Профилактика и лечение нейросифилиса 4 глава

Нужно иметь в виду, что картина инфекционного делирия, как такового, может осложниться симптомами, зависящими от присоединяющихся воспалительных явлений энцефалита или менингита, абсцесса мозга, развивающегося иногда в связи с нагноением уха, равно как от уремии. Лечение. Соответственно предположению об отравлении широко применяются с несомненной пользой соляные вливания и соляные клизмы, обильное питье. Большое субъективное облегчение и объективное улучшение в смысле прояснения сознания дают прохладные обертывания всего тела на 1/4—1/2 часа, обливание головы и вообще местное применение холода на голову, у более крепких больных полезны общие ванны с прохладными обливаниями. Лекарственное лечение рационально только в смысле поддержки деятельности сердца; между прочим полезно применение адреналина вместе с вливанием. Для успокоения возбуждения бромиды и снотворные бесполезны и скорее вредны; намеки на улучшение можно видеть от эрготина; при тоскливом возбуждении полезно впрыскивание морфия. Всякие меры стеснения должны быть сведены до возможного минимума, о чем, принимая во внимание психологию таких больных, нужно помнить больше, чем где бы то ни было. Влажные обертывания полезны только при непродолжительном применении, пока они действуют охлаждающим образом. Нужно протестовать самым решительным образом против часто практикуемого в общих больницах связывания таких больных, применения особых постелей с решотками и всех аналогичных мер насилия. К тому же они не вызываются необходимостью, так как возбуждение у больных этого рода бывает очень непродолжительно и легко может быть предупреждено или ослаблено вышеупомянутыми мерами. За всеми больными с бредом должен быть постоянный надзор. Аментивный симптомокомплекс Как известно, положение аменции как болезни никогда не было достаточно определенным. Даже в период господства нозологических принципов аменция для очень многих видных психиатров, и притом специально работавших в этой области, была только симптомокомплексом. Крепелин, всегда в очень ограниченной мере принимавший учение об аменции, думал все же, что в связи с инфекционными заболеваниями она может иметь самостоятельное значение. Ввиду неустойчивости самого понятия аменции и в прежнее время, когда аменция понималась очень широко, не всегда одинаково указывались наиболее существенные для нее клинические признаки. Самым существенным как будто бы должно было быть расстройство—сознания, но объем этого расстройства понимался не всегда одинаково. Очень существенным нужно считать замедление и затруднение психических функций. Не совсем ясно отграничение от делириозных состояний, к которым возможны все переходы. Крепелин думал, что различным случаям аменции, в зависимости от рода инфекции, с которой они связаны, свойственен особый отпечаток. Если рассматривать психозы вообще как реакции на различные эндо- и экзогенные моменты, то такого рода подход к аменции является вполне естественным. В картину аментивного симптомокомплекса входят три главные признака: затемнение сознания, галлюцинации и возбуждение. Элементы спутанности, возникая обыкновенно в остром периоде болезни, остаются и после падения температуры, продолжаясь более или менее долгое время. Они должны быть поставлены в связь с явлениями общей астении, наблюдающейся вообще после инфекции. В генезе спутанности в этом случае играет несомненную роль свойственное астении затруднение интеллектуального функционирования, то, что при большей выраженности явлений можно было бы назвать острым излечимым слабоумием. Гартман и Шильдер (Hartmann, Schilder) считают, что для аменции характерным нужно считать не столько затемнение сознания, сколько неспособность к самым простым синтезам, что делает больных совершенно беспомощными (rathlos). Из отдельных форм аменции, которые различали в прежнее время, иначе говоря, из различных симптомокомплексов, которые могут быть названы этим именем, для инфекций нужно считать наиболее характерной астеническую форму в собственном смысле, с элементами бессвязности, слабости мышления, иногда с явлениями ступора и отдельными кататоническими симптомами. В этих случаях существо явлений можно генетически связать с изменениями, производимыми инфекцией в нервной системе. Что касается галлюцинаторного симптомокомплекса, то если речь идет о состояниях, развившихся в периоде повышения температуры и остающихся некоторое время после, его трудно отличить от делирия. Если же картины этого рода развиваются в периоде реконвалесценции и после, всегда возможны сомнения всмысле выявления каких-нибудь эндогений. Течение аментивного симптомокомплекса определяется главным образом основной болезнью и общим состоянием организма. При лечении, кроме забот о поднятии питания, нужно стремиться к усиленному выведению токсинов из крови, руководствуясь принципами, указанными в главе об инфекционном делирии. Постинфекционные преходящие психотические состояния Всякое тяжелое инфекционное заболевание оставляет после себя на более или менее долгое время известные психические изменения. Явления слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной неустойчивости в таких случаях очень обычны. Нередко приходится констатировать также известный сдвиг в смысле отношения к окружающим, временные изменения всей психической личности. Известно, что у реконвалесцентов нередко можно отметить несвойственные им в обычном состоянии эгоистические проявления, сужение интересов спреобладанием стремлений, относящихся к области растительной жизни. В периоде выздоровления от тифов эти явления выступают особенно резко и не только в тех случаях, когда на высоте болезни реакция со стороны нервной системы была особенно значительной. Изучение психических изменений в связи с эпидемическим энцефалитом познакомило нас, особенно если болезнь поражает молодого субъекта, с яркими картинами своеобразного инфантилизма со сдвигом всей психической личности в сторону более ранних периодов жизни, приближения поведения и социальных установок кдетской психике. Несомненно нечто аналогичное наблюдается при веех инфекциях. Во всяком случае при сыпном тифе нам приходилось наблюдать очень часто изменения, которые можно понять только таким образом. Иногда выступает склонность к неуместным шуткам, немотивированная веселость, особого рода дурашливость. Психологически все это легко понять как проявление чисто животного эгоизма человека, перенесшего тяжелую и опасную для жизни болезнь. Этот эгоизм оказывается в данном случае подчеркнутым благодаря тому, что за время болезни, естественно, установилась гипертрофия внимания к процессам растительной жизни. Собственно личность и все остальное оказалось отодвинутым на задний план. В некоторых случаях дело не ограничивается перечисленными сравнительно легкими и скоропроходящими явлениями, а выступают на смену более серьезные расстройства. Эти постинфекционные изменения бывают неодинаковы с различных точек зрения. Во-первых, на первый план может выдвинуться одна какая-нибудь группа симптомов с преобладанием эмоциональных или интеллектуальных расстройств, благодаря чему получается впечатление качественно различных заболеваний. Во-вторых, разница может сводиться к неодинаковой интенсивности изменений. В одних случаях дело ограничивается по-видимому явлениями интоксикации с ничтожным участием собственно структурных изменений в нервной системе или совсем без них: иногда же несомненно приходится считаться с органическими, в прямом смысле, нарушениями; в этих случаях и течение не так благоприятно и приводит нередко к стойким явлениям вполне выраженного ослабления интеллекта. Неодинаковая локализация процесса является причиной того, что в этой группе могут быть картины, значительно отличающиеся друг от друга по своей симптоматике. Изучение всех случаев постинфекционных изменений психики дает возможность выделить несколько более или менее характерных картин. Постинфекционная дистимическая астения Больные этой группы поступают в состоянии оглушения и подавленности. Наряду с психическими находим различные изменения в сфере физической, вплоть до тяжелых органических симптомов. Непременным является резкое похудание и истощение, атрофическое состояние кожи и мышц. Во всех случаях наблюдается повышение кожной чувствительности, невралгии, слабость и боли в ногах, расстройство походки. Как правило отмечается повышение коленных рефлексов. Очень часто—дрожание языка, затруднение речи. Что касается психических изменений, то первое, что обращает на себя внимание, это общий депрессивный фон больных. У них не бывает даже скоропреходящего хорошего или хотя бы спокойного состояния духа. Больные подавлены, угнетены, стонут, на что-то жалуются; все у них болит; они часто принимаются беспричинно плакать. Однако определенных жалоб на тоску не бывает. Больные знают, что они не сделали ничего дурного, ни в чем не виноваты, не ждут ни возмездия, ни наказания, не испытывают ни страха ни угрызений совести. И когда спрашивают о причине их слез, то получают ответ: «Не знаю… так…». В более легких случаях имеется критическое отношение к своему состоянию, которое представляется больным навязанным извне, именно инфекцией: «Это у меня с тифа»,—говорят они. Все приятные эмоции, даже самые элементарные, исчезают или превращаются в противоположные. Больные плачут и стонут при посещении близких; им не доставляет удовольствия согревание, пребывание на воздухе, принятие вкусной пиши: они стонут в ванне и при кормлении. Если их душевная жизнь не парализована совершенно, то она проявляется астенически, и чем живее их эмоциональная сфера, тем ярче эта особенность. Эти астенически-депрессивные душевные состояния больных отмечены двумя особенностями, делающими их душевную жизнь негармоничной и своеобразной. С одной стороны, налицо как бы душевна? тупость. Эмоциональные раздражения, идущие извне, сплошь и рядом остаются где-то за порогом сознания больного. Ему можно сообщить что-нибудь потрясающее, радостное или крайне неприятное для него и не получить никакой реакции. С другой стороны, эмоциональная сфера находится в состоянии какого-то особого внутреннего напряжения и раздражения, делающего ее чрезвычайно ранимой и малоустойчивой. Больные нередко напоминают маленьких детей: они не реагируют на серьезные вещи и плачут из-за пустяков. Бородатый мужчина всхлипывает за обедом: «Щи не стынут…». Больная плачет: «Руки не вымыты…». Командир полка всякий раз при перевязках жалобно зовет свою маму и т. д. Второй особенностью является раздражительность больных. У них постоянная неудовлетворенность, душевная ненасыщенность, недовольство. Все нехорошо, неудобно, раздражает, вызывает досаду и гнев. Например среди полной тишины лежавший спокойно больной разражается отборными ругательствами, кричит, толкает столик, швыряет на пол подушку: оказывается ему надоело лежать… Другой подымает целую бурю, почему при раздаче хлеба ему не досталось горбушки, и т. д. Заканчиваясь обычно горькими слезами, подобные вспышки непродолжительны. Быстро наступают истощение и крайняя усталость, которая также занимает видное место в картине описываемых, состояний. Утомляемость и истощаемость доминируют как в легких, так и в тяжелых случаях. Например выздоравливающая больная так утомляется от 5—8-минутной беседы, что не в силах уйти в палату: ее пришлось унести. Большинство больных жалуется на сильную усталость после нескольких вопросов, после самой непродолжительной беседы, осмотра. С ними долгое время невозможно экспериментировать; часто они не в силах прочесть одной строчки, съесть обед, дойти до уборной и т. д. Вследствие необычайной утомляемости в более тяжелых случаях больные становятся почти недоступными. Они впадают в состояние какого-то молчаливого оцепенения, напоминая кататоников: не выполняют приказаний, не реагируют на большинство вопросов. Но нетрудно убедиться, что здесь не аутизм или негативизм: сплошь и рядом можно получить правильные и быстрые ответы на 1, 2, много 3 вопроса. Больные свободно назовут несколько показанных предметов, выполнят несложные действия, затем перестают реагировать: их психическая энергия исчерпана. После отдыха можно снова добиться нескольких ответов. Запаздывания сответами обычно не наблюдается: больные или отвечают непосредственно или не отвечают совсем, точно не слышат. В тяжелых случаях ответы иногда бессмысленны, состоят из набора слов с сохранением интонаций. Больной понимает, что его спрашивают, что надо что-то ответить, но осмышление и вопроса и ответа для него непосильная работа. Вся душевная жизнь больных в целом претерпевает не только изменение, но и различные степени оскудения. Общим для всех случаев являются также истощаемость и депрессия, иногда с оттенком раздражения. Депрессия идет откуда-то из глубины, для самих больных ничем не мотивирована и не имеет прямого отношения ни к каким-либо моментам личной жизни больного ни к окружающей ситуации. Она может быть названа витальной депрессией в смысле Шелера и Вестермана и родственна депрессиям циклотимического рода, которые также идут из глубины, но имеется и существенная разница: там депрессия гармонирует с содержанием сознания больного и со стороны интеллектуальных переживаний сопровождается мыслями самообвинения, греховности. Здесь она и для изменного состояния больного ничем не мотивирована, так сказать, беспредметна. Главным моментом, ведущим к депрессии, нужно считать очень большую истощаемость, в силу чего всякое, даже незначительное, усилие, в частности и интеллектуальное, ведет к усилению тоскливости, иногда в форме взрывов. Истощаемость стоит в связи с измененным химизмом и с нарушением гормональности. В таком общем определении она принадлежит к одной группе с циркулярной депрессией, но при постинфекционной астении акцент нужно поставить на вегетативных расстройствах. Вазомоторные явления, трофические изменения, в частности со стороны кожи и волос, повышенная мышечная возбудимость, нередкие гиперкинетические расстройства,—все это свидетельствует о глубоком поражении вегетативной системы. Эта картина, в наиболее яркой форме наблюдаемая после сыпного тифа, соответствует в общем так называемым постинфекционным эмоционально-гиперэстетическим состояниям немецких авторов. Явления амнестического симптомокомплекса Более или менее значительное ослабление памяти после инфекции, в особенности после сыпного тифа, принадлежит к очень постоянным явлениям. Поскольку наличность делирия свидетельствует о более тяжелом поражении нервной системы, оно ясно выражено в случаях этой группы. Также постоянным нужно считать явления ретроградной амнезии, выпадение из памяти того, что было более или менее прочно усвоено до начала тифа или в первом периоде его, до затемнения сознания. В картину постинфекционной психической слабости вместе с другими явлениями входит также и расстройство памяти, главным образом на недавние события. Как мы видели, оно ясно выступает в случаях постинфекционной астении. Но бывают по-видимому, сравнительно редко, случаи, когда расстройство памяти настолько доминирует над другими симптомами, что получается впечатление чего-то своеобразного. Так как при этом утрачивается главным образом способность запоминания текущих событий, то возникает мысль о корсаковском психозе, тем более, что налицо могут оказаться и невритические явления. При известном внешнем сходстве клинической картины выступают однако и существенные отличия. Там почти в полной мере сохраняются интеллектуальные — способности и живость психики. Когда все моменты, необходимые для выполнения какой-нибудь задачи, налицо, их не приходится припоминать, больные остаются вполне на высоте положения, могут хорошо играть в шахматы, делать на бумаге сложные вычисления, даже продолжать вести свои дела. В случаях же после инфекции над всем доминирует астеничность, истощаемость, дающая более глубокие расстройства интеллектуального функционирования, чем те, которые можно было бы объяснить ослаблением памяти. В соответствии с этим больные мало активны, быстро истощаются при интеллектуальной работе и не всегда оказываются в состоянии справиться и с не особенно сложной задачей, хотя конечно не являются слабоумными. В связи с этой малой активностью может быть стоит тот факт, что в этих случаях не наблюдается обыкновенно псевдореминисценций и конфабуляций, являющихся результатом активного стремления восполнить пробелы памяти. Стойкие состояния психической слабости Психическая слабость, наблюдаемая после инфекций, в большей части зависит от истощения нервной системы и от ее отравления. Но в известной мере в происхождении этой слабости играют роль и анатомические изменения. Последние эпидемии дали возможность ближе познакомиться с патологической анатомией нервной системы при инфекциях, причем здесь можно констатировать целый ряд изменений, имеющих прямое отношение к генезу клинических симптомов. Особенно резкие изменения констатированы при сыпном тифе. Проф. И. В. Давыдовский в обстоятельной монографии дал сводку своих исследований, результаты которых подтверждаются и другими авторами. Помимо явлений гиперемии, преимущественно мелких сосудов коры, застоя крови и даже полного стаза нередко констатируются кровоизлияния, большей частью милиарные, иногда покрупнее, ведущие к размягчению более или менее значительных участков нервной паренхимы. Со стороны сосудов выступает еще одно изменение, которому проф. Давыдовский, дал название тромбоваскулита. При этом происходит набухание, разрастание, слущивание эндотелия самых мелких сосудистых ветвей и капилляров, ведущее к полному закрытию просвета. Это изменение является как бы вступлением к другому, не менее важному, именно образованию периадвентициальыо в веществе мозга особых микроскопических узелков, состоящих главным образом из глиозных клеток. Такие узелки представляют очень постоянное явление, хотя количество их не всегда одинаково,—их больше в сером веществе и особенно много в продолговатом мозгу, который по Давыдовскому является центром всех изменений при сыпном тифе. Помимо этого наблюдается диффузная инфильтрация периваскулярных пространств плазматическими клетками. Констатированы также явления перерождения нервных клеток и миелиновых волокон. Аналогичные изменения отмечаются в центрах вегетативной нервной системы, в частности в узлах симпатического нерва, особенно в верхних шейных, с чем проф. Давыдовский связывает наличность расстройств внутримозгового кровообращения. Все эти изменения в главной своей массе оказываются временными и через 6—8 недель подвергаются обратному развитию. Это не исключает однако возможности гибели отдельных нервных элементов в области узелков или точечных кровоизлияний. Нужно считаться также с возможностью полной облитерации отдельных мельчайших сосудов. Однако ввиду микроскопичности таких очагов, разрозненности их в громадном большинстве случаев они не ведут к каким-нибудь стойким явлениям выпадений. Интенсивность всех перечисленных изменений как сосудистого характера, так и собственно паренхимы, в некоторых случаях такова, что они не могут оставаться без влияния на течение психических процессов. Все это делает вполне понятной картину временного ослабления психической деятельности, о которой мы говорили в главе о посттифозной астении. Ввиду очень частого и особенно значительного поражения центров продолговатого мозга и вообще стволовой части легко представить себе возможность такого сочетания явлений, что получается значительное сходство с прогрессивным параличом помешанных. Вялость мимики, иногда парезы лицевого нерва, расстройство фонации и артикуляции очень обычны при сыпном тифе; в особенности характерно изменение речи, объясняемое расстройством движения языка («симптом языка»). К этому нужно прибавить возможность тех или других бредовых идей, отсавшихся от острого периода болезни и не устраненных благодаря психической слабости и не вполне критическому отношению. Сверх того иногда наблюдается своеобразное изменение самочувствия с элементами благодушия, иногда эйфоричности и повышенной самооценки. Э. Крепелин считал более или менее типичным для постинфекционных состояний своеобразную «манию величия», возникающую из чувств силы и хорошего самочувствия выздоравливающих при недостаточной коррекции и слабости интеллекта вследствие истощения. С своей стороны, мы могли бы подтвердить верность наблюдений Крепелина и естественность его объяснения по отношению к малярии, привитой с терапевтической целью паралитикам. После падения температуры у них иногда наблюдается картина гипоманиакального состояния; больные заявляют при этом вопреки очевидности о своем полном здоровьи, которое будто бы так хорошо, как никогда не было раньше. То, что такие явления развиваются после малярии именно у паралитиков, т. е. при наличии интеллектуальной слабости хотя иного, но тоже инфекционного происхождения, особенно подчеркивает важность указания Крепелина на роль интеллектуальных моментов. В громадном большинстве случаев явления психической слабости, равно как и неврологические симптомы, сглаживаются без остатка через несколько недоль после падения температуры. Некоторое ослабление памяти и повышенная утомляемость при интеллектуальной работе могут остаться на долгое время. Мало известны, но представляют известный интерес психические расстройства при бруцеллезе. Обычно авторы не проводят строгого различия между болезнью Банга, т. е. инфекционным абортом, вызываемым палочкой Банга у крупного рогатого скота, и микрококком мальтийской лихорадки, поражающей мелкий скот. Люди более подвержены по-видимому инфекции микрококком. В некоторых случаях больные обращают на себя внимание апатией, эмоциональной ранимостью, обидчивостью. Нередко больные жалуются на преходящие парестезии, головокружения, потемнения в глазах, звон в ушах (спазмы сосудов). Возможны бредовые концепции, нестойкие и ограничивающиеся отдельными мыслями о том, что к ним плохо относятся окружающие. Особого рода приступы отмечаются у больных: короткое, типа absensa затемнение сознания, онемение языка, рук. Больной не может говорить ответить на вопросы. Через несколько минут приступ проходит.