Педагоги и научные руководители юных изобретателей направляют в адрес Оргкомитета конференции информацию о кружке/секции/центре и анкетные данные для последующего размещения на сайте юные-техники.рф и других журналах, оказывающих информационную поддержку проекту.
В заявке необходимо указать подробное описание работы кружка/секции/центра, приложить фотографии и указать контактные данные.
| Заявка индивидуальная на участие в Региональном этапе Всероссийской конференции «Юные техники и изобретатели» | |
| _____________________________________________________________________________ направляющая организация - заявитель (полное название по Уставу) | |
| Номинация: ____________ | |
| Информация об участнике | |
| Фамилия | |
| Имя, Отчество | |
| Возраст | |
| Дата рождения | |
| Место учебы (индекс, полный почтовый адрес) | |
| Класс | |
| СНИЛС (при наличии вводить в формате ххх-ххх-ххх-хх, при отсутствии оставить поле пустым) | |
| Социальный номер (ИНН) | |
| Свидетельство о рождении / паспорт (№ и серия, дата выдачи документа, каким органом выдан документ) | |
| Индекс, полный домашний адрес | |
| Код города, домашний телефон, мобильный телефон | |
| УДО (наименование, адрес, телефон), название детского объединния | |
| Руководитель, подготовивший участника | |
| Фамилия | |
| Имя, отчество | |
| Должность, место работы | |
| Номер телефона (рабочий, мобильный) | |
| Электронная почта | |
| Педагогический стаж |
Приложение 1
Дата заполнения «___ » _____________ 2019 г.
________ /_______________/ ________ /_______________/
подписьФ.И.О.учащегосяподписьФ.И.О.руководителя
Приложение 2 (1)
_____________________________________
От
_________________________________________________________
Согласие
На обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________________,
являясь законным представителем_____________________________________, _____________г. р., в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку персональных данных_________________________________________, (далее – Участника), в Фонде поддержки детского научного и технического творчества «Юные Техники и Изобретатели» (далее – Фонд «ЮТИ»), в целях оказания образовательных услуг, в том числе участия Участника во Всероссийской конференции «Юные техники и изобретатели» в Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации (далее – Конференция), с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
1) ФИО Участника;
2) дата рождения Участника;
3) адрес Участника;
4) данные свидетельства о рождении Участника;
5) сведения о состоянии здоровья Участника;
6) сведения о проектах и творческих работах Участника
Доступ к персональным данным Участника может предоставляться Участнику, родителям (законным представителям) Участника, а также педагогическим и иным работникам Фонда «ЮТИ»
Настоящее согласие дается на открытую публикацию фамилии, имени, отчества Участника (данные становятся общедоступными) в связи с названиями и мероприятиями Фонда «ЮТИ» и его структурных подразделений, а также Участником которых является Фонд «ЮТИ».
Также настоящим согласием Фонду «ЮТИ» предоставляется право осуществить следующие действия (операции) с персональными данными Участника:
1) сбор;
2) систематизация;
3) накопление;
4) хранение;
5) уточнение (обновление, изменение);
6) использование;
7) обезличивание;
8) блокирование;
9) уничтожение.
Я, ______________________________________________________________________________, (ФИО Законного представителя)
даю согласие Фонду «ЮТИ» на включение обрабатываемых персональных данных Участника в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами федеральных и муниципальных органов управления образованием, регламентирующими представление отчетных данных.
Также я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен в адрес Фонда «ЮТИ» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Фонда «ЮТИ».
Подпись законного представителя Участника_________________________
Дата_____________________
Приложение 2 (2)
В ФОНД ПОДДЕРЖКИ ДЕТСКОГО НАУЧНОГО И ТЕХНИЧЕСКОГО ТВОРЧЕСТВА "ЮНЫЕ ТЕХНИКИ И ИЗОБРЕТАТЕЛИ"
143402, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ,, РАЙОН КРАСНОГОРСКИЙ, ГОРОД КРАСНОГОРСК, БУЛЬВАР СТРОИТЕЛЕЙ, ДОМ 4, КОРПУС 1, ПОМ XVIII (1)
(далее – Фонд "ЮТИ")
ОТ
_______________________________________
Место проживания (регистрации) Участника
_______________________________________
_______________________________________
ОТ
_______________________________________________________________
Ошибка! Закладка не определена.
Согласие
Я, _____________________________________________________________________________________________, (далее – Участник), и ________________________________________________________________________________, являясь законным представителем_________________________________________________, ____________________г. р., даем безусловное согласие на участие Участника в мероприятиях, проводимых Фондом "ЮТИ" и в мероприятиях, участником которых является Фонд "ЮТИ"(включая Всероссийскую конференцию «Юные техники и изобретатели» в Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации), в том числе, с участием средств массовой информации.
Настоящим также даем согласие на использование (размещение) материалов с участием Участника, полученных в ходе вышеуказанных мероприятий (в том числе фото, аудио, видеозапись, интервью), а также воспроизведение указанных материалов, их распространение, публичный показ, прокат, сообщение в эфир по телевидению и радио, по сетям кабельного вещания, в сети Интернет в информационных целях, в том числе на официальном сайте Фонда "ЮТИ" в сети Интернет и на информационных стендах Фонда "ЮТИ".
Подпись Участника___________________
Подпись законного представителя Участника___________________
Дата_____________________
Приложение 3
Форма заявки для преподавателей в номинации “Наставник года”
Во Всероссийской конференции “Юные техники и изобретатели”
В Государственной Думе Федерального Собрания
Российской Федерации
1. Фамилия ____________________________________________________________
2. Имя _________________________________________________________________
3. Отчество _____________________________________________________________
4. Пол _________________________________________________________________
5. Дата рождения _______________________________________________________
6. Образование _________________________________________________________
7. Место работы ________________________________________________________
8. E-mail (обязательно) ___________________________________________________
9. Телефон рабочий, сотовый и домашний (с кодом города)___________________
________________________________________________________________________
10. Педагогический стаж __________________________________________________
11. Стаж работы с детьми. Сколько детей обучается в вашей группе (Укажите количество) _____________________________________________________
12. Принимали ли участие Ваши воспитанники в муниципальных, региональных, федеральных и международных конкурсах по детскому научно-техническому творчеству (Если ДА, то укажите в каких) ____________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Есть ли у Вас какие-либо научно-исследовательские, методические публикации и работы (Укажите темы и ссылки на материалы) _____________________________________________________________________
14. В каких конференциях, семинарах, школьных педагогических советах и собраниях, выездных тренингах для детей Вы принимали участие за последние 2 года. (При наличии укажите названия и темы Ваших выступлений) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
15. Проходили ли Вы какие-либо курсы/программы по повышению квалификации в течение последних 5 лет? (Если ДА, то укажите какие) _____________________________________________________________________
16. Используете ли Вы интернет и/или соц. сети в своей работе? (Если ДА, то укажите названия сайтов или групп в соц. сетях) ___________________________
17. Укажите тему предполагаемой работы для участия в данной конференции _____________________________________________________________________
18. Как Вы расцениваете Вашу победу? Как Вы видите перспективу внедрения, продвижения и/или коммерциализации изобретения Ваших воспитанников?_______________________________________________________
________________________________________________________________________
19. Какие Вы видите на сегодняшний день основные проблемы для педагога, занимающегося научным и техническим творчеством детей? _____________________________________________________________________
20. Готовы ли Вы совместно взаимодействовать с другими педагогами в разных регионах России, в рамках совместных образовательных и творческих программ? ___________________________________________________________
21. Что на Ваш взгляд дают подобные конференции участникам? _____________________________________________________________________
22. Хотите ли Вы предложить материал о Вашей работе и работе Вашего кружка, для публикации в ежегодном выпуске журнала “Юные техники и изобретатели” в 2017 году? (Если ДА, то подкрепите материал) _____________________________________________________________________
23. Какие номинации Вы бы хотели включить в программу конференции “Юные техники и изобретатели” на 2018 г.? _____________________________________________________________________