Форма N 106/у-08 МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
| СЕРИЯ N | ||||
| Дата выдачи " " г. | ||||
| (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)) | ||||
| серия N "__" 20__ г. | ||||
| 1. | Фамилия, имя, отчество умершего(ей) | |||
| 2. | Пол: мужской [1], женский [2] | |||
| 3. | Дата рождения: число____, месяц_______________, год_____ | |||
| 4. | Дата смерти: число_____, месяц_______________, год_____, время___ | |||
| 5. | Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): | |||
| республика, край, область | ||||
| район | город | |||
| населенный пункт | улица | |||
| дом | кв. | |||
| 6. | Местность: городская [1], сельская [2] | |||
| 7. | Место смерти: | |||
| республика, край, область | ||||
| район | город | |||
| населенный пункт | улица | |||
| дом | кв. | |||
| 8. | Местность: городская [1], сельская [2] | |||
| 9. | Смерть наступила: на месте происшествия [1], в машине скорой помощи [2], в стационаре [3], дома [4], в другом месте [5]. | |||
| 10. | Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37 - 41 недель) [1], недоношенный (менее 37 недель) [2], переношенный (42 недель и более) [3]. | |||
| 11. | Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: масса тела ребенка при рождении__ грамм [1], каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных)___ [2], дата рождения матери_____ [3], возраст матери (полных лет)_____ [4], фамилия матери___________ [5], имя_______ [6], отчество_________ [7] | |||
| 12. | <*> Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке [1], не состоял(а) в зарегистрированном браке [2], неизвестно [3]. | |||
| 13. | <*> Образование: профессиональное: высшее [1], неполное высшее [2], среднее [3], начальное [4]; общее: среднее (полное) [5], основное [6], начальное [7], не имеет начального образования [8]; неизвестно [9]. | |||
| 14. | <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации [1], прочие специалисты [2], квалифицированные рабочие [3],неквалифицированные рабочие [4], занятые на военной службе [5]; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры [6], студенты и учащиеся [7], работавшие в личном подсобном хозяйстве [8], безработные [9], прочие [10]. | |||
| 15. | Смерть произошла: от заболевания [1]; несчастного случая: не связанного с производством [2], связанного с производством [3]; убийства [4]; самоубийства [5]; в ходе действий: военных [6], террористических [7]; род смерти не установлен [8]. |
<*> В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11, пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.
Оборотная сторона
| 10. | Причины смерти: | Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью | Код по МКБ-10 | ||||||||||
| I. | а) | . | |||||||||||
| (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) | |||||||||||||
| б) | . | ||||||||||||
| (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) | |||||||||||||
| в) | . | ||||||||||||
| (первоначальная причина смерти указывается последней) | |||||||||||||
| г) | . | ||||||||||||
| (внешняя причина при травмах и отравлениях) | |||||||||||||
| II. | Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) | ||||||||||||
| . | |||||||||||||
| 11. | В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток [1], из них в течение 7 суток [2]. | ||||||||||||
| 12. | В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) [1], в процессе родов (аборта) [2], в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) [3]; кроме того, в течение 43 - 365 дней после окончания беременности, родов [4] | ||||||||||||
| 13. | Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти | ||||||||||||
| Подпись | |||||||||||||
| 14. | Фамилия, имя, отчество получателя | ||||||||||||
| Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) | |||||||||||||
| "__"__________ 20__ г. | Подпись получателя |
линия отреза
| 16. | В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных действий и террористических действий при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число__________ месяц____, год____, время ____, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление) | |||||||||
| 17. | Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть [1], лечащим врачом [2], фельдшером (акушеркой) [3], патологоанатомом [4], судебно-медицинским экспертом [5]. | |||||||||
| 18. | Я, врач (фельдшер, акушерка) | , | ||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
| должность | , | |||||||||
| удостоверяю, что на основании: осмотра трупа [1], записей в медицинской документации [2], предшествующего наблюдения за больным(ой) [3], вскрытия [4] мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти. | ||||||||||
| 19. | Причины смерти: | Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью | Код по МКБ-10 | |||||||
| I. | а) | . | |||||||||||||
| (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) | |||||||||||||||
| б) | . | ||||||||||||||
| (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) | |||||||||||||||
| в) | . | ||||||||||||||
| (первоначальная причина смерти указывается последней) | |||||||||||||||
| г) | . | ||||||||||||||
| (внешняя причина при травмах и отравлениях) | |||||||||||||||
| II. | Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью илипатологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) | ||||||||||||||
| . | |||||||||||||||
| 20. | В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток [1], из них в течение 7 суток [2]. | ||||||||||||||
| 21. | В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) [1], в процессе родов (аборта) [2], в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) [3]; кроме того, в течение 43 - 365 дней после окончания беременности, родов [4] | ||||||||||||||
| 22. | Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти | ||||||||||||||
| Подпись | |||||||||||||||
| Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть) | |||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||
| Печать | |||||||||||||||
| 23. | Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств. | ||||||||||||||
| "__"___________ 20__ г. | |||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, имя, отчество врача) | ||||||||||||||