ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО: Кандин Евгений Васильевич, 68 лет
Клинический диагноз: Лучевой цистит. Гиперактивный мочевой пузырь.
Куратор: студентка 401 группы
Лечебного факультета
Дворниченко Полина Алексеевна
Дата начала курации: 20.09.2012
Дата окончания курации: 26.09.2012
Красноярск, 2012
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: Кандин Евгений Васильевич
Возраст, пол: 68 лет, муж.
Национальность: русский
Место работы, должность: неработающий пенсионер
Адрес проживания: Туруханский р-н, п.Бор, ул.Сосновая, 46
Направившее учреждение: поликлиника ККБ №1
Диагноз приемного отделения: Лучевой цистит. Гиперактивный мочевой пузырь.
Диагноз клинический: Лучевой цистит. Гиперактивный мочевой пузырь.
Группа крови, резус-фактор: I (0) –
Дата и время поступления: 17.09.2012 08:17
Дата выписки: 26.09.2012
ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
на учащенное (каждые 30 мин.), прерывистое, болезненное мочеиспускание (рези в начале и жжение после акта мочеиспускания) малыми порциями, увеличение продолжительности акта мочеиспускания, уменьшение диаметра (3-5 мм) и вялость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение позывов на мочеиспускание в ночное время (каждые 2 часа), помутнение мочи.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 2008г., после прохождения комбинированного лечения по поводу cancer prostatae.
С января 2012 отмечает ухудшение дизурических симптомов.
14.05.2012 хирургом Борской участковой больницы направлен на консультацию уролога в ККБ №1 с диагнозом: cancer prostatae 2008 г., состояние после комбинированного лечения. Обоснование направления: Лучевой цистит. Стриктура уретры.
В июне 2012 – консультация уролога поликлиники ККБ №1.
Поступил в урологическое отделение ККБ №1 с целью обследования и решения вопроса о методе лечения.
Инвалидность III гр. по общему заболеванию.
ANAMNESIS VITAE
Родился в п.Бор Туруханского р-на. Рост и развитие происходили согласно полу и возрасту.
Проходил срочную службу в танковых войсках.
Работал инженером по взрывным работам, электриком, аккумуляторщиком.
Женат, но живет один. Есть взрослый сын. Финансовые условия удовлетворительные. Питание полноценное, регулярное.
Заболевания детского возраста не помнит. За период службы в армии отмечает частые переохлаждения, комиссован с плевритом туберкулезной этиологии. Гепатит, венерические, психические заболевания, сахарный диабет, язвенную болезнь, алкоголизм у себя и ближайших родственников отрицает.
Перенесенные заболевания: опоясывающий герпес, гипертоническая болезнь IIIст, паховая грыжа.
Онкологические заболевания: cancer prostatae (2008г.)
Оперативные вмешательства: пункция плевральной полости по поводу плеврита, ушивание паховой грыжи, билатеральная орхэктомия.
Гемотрансфузий, травм не было.
Вредные привычки: Не курит, алкогольные напитки не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
STATUS PRAESENS
Сознание ясное. Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Настроение ровное. Реакция на окружающее сдержанная. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое, походка обычная. Температура тела на момент осмотра: 36,9⁰. Рост 166 см, вес 82 кг.
Кожные покровы чистые, теплые, нормального цвета. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментаций и депигментаций, высыпаний, кровоизлияний, расчесов, рубцов, трофических изменений, сосудистых «звездочек», телеангиоэктазий нет. Влажность и тургор кожи в норме. Имеется грибковое поражение ногтей на обеих ногах. Оволосение по мужскому типу.
Видимые слизистые оболочки не изменены, бледно-розового цвета. Налета на языке не наблюдается.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Пастозность обеих голеней до верхней трети: на момент осмотра отеки умеренной выраженности, мягкие, бледные, теплые, при пальпации безболезненные.
Лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) не пальпируются, кожа над ними не изменена.
Мышечная система: Степень развития мышц нормальная, тонус сохранен, при пальпации безболезненны. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается.
Костно-суставная система: Части скелета пропорциональны, кости без видимых деформаций, при пальпации безболезненны. Крупные и мелкие суставы без внешних признаков воспаления, при пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена. Движения в полном объеме, безболезненны. Имеется искривление позвоночника в грудном отделе. Отмечает периодические ноющие боли в коленных суставах.
Дыхательная система: Жалоб нет. Дыхание спокойное, не затруднено, через нос. ЧДД = 18 в мин. Голос нормальный. Тип дыхания брюшной. Форма грудной клетки нормальная, при дыхании симметричная, при пальпации резистентная, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно и над симметричными участками проводится одинаково. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится над всеми легочными полями, бронхофония над симметричными участками проводится одинаково, побочных дыхательных шумов нет.
Топографическая перкуссия легких:
| Высота стояния верхушек легких | ||
| справа | слева | |
| спереди | на 3 см выше ключицы | на 3 см выше ключицы |
| сзади | на уровне остистого отростка С7 | на уровне остистого отростка С7 |
Нижние границы легких:
| Топографическая линия | справа | слева |
| парастернальная | 5 межреберье | |
| среднеключичная | 6 ребро | |
| переднеподмышечая | 7 ребро | 7 ребро |
| среднеподмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| заднеподмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| паравертебральная | остистый отросток Th11 | остистый отросток Th11 |
Подвижность нижнего легочного края: одинакова для обоих легких и составляет:
по среднеключичной линии – 4 см
по среднеподмышечной – 6 см
по лопаточной – 4 см
Сердечно-сосудистая система: Жалобы на одышку при ходьбе, сердцебиение в покое, периодические скачки АД до 100/90 - 200/100 (принимает Конкор, эналаприл), редко – давящие боли за грудиной (купируются нитроглицерином).
При осмотре сердечной области деформаций не выявлено, верхушечный толчок визуально не определяется, сердечного горба нет. Пульсация на венах и артериях шеи не визуализируется.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: ограниченный, низкий, нерезистентный, положительный. Сердечный толчок и кошачье мурлыканье не пальпируются. Эпигастральная пульсация умеренная, ограниченная.
Границы относительной тупости сердца:
правая – в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая – в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичиной линии
верхняя – на уровне 3 ребра по левому краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца - 10,5 см. Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Аускультативно тоны сердца ритмичные, ЧСС=75 уд/мин. Дополнительные тоны и шумы в проекциях клапанов на выслушиваются. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.
Пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена, видимой пульсации нет, при пальпации стенки мягкие, эластичные. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, правильный, твердый, умеренного наполнения и напряжения - 75 уд/мин. Дефицита пульса нет. Сосудистые шумы не выслушиваются.
АД на плечевых артериях на момент осмотра 140/80 мм.рт.ст.
Вены нижних конечностей при осмотре без патологии, при пальпации безболезненные, без уплотнений. Венозный рисунок не изменен.
Пищеварительная система: Жалобы на снижение аппетита. Хронический гастрит. Вкусовые ощущения не изменены, глотание свободное, безболезненное. Стул оформленный, регулярный, коричневого цвета. Газы отходят.
Язык розовый, без налета, влажный, обычной величины и формы. Десны бледно-розового цвета, не кровоточат. Изъязвления слизистой оболочки отсутствуют. Миндалины не увеличены, слизистая розового цвета, без налета.
При осмотре живот мягкий, безболезненный, не вздут, округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Эпигастральная пульсация не визуализируется. Расширения вен передней брюшной стенки, стрии, рубцы не наблюдаются, кожа чистая. По белой линии живота в верхней трети определяется грыжевое выпячивание. Видимых грыжевых выпячиваний в пупочной и паховой зонах не отмечается.
Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, печеночная тупость сохранена.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка – мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. На 1 см ниже пупка пальпируется поперечная ободочная кишка – плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
На 2 см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого валика, безболезненная.
Перистальтика выслушивается. Патологических кишечных шумов и шума трения брюшины нет.
Выпячивания в области правой реберной дуги не обнаружено. Симптом Ортнера, Кера, Курвуазье, френикус-симптом отрицательные.
Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Край печени не выступает из-за реберной дуги, закруглен, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Выпячивания в области левой реберной дуги не обнаружено. Селезенка не пальпируется. Перкуторно длинник селезенки – 6 см, поперечник – 4 см.
Пальпаторно опухолевидных образований в области поджелудочной железы не наблюдается.
Мочевыделительная система: Жалобы на учащенное (каждые 30 мин.), прерывистое, болезненное мочеиспускание (рези в начале и жжение после акта мочеиспускания) малыми порциями, увеличение продолжительности акта мочеиспускания, уменьшение диаметра (3-5 мм) и вялость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение позывов на мочеиспускание в ночное время (каждые 2 часа), помутнение мочи.
При осмотре поясничной области припухлости не выявлено. Симптомы 12 ребра, поколачивания, Пастернацкого отрицательны. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны.
Предстательная железа увеличена. (Хронический простатит. В анамнезе операция по поводу c-r prostatae). Яички в мошонке отсутствуют.
Эндокринная система: Жалоб нет. Части тела пропорциональны, физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Половые признаки по мужскому типу. Ожирения/кахексии нет. Щитовидная железа не пальпируется, форма шеи не изменена. Глазные симптомы отрицательные.
Нервно-психический статус: Сознание ясное, ориентировка во времени, месте и ситуации правильная. Интеллект соответствует уровню развития. Больной общителен, адекватен, охотно идет на контакт. Нарушений болевой, температурной, тактильной чувствительности нет. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Реакция зрачков на свет: прямая - живая, содружественная – живая, острота зрения сохранена. Слух в норме. Координация движений не нарушена. Обоняние не нарушено. Головокружений, обмороков, головных болей нет. Сон глубокий, ровный, засыпает ровно, самочувствие после пробуждения удовлетворительное.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
РАК, БАК, кровь на PSA, ОАМ, посев мочи с антибиотикограммой, HBsAg, Anti-HCV, УЗИ почек, мочевого пузыря, ТРУЗИ, обзорная, экскреторная урография, ЭКГ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ, СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови от 20.09.2012:
Hb 108 г/л (↓)
э/ц 3,3 (↓)
л/ц 7,3
эозинофилы 1%
палочкоядерные 4%
сегментоядерные 66%
моноциты 4%
лимфоциты 25%
тромбоциты 240
СОЭ 6 мм/ч
Биохимический анализ крови от 18.09.2012:
ALT 13,9
AST 21,2
CHOL 8,08 ммоль/л (↑)
UREA 4,0 ммоль/л
CREAT 77 мкмоль/л
TBIL 13,2 мкмоль/л
PROT 72,6 г/л
UA 278 мкмоль/л
K 4,16 ммоль/л
Ca 2,48 ммоль/л
Na 143 ммоль/л
Cl 107 ммоль/л
фибриноген 2,9 г/л
Анализ мочи от 18.09.2012:
количество: 70 мл
цвет: светло-желтый
уд.вес: 1017
прозрачность: мутная
pH: 6,0
белок: 0,153
л/ц: сплошь
э/ц: 0-1 в п/зр
Анализ мочи от 24.09.2012:
количество: 40 мл
цвет: светло-желтый
уд.вес: 1026
прозрачность: прозрачная
pH: 6,0
белок: отр.
л/ц: 8-10-12 в п/зр
э/ц 0-1 в п/зр
плоский эпителий: единич.клетки
Экскреторная урография:
Уретра проходима для контрастного раствора. Стриктура простатического отдела уретры. Теней конкрементов не видно. Функция почек сохранена. ЧЛС не расширены, умеренно деформированы. Мочевой пузырь небольших размеров, контуры неровные. R-признаки кист почек. Хронический цистит. Стриктура задней уретры. Остаточная моча.
ЭхоКГ:
Склероз аорты с кальцинозом кольца и отверстия аортального клапана I ст. Кальциноз кольца митрального клапана I ст. Митральная недостаточность I ст. Умеренно расширена полость ЛП. Начальная стадия ГЛЖ. Нарушена диастолическая функция ЛЖ по I типу. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительна.
Протокол УЗИ почек:
расположение обычное
контуры ровные, четкие
размеры левой почки: 98*54 мм
размеры правой почки: 97*53 мм
паренхима без особенностей
толщина паренхимы правой почки: средний полюс 17 мм
толщина паренхимы левой почки: средний полюс 14 мм
дифференциация «паренхима-почечный синус» четкая
почечный синус не изменен
ЧЛС с обеих сторон не изменена
конкременты достоверно не определяются
почки подвижны при дыхании с обеих сторон
кисты не выявлены
паранефральная клетчатка: без особенностей
Заключение: эхографической патологии на момент исследования не выявлено.
Протокол ТРУЗИ предстательной железы:
форма правильная
длина 33 мм
ширина 28 мм
толщина 19 мм
объем 966 мм3
контуры ровные, четкие
структура: с множ. кальцинатами в обеих долях
шейка мочевого пузыря: выражена, 5 мм
простатическая уретра: частично расширена до 3 мм
Заключение: диффузные структурные изменения предстательной железы.
Протокол УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи:
форма обычная
размеры до мочеиспускания:
длина 65 мм
ширина 70 мм
толщина 56 мм
объем 122 мм3
размеры после мочеиспускания:
длина 48 мм
ширина 70 мм
толщина 53 мм
объем 85 мм3
контуры ровные, четкие
стенки не утолщены
полость гомогенная
просвет свободен
шейка сохранена
выбросы из устьев мочеточников: есть
Заключение: остаточная моча
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
С учетом жалоб больного, данных анамнеза, объективных данных на момент курации, данных лабораторных и инструментальных исследований и результатов УЗИ у больного имеется хронический лучевой цистит, ГАМП, стриктура уретры. Показана операция: уретроцистоскопия.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
| 20.09.2012 Жалобы на учащенное мочеиспускание, дискомфорт внизу живота. Объективно: Температура тела 36,9⁰С Кожные покровы, слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, проводится по всем полям, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД 19 в мин. Пульс 78 уд/мин, ритмичный. АД 140/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Стул регулярный, оформленный. Диурез достаточный. | 20.09.2012 1. Стол №5 2. Режим больничный 3. Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200ml Cephtriaxoni 1,0 в/в 2р/д 4. Sol. Ciprophloxacini 0,2 – 100ml в/в 2р/д 5. Caps. Tramadoli 2к. 2р/д (17:00, 23:00) |
| 21.09.2012 Жалобы на учащенное мочеиспускание, дискомфорт внизу живота. Объективно: Температура тела 36,8⁰С Кожные покровы, слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, проводится по всем полям, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД 20 в мин. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. АД 160/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Стул регулярный, оформленный. Диурез достаточный. | 21.09.2012 1. Стол №5 2. Режим больничный 3. Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200ml Cephtriaxoni 1,0 в/в 2р/д 4. Sol. Ciprophloxacini 0,2 – 100ml в/в 2р/д |
| 22.09.2012 Жалобы на учащенное мочеиспускание, дискомфорт внизу живота. Объективно: Температура тела 36,7⁰С Кожные покровы, слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, проводится по всем полям, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД 18 в мин. Пульс 68 уд/мин, ритмичный. АД 130/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Стул регулярный, оформленный. Диурез достаточный. | 22.09.2012 1. Стол №5 2. Режим больничный 3. Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200ml Cephtriaxoni 1,0 в/в 2р/д 4. Sol. Ciprophloxacini 0,2 – 100ml в/в 2р/д |
| 24.09.2012 Жалобы на учащенное мочеиспускание. Объективно: Температура тела 36,8⁰С Кожные покровы, слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, проводится по всем полям, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД 18 в мин. Пульс 68 уд/мин, ритмичный. АД 130/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Стул регулярный, оформленный. Диурез достаточный. | 24.09.2012 1. Стол №5 2. Режим больничный 3. Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200ml Cephtriaxoni 1,0 в/в 2р/д 4. Sol. Ciprophloxacini 0,2 – 100ml в/в 2р/д 5. Sol. Amicacini 0,5 в/м 2р/д 6. Sup. Dicloviti 1св. 1р/д per rectum |
| 25.09.2012 Жалобы на учащенное мочеиспускание. Объективно: Температура тела 36,7⁰С Кожные покровы, слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, проводится по всем полям, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД 19 в мин. Пульс 68 уд/мин, ритмичный. АД 130/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Стул регулярный, оформленный. Диурез достаточный. | 25.09.2012 1. Стол №5 2. Режим больничный 3. Sol. Amicacini 0,5 в/м 2р/д 4. Sup. Dicloviti 1св. 1р/д per rectum |
| 26.09.2012 Жалоб нет. Объективно: Температура тела 36,6⁰С Кожные покровы, слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, проводится по всем полям, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД 18 в мин. Пульс 71 уд/мин, ритмичный. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Стул регулярный, оформленный. Диурез достаточный. |
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больной Кандин Евгений Васильевич, 68 л., с 17.09.2012 находился на стационарном лечении в отделении урологии ККБ №1 с диагнозом «Лучевой цистит. Гиперактивный мочевой пузырь».
В 2008 г. перенес комбинированное лечение по поводу cancer prostatae.
План обследования: обзорная урография, экскреторная урография: функция обеих почек сохранена, пассаж мочи не нарушен обеих сторон; ретроградная уретрография: стриктура задней уретры; УЗИ почек и надпочечников: без эхо-патологии; ТРУЗИ: диффузные изменения предстательной железы.
19.09.2012 перенес операцию «Уретроцистоскопия»: уретра проходима на всем протяжении; емкость мочевого пузыря 350 мл; внутренний сфинктер полностью не смыкается; семенной бугорок сохранен.
Получал противомикробную, инфузионную терапию, на фоне лечения состояние улучшилось.
26.09.2012 выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства, даны рекомендации.