Сочетанными (симультанными) называют операции, выполняемые одновременно на двух и более органах по поводу двух и более различных заболеваний. Безусловное преимущество таких операций: за одну госпитализацию, одну операцию, один наркоз больного излечивают сразу от нескольких патологических процессов.
Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводят на нескольких органах.
Классификация операций по степени инфицированности
Чистые (асептические) операции. К этим операциям относят плановые первичные операции без вскрытия просвета внутренних органов (например, радикальная опе- рация грыжи).Частота инфекционных осложнений составляет 1-2%
Операции с вероятным инфицированием (условно асептические) К этой категории относят операции со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов (плановая холецистэктомия, экстирпация матки, флебэктомия в зоне предше- ствующих тромбофлебитов), повторные операции с возможной дремлющей инфекцией (заживление предшествующих ран вторичным натяжением).Частота инфекционных осложнений 5-10%.
Операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные) К подобным операциям относят вмешательства, во время которых более значителен контакт с микрофлорой (плановая гемиколо- нэктомия, аппендэктомия при флегмонозном аппендиците, холецистэктомия при флегмонозном или гангренозном холецистите). Частота инфекционных осложнений 10-20%.
Операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные) К таким операциям относят операции по поводу гнойного перитонита, эмпиемы плевры, перфорации или повреждёния толстой кишки, вскрытие аппендикулярного или поддиафрагмального абсцесса и др. Частота инфекционных осложнений более 50%.
Специальные операции
Развитие хирургии привело к возникновению малоинвазивной хирургии. Здесь при операциях в отличие от традиционных вмешательств нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения повреждённого органа; кроме того, используют специальный технический метод выполнения операции. К ним относят микрохирургические, эндоскопические и эндоваскулярные операции.
Этапы хирургического вмешательства
Хирургическая операция состоит из трёх этапов:
• Оперативный доступ.
• Оперативный приём.
• Завершение операции.
Исключение составляют специальные малоинвазивные операции (эндоскопические и эндоваскулярные), которым не в полной мере свойственны обычные хирургические атрибуты.
Оперативный доступ
Оперативный доступ предназначен для обнажения поражённого органа и создания необходимых условий для выполнения планируемых манипуляций. Доступ должен быть: настолько широким, чтобы обеспечить удобное выполнение оперативного приёма. щадящим. анатомичным. физиологичным. косметичным.
Оперативный приём
основной этап операции, во время которого осуществляют необходимое диагностическое или лечебное воздействие. Перед тем как непосредственно приступить к его выполнению, хирург осуществляет ревизию раны с целью подтверждения диагноза и на случай неожиданных операционных находок.
По виду выполняемого лечебного воздействия:
• удаление органа или патологического очага; называют «эктомия»:
• удаление части органа; «резекция»
• восстановление нарушенных взаимоотношений.
Завершение операции
Завершению операции следует уделять не меньшее внимание, чем первым двум этапам. При завершении операции следует, насколько это возможно, восстановить целостность нарушенных при доступе тканей. При этом необходимо использовать оптимальные способы соединения тканей, определённые виды шовного материала, чтобы обеспечить надёжность, быстрое заживление, функциональный и косметический эффект (рис. 9-6).
Перед тем как непосредственно приступать к зашиванию раны, хирург должен осуществить контроль гемостаза, по специальным показаниям установить контрольные дренажи, а при полостных вмешательствах проверить количество использованных салфеток, шариков и хирургических инструментов (обычно это делает операционная сестра).
В зависимости от характера операции и прежде всего от её вида по степени инфицированности хирург должен выбрать один из вариантов завершения операции:
• послойное зашивание раны наглухо
• послойное зашивание раны с оставлением дренажей;
• частичное зашивание с оставлением тампонов;
• зашивание раны с возможностью повторных плановых её ревизий;
• оставление раны незашитой, открытой.
От того, насколько правильно осуществит хирург выбор метода завершения операции, во многом зависит течение послеоперационного периода.
70) Предоперационный период. опр-е, основные принципы подготовки больного к операции. Предоперационное заключение.
Предоперационный период – промежуток времени от момента поступления больного в хирургический стационар до момента выполнения оперативного вмешательства. Цель– повышения качества лечения больного за счет снижения риска оперативного вмешательства и развития осложнений.
два этапа:
1 этап – диагностический;
2 этап – собственно предоперационная подготовка.
Задачи ди-кого этапа
· Поставить точный диагноз (можно ограничиться определением хирургической тактики).
· Определить наличие показаний или противопоказаний к операции.
· Оценить состояние основных систем организма.
· Выявить наличие осложнений заболевания и сопутствующие поражения органов и систем больного с определением степени нарушения их функции.
· Правильно выбрать способ оперативного вмешательства и метод обезболивания.
Задачи предоперационной подготовки
· Провести психологическую подготовку.
· Осуществить коррекцию нарушений функций органов и систем, если возможно устранить осложнения заболевания и излечить сопутствующие болезни.
· Создать в организме необходимый резерв функциональных возможностей органов и систем, увеличить иммунобиологические силы организма больного.
· Провести общие мероприятия, уменьшающие опасность развития хирургической инфекции.
Итоги проведенной хирургом работы в предоперационном периоде обобщаются в медицинской карте в виде операционного эпикриза, который включает: 1) обоснование диагноза; 2) показания к операции; 3) план операции; 4) вид обезболивания и предполагаемую степень операционного риска.
Интенсивность мероприятий, проводимых в предоперационном периоде зависит от ряда причин, в первую очередь, от вида операции по срочности выполнения.
Диагностический этап может включать все известные методы исследования, на основании которых уточняется диагноз и определяются показания и противопоказания к операции.
Стандартный минимум обследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови – общий белок, трансаминазы, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза и др., группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и др.
Показания к операциям.
Абсолютные – (экстренная и плановая хирургия) лечение данного заболевания или состояния угрожает жизни и возможно только оперативным путем; (острый аппендицит, острый деструктивный холецистит, панкреонекроз, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острая диссекция аорты, тромоэмболия легочной артерии).
Относительные – (плановая хирургия):
заболевание лечится только хирургическим путем, но не представляет непосредственной угрозы жизни (желчно-каменная болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей, доброкачественные опухоли,); заболевание может лечиться как хирургическим, так и консервативным путем (ибс; облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей).