. Ежемесячно надо брать пробы воздуха для бактериологического исследования.
Организация труда медицинского персонала регламентируется “Типовыми правилами внутреннего распорядка”, на основании которых составляются правила для различных учреждений в зависимости от их назначения. Каждое хирургическое отделение имеет распорядок дня, который направлен на создание рациональных условий работы медицинского персонала и оптимальных условий для выздоровления больных.
К персоналу хирургического отделения предъявляются особые требования: человеческие качества персонала не менее важны, чем качества их как специалистов. Необходимо безукоризненно выполнять принципы врачебной деонтологии и этики. Деонтология (греч. deon - должное, logos - учение) - совокупность этических и организационных норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Основные элементы деонтологии направлены на создание особогопсихологического климата в хирургическом отделении. Основной функцией психологического климата в хирургическом учреждении является создание условий для скорейшего, качественного и надёжного выздоровления больных. Из этого вытекают две основные цели:
* · минимизировать действие факторов, замедляющих и качественно ухудшаю-щих процесс выздоровления больных;
* · максимизировать степень восприятия больными более целесообразного для сохранения здоровья образ жизни.
11) Предстерилизационная обработка - комплекс мероприятий, направленный на удаление белковых, жировых и лекарственных загрязнений, обеспечивающий эффективность последующей стерилизации и снижающий риск пирогенных реакций.
1. Замочить в моюще-дезинфицирующем растворе, соблюдая время экспозиции данного раствора (если этот этап поделён на 2-а этапа: 1-ый - дезинфекция инструментария, согласно экспозиции; 2-ой - замачивание инструментария в моющем растворе на 15 минут).
2. Тщательно помыть инструменты в подготовленном растворе ватно-марлевыми тампонами или ершами, особенно в местах соединений, замков, в просветах каналов (тампоны после применения выбрасывают, ерши промывают проточной водой и хранят в сухом месте).
3. Прополоскать инструментарий под проточной водой до вымывания следов моюще-дезинфицирующего раствора и до исчезновения его запаха.
4. Затем каждое изделие прополоскать дистиллированной водой (30 секунд).
5. Просушить изделие до исчезновения влаги:
- в сухожаровом шкафу при t 85*C;
- на открытом воздухе.
6. Провести контроль качества предстерилизационной обработки - постановка проб.
Загрязненные инструменты необходимо обрабатывать в перчатках и в отдельной раковине или тазике. Очистка этих инструментов зависит от характера загрязнения. Инструмент, испачканный кровью, рекомендуется как можно быстрее по ходу операции или сразу после нее очистить от крови. Для этого санитарка немедленно помещает такой инструмент в таз с холодной водой или промывает проточной водой, иначе кровь быстро засыхает и затем очень плохо отмывается.
Инструменты, загрязненные гноем или кишечным содержимым, кладут в 5% раствор лизола или 0,1% раствор диоцида на 30 мин, моют в этом же растворе щеткой и дальше обработку производят моющим раствором. Инструменты после операции по поводу анаэробной инфекции погружают в смесь 6% раствора перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства не менее чем на 1 ч или кипятят в течение 90 мин, а затем моют в этом растворе щеткой. После этого инструменты готовят к стерилизации так же, как и неинфицированные инструменты.
Для контроля полного удаления крови с предметов, прошедших предстерилизационную обработку, используют бензидиновую пробу. На предмет наносят по 3 капли 1% раствора бензидина и H2O2. Появление сине-зеленой окраски указывает на следы крови необходима повторная обработка.
12) Хирургические инструменты. Классификация хирургических инструментов. Инструменты общего назначения в хирургии. Хирургические инструменты можно разделить на инструменты общего назначения и специальные инструменты. Примеры наборов специальных инструментов приводятся в специальных руководствах по оперативной хирургии. Инструменты общего назначения должен знать врач любой специальности и уметь ими пользоваться. Классификация хирургических инструментов. Инструменты общего назначения в хирургии.
1. Для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. К режущим инструментам относятся также резекционные ножи, применяемые для разрезания плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные ножи.
2. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др.: пинцеты анатомические и хирургические; тупые и острые крючки; зонды; большие расширители раны (зеркала); корнцанги, зажимы Микулича и др.
3. Кровоостанавливающие: зажимы (типа Кохера, Бильрота, Холстеда, «Москит» и др.) и лигатурные иглы Дешана.
4. Инструменты для соединения тканей: иглодержатели разных систем с колющими и режущими иглами. Используемые при манипуляциях хирургические инструменты должны быть стерильными. Хирургические инструменты передают из рук в руки тупыми концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие части не травмировали руки и не повреждали ваш маникюр. При этом передающий должен держать инструмент за середину. Большинство хирургических инструментов изготавливается из хромированной нержавеющей стали. Число моделей хирургических инструментов в настоящее время достигает нескольких тысяч.
Общие положения, определения
Асептика (а - без, septicus - гниение) - безгнилостный метод работы.
Асептика - совокупность методов и приёмов работы, направлен- ных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для хирургической работы путём использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.
Следует особо подчеркнуть значение организационных мероприятий: именно они становятся определяющими. В современной асептике сохранили своё значение два основных её принципа:
• всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно;
• всех хирургических больных необходимо разделять на два потока: «чистые» и «гнойные».
14) Режущие инструменты (скальпели, ножницы) в целях предупреждения затупления стерилизуют холодным способом. После предварительной очистки и протирания тампоном, смоченным в спирте, их опускают на 2—3 ч в тройной раствор (карболовая кислота — 3 г; натрия карбонат — 15 г; формалин — 20 г; дистиллированная вода — до 1000 мл). Согласно приказу № 720 (1978) обработку режущих и иных инструментов производят в 6 % растворе перекиси водорода при температуре 50°С в изотермических условиях (±2°С) в течение 180 мин.
Стерилизация шприцев и игл осуществляется кипячением после предварительной очистки и замачивания в дезинфицирующих растворах или сухим, жаром. Последний способ может быть использован только при отметке на шприце «200°», что указывает па температуру плавления клея, соединяющего металлические и стеклянные части. Шприцы промывают проточной водой, затем погружают в 1 % теплый щелочной раствор стирального порошка и тщательно прочищают при помощи ерша, после чего многократно прополаскивают проточной водой. Замачивают на 30 мин в нашатырно-содовом растворе (5 мл нашатырного Спирта, 10 г карбоната натрия на 1 л воды), после чего вновь промывают проточной водой. Затем шприцы кипятят в дистиллированной воде 30 мин непосредственно перед применением.
Шприцы для внутривенных вливаний хранят отдельно от других шприцев и кипятят в специальных стерилизаторах. Шприцы для подкожных и внутримышечных инъекций можно стерилизовать не в дистиллированной, а в предварительно прокипяченной воде.
При наличии в отделении заболеваний гепатитом кипячение шприцев и игл проводят не менее 45 мин.
Обычные инъекционные иглы промывают при помощи шприца проточной водой, а затем теплым 1 % щелочным раствором. Канал прочищают мандреном и прополаскивают 0,5 % раствором аммиака, после чего многократно промывают проточной водой.
Кипятят иглы вместе с мандреном в течение 30 мин.
Стерилизация сухим жаром продолжается 60 мин при температуре 160 °С и 45 мин при температуре 180 °С.
Перспективными в настоящее время являются стерилизация газовыми смесями (окись этилена и бромид метила) и лучевая стерилизация шприцев одноразового использования.
Стерилизованные инструменты хранят на специальном инструментальном столе, закрытом стерильными простынями. В процессе работы их берут стерильным корнцангом или пинцетом, которые своей рабочей частью погружены в сосуд с тройным раствором. После использования корнцанг опять погружают в дезинфицирующий раствор.
Оптические приборы, используемые для эндоскопических манипуляций, после тщательного мытья в проточной воде с мылом протирают салфеткой, обильно смоченной первомуром или 6 % раствором перекиси водорода с 0,5 % СМС (синтетического моющего средства). Цистоскопы держат в стеклянных цилиндрах с раствором диоцида. Мочеточниковые катетеры стерилизуют в специальной камере парами формалина. Последний укладывают на дно камеры в виде таблеток.
15) Гру́ппа кро́ви — описание индивидуальных антигенных характеристик эритроцитов, определяемое с помощью методов идентификации специфических групп углеводов и белков, включённых в мембраны эритроцитов. Принадлежность человека к той или иной группе крови определяется наличием или отсутствием различных факторов крови, среди которых различают агглютиногены - А, В, 0 - и агглютинины - α и β. Антиген 0 является слабым и практического значения не имеет. Различные сочетания этих факторов с учетом реакции специфической агглютинации и определяют наличие четырех групп крови: 0αβ(I), Aβ(II), Bα(III), AB0(IV). Агглютиногены по химической структуре состоят из полипептидов и полисахаридов, несущих групповую принадлежность. Они очень устойчивы, термостабильны, в высушенных эритроцитах сохраняют свои свойства несколько месяцев. В небольшом количестве они могут находиться в плазме, слюне, желудочном соке, моче и других жидких средах организма. Агглютиногены А и В эритроцитов выявляются у эмбриона человека уже в конце второго месяца, являются наследственными, передаются от отца и матери и сохраняются в течение всей жизни, в силу чего группа крови у человека не меняется. Агглютинины являются естественными антителами, находящимися в β- и γ-глобулиновой фракции белка. Они способны специфично соединяться с одноименными антигенами крови. Агглютинины появляются в организме значительно позднее агглютиногенов, у новорожденных их титр слабый (1:1, 1:2), максимальный титр их достигает к 20 годам жизни, затем титр снижается. Они достаточно устойчивы, не разрушаются при низкой температуре и длительно сохраняются в высушенном состоянии; разрушаются только при температуре выше 60°C; происхождение их окончательно не установлено, возможно, они передаются по наследству.
Кроме агглютининов α и β имеются экстраагглютинины α1 и α2, соответствующие антигенам А1 и А2. У некоторых людей встречаются еще иммунные антитела (анти-А и анти-В). Наличие их объясняется иммунизацией чужеродными для них антигенами А или В, что чаще имеет место у доноров 0(I) группы крови ("опасные" универсальные доноры).
В дополнение к указанным факторам в 1940 году К. Ландштейнер и А.С. Винер описали новый фактор крови - "резус". Этот фактор был открыт с помощью сыворотки, полученной от кроликов, иммунизированных эритроцитами обезьян "Macaccus rhesus" и был назван резус-фактором. Резус-принадлежность определяется уже у восьминедельного плода и является постоянной в течение всей жизни. При выявлении этого фактора у людей с помощью стандартных антирезусных сывороток было установлено, что в 85% случаев он имеет место, а в 15% случаев его нет. Лица, имеющие этот фактор в эритроцитах крови, стали называться резус- положительными, а при отсутствии его - резус-отрицательными. Резус-фактор является сильным антигеном, который не разрушается при высушивании. При кипячении в течение 10 минут он переходит в неактивное состояние. Титр его ослабевает при ряде заболеваний (гепатит, нефрит). Резус-фактор в настоящее время называют антигеном Д. Кроме него открыто много других факторов этой серии, в результате чего образовалась целая система Резус (Д, С, Е, с, е, d). Эти антигены в различных сочетаниях образуют 28 групп системы Резус (таблица 1). Антиген d серологически не выявляется, другие встречаются с различной частотой: Д - в 85, С в 70, с - в 80, е - в 97 и Е - в 30% случаев.
16) Абсолютными показаниями к переливанию крови являются (трансфузия проводится даже при наличии противопоказаний):
· острая кровопотеря;
· шок;
· кровотечение;
· тяжелая анемия;
· тяжелые травматические операции.
Острую кровопотерю принято считать массивной (требующей переливания крови), если в течение 1-2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30% ее первоначального объема.
Показаниями к переливанию крови и ее компонентов являются:
· анемии различного происхождения;
· болезни крови;
· гнойно-воспалительные заболевания;
· тяжелые интоксикации.
Главная цель переливания крови - возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов или повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях.
Переливание крови является серьезным вмешательством в жизнедеятельность организма больного. Если возможно эффективное лечение пациента без применения трансфузии или нет уверенности в ее пользе, от переливания крови целесообразно отказаться.
Противопоказания к переливанию крови:
· декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе;
· септический эндокардит;
· гипертония 3 степени;
· нарушение мозгового кровообращения;
· тромбоэмболическая болезнь;
· отек легких;
· острый гломерулонефрит;
· тяжелая печеночная недостаточность;
· общий амилоидоз;
· аллергия;
· бронхиальная астма.
Важное значение при оценке противопоказаний к трансфузии имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез. К группе опасных реципиентов относятся:
· больные, которым более 3 недель назад проводилось переливание крови, особенно если они сопровождались реакциями;
· женщины, имеющие в анамнезе неблагополучные роды, выкидыши;
· больные с распадающейся злокачественной опухолью, болезнями крови, длительными нагноительными процессами.