Тема: МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИЗОБРАЖЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖКТ

ЛЕКЦИЯ

По лучевой диагностике и лучевой терапии

для студентов 3 курса лечебного факультета

 

Тема: МЕТОДЫПОЛУЧЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИЗОБРАЖЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖКТ

 

 

 

Время 90 минут

Учебные цели:

— сформировать представления о диагностических возможностях различных методов визуализации;

— дать представления об основных принципах выбора метода визуализации.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Галкин, Л.П. Основы лучевой диагностики: учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов \ Л.П.Галкин, А.Н.Михайлов. — 2-ое изд., доп и перераб. — Гомель.: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2007. —227с.

2. Ермолицкий, Н.М. Введение в ультразвуковую диагностику. Сонография органов живота, щитовидной железы и лимфатической системы: Учебное пособие для студентов мед. вузов. / Н.М. Ермолицкий, Л.П. Галкин. — Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», — 2005. — 132 с.

3. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. — Мн.: Выш.шк., 1996. — 506 с.

4. Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пурижанский, Т.В. Шевякова и др. М.: Советский спорт, 2001

5. Хофер М. Ультразвуковая диагностика.Базовый курс.: —М.: Мед. лит, 2006. —104 с.

 

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧНИЕ ЛЕКЦИИ

Мультимедийные иллюстрации – 30.

 

РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

 

№п\п	Перечень вопросов	Количество выделяемого времени в минутах
	Введение.	10
	Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики.	35
	Новые 3D-технологии визуализации	35
	Заключение	10

Всего 90 мин.

МЕТОДЫПОЛУЧЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИЗОБРАЖЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖКТ

Первичные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): рентгеноконтрастное исследование (РКИ) и эндоскопия. Дополнительные методы: УЗИ, КТ, МРТ.

Выбор первичного метода зависит от доступности эндоскопии, тех­нического уровня рентгенодиагностики и квалификации рентгенолога и эндоско­писта.

 

РКИ складывается из рентгенотелевизионного просвечивания и рентгеногра­фии под контролем просвечивания.

Задачи просвечивания:

• изучение моторной функции ЖКТ;

• выбор оптимальной проекции, момента заполнения и моторики и степени
компрессии для прицельных снимков. По некоторым данным, даже при современном рентгенотелевизионном про­свечивании распознается не более 75% патологических изменений ЖКТ. За пре­делами различаем ости остаются небольшие по глубине и протяженности измене­ния слизистой оболочки в ранних стадиях заболеваний. Просвечивание обязательно дополняется серийной прицельной рентгенографией обладающей высоким пространственным разрешением, с целями:

• визуализации мелких морфологических деталей вплоть до желудочных полей (размеры 1-4 мм);

• документирования выявленных изменений, в том числе зон ригидности стенки.

РКИ желудка, пищевода и тонкой кишки проводится натощак, пациенту запрещается пить и курить в день исследования. В случае выраженного метеоризма, мешающего РКИ у больных с колитами и запорами, необходима более осно­вательная подготовка: низкошлаковая диета в течение 3-4 дней и прием касторо­вого масла за 36 ч до исследования. О подготовке к РКИ толстой кишки.

КС для ЖКТ — взвесь сульфата бария. Для отображения тонких деталей предпочтительны готовые препараты бария с очень мелкими размерами частиц (1-2 мкм).

Препараты бария противопоказаны при подозрении на перфорацию ЖКТ: попадание их в брюшную полость ведет к тяжелому перитониту. В этом случае и в раннем послеоперационном периоде при наложенных на ЖКТ анастомозах используют водорастворимые КС (специально предназначен для исследований ЖКТ 76% гастрографин, плохо всасывающийся в кишечнике). При риске аспи­рации и свищах с трахеей или бронхами гастрографин противопоказан из-за гиперосмолярности и опасности отека легких: используют неионные КС или, в край­нем случае, жидкую бариевую взвесь. К ним рекомендуется прибегать и у больных с медиастинитом.

Классическое РКИ включает: а) исследование рельефа слизистой оболоч­ки, б) изучение формы и контуров органов ЖКТ при тугом заполнении с дозированной компрессией, оценку тонуса и перистальтики, эластичности стенок. Контрастирование только бариевой взвесью все больше уступает место двойному контрастированию (ДК) бариевой взвесью и воздухом. ДК в большинстве случа­ев намного эффективнее и рассматривается как стандартный метод рентгенологического исследования ЖКТ. Раздувание исследуемого отдела ЖКТ воздухом способствует выявлению ригидности (инфильтрации) стенки и равномерному распределению небольшого количества бариевой взвеси, которая обмазывает слизистую оболочку тонким слоем. Контрастирование только барием оправдано у пожилых и ослабленных больных, в послеоперационном периоде и со специаль­ными целями — например, при исследовании моторики.

При ДК, как правило, используют холинолитические препараты для расслаб­ления мускулатуры ЖКТ (атропин, аэрон; парализующие моторику глюкагон и букоспан). Они не показаны, если предполагается изучение функции ЖКТ, и противопоказаны у больных, страдающих глаукомой и аденомой предстатель­ной железы с нарушением мочеиспускания.

Решающие преимущества эндоскопии:

· непосредственный осмотр внутренней поверхности ЖКТ;

· биопсия под контролем глаза с морфологической верификацией обнаруженных изменений.

РКИ остается наиболее массовым, простым и доступным методом диагно­стики заболеваний ЖКТ. Оно не так точно в оценке слизистой, как эндоскопия, но превосходит ее в изучении моторики, выявлении глубокой инфильтрации стенки органов ЖКТ, подслизистых образований и деформаций органов.

По чувствительности в распознавании развитых раков ДК мало уступает в опытных руках эндоскопии, а диффузно-инфильтративные раки не распознаются при последней чаще, чем при ДК.

 

Сравнительная характеристика эндоскопии и рентгенологического исследования ЖКТ

 

	Преимущества	Недостатки
Эндоскопия	Прямая визуальная оценка слизистой оболочки (луч­ший метод ее оценки). Возможность биопсии под контролем глаза с патоморфологической верификацией выявленных изме­нений. Экономические преимущества (дешевле, чем РИ на современных рентгенодиагностических аппаратах в 10 и более раз). Возможность лечебных мер	Ограничение только слизистой. Технические трудности проведе­ния эндоскопа при извитых и длинных петлях кишки, стенозах и деформациях ЖКТ. Не используется в раннем после­операционном периоде
Рентгено- диагностика	Определение подслизистых инфильтраций. Выявление функциональных нарушений. Демонстрация топографии окружающих органов. Контроль за состоянием анастомоза и оценка мотори­ки в послеоперационном периоде. Возможность документировать выявленные измене­ния с повторной их оценкой и двойным просмотром рентгенограмм	Пропуск мелких, поверхностных и плоских патологических измене­ний

При использовании обоих методов распознается более 90% патологических изменений ЖКТ.

 

Информация к размышлению:

• рак чаще пропускают рентгенологи;

• рентгенологический диагноз рака не избавляет от необходимости эндоскопии с биопсией для его верификации;

• в то же время при верифицированном таким путем диагнозе рака ЖКТ нет необходимости в РИ;

• даже при самой совершенной технике ДК не решает главную задачу — рас­познавание ранних форм рака, обеспечивающее излечение; хотя в ряде случаев возможен уверенный диагноз, чаще, но также далеко не всегда ДК позволяет лишь отобрать больных с подозрительными на ранний рак изменениями для эндоскопии и нацелить ее на них; современная рентгенодиагностика рака ЖКТ дороже эндоскопии;

 

Практические выводы:

• при клиническом подозрении на рак пищевода, желудка и толстой кишки и у контингентов риска по раку целесообразна эндоскопия как первичный метод диагностики;

• она должна дополнять первично проведенное РКИ при его сомнительных или отрицательных данных и при невозможности исключить злокачественную опухоль;

• хотя отрицательные результаты эндоскопии также не исключают рака, до­полнять ее в каждом подобном случае РКИ целесообразно только при сильном клиническом подозрении и у больных с факторами риска;

• назначая РКИ с приемом бария per os, следует учитывать, что задержав­шийся в кишечнике барий может помешать последующим КТ, УЗИ и АГ. По той же причине бариевая клизма должна предшествовать РКИ верхнего отдела ЖКТ и тонкой кишки, если планируются оба исследования.

Трансабдоминальное УЗИ.

Главное значение трансабдоминального УЗИ — распознавание заболева­ний паренхиматозных органов, клинически сходных с болезнями ЖКТ. При бла­гоприятных условиях можно обнаружить внутрибрюшную опухоль и установить ее отношение к ЖКТ, определить утолщение стенки желудка или кишки, выявить метастазы в лимфатические узлы или печень. Однако не всегда воз­можно отличить нормальную кишку от опухоли брюшной полости или опреде­лить принадлежность пальпируемого образования к кишке (при опухолях толстой кишки помогает водная клизма).

Кроме того, УЗИ используется для «наведения» игл при тонкоигольной биопсии и трепан-биопсии, позволяя получать материал для цитологических и гистологических исследований точно из зоны интереса, что существенно повышает информативность морфологических исследований.

КТ

КТ позволяет с большим постоянством, чем УЗИ:

• оценить толщину стенки органов ЖКТ (при условии ее адекватного растя­жения) и распознать ее инфильтрацию;

• выявить интрамуральные и экстраорганные патологические изменения;

• дифференцировать первичные поражения ЖКТ от давления извне и от ин­вазии стенки при опухолях соседних органов.

КТ дополняет УЗИ с этими целями при его сомнительных данных и помога­ет выяснить природу пальпируемых образований брюшной полости.

Случайное выявление при УЗИ и КТ опухолей ЖКТ (главным образом мас­сивных и стенозирующих) не означает, что эти методы пригодны для их первичной диагностики. Они не обеспечивают раннего распознавания и не позволяют при стандартной методике исключить развитой рак.

Специальные методики УЗИ и КT желудка и толстой кишки с растяжением стенок водой (физиологическим раствором). При КТ для этого применяют также воздух, 2% взвесь бария, гастрографин. Рекомендуется подавлять перистальтику глюкагоном. Опухоль отображается как ограниченное, циркулярное или диффуз­ное утолщение стенки. При УЗИ в участках опухолевой инфильтрации исчезает дифференцировка на анатомические слои, а при КТ с контрастировани­ем отмечается их усиление.

По опубликованным данным, УЗИ с растяжением стенок желудка позволяет выявить рак в 75%, а КТ с подобной методикой — в 90% случаев. Однако показатели резко отличаются при раннем и развитом раке. В од­ной серии наблюдений при спиральной КТ с внутривенным контрастированием развитой рак обнаружен в 98% случаев и правильно распознана Т-стадия в 80%, тогда как для раннего рака соответствующие показатели были гораздо ниже: 19 и 8%. Сообщается также о распознавании 85-95% опухолей толстой кишки при КТ с гидроколон и болюсным контрастированием или с раздуванием кишки воздухом. Однако рекомендовать широкое применение этих методик УЗИ и КТ прежде­временно, к тому же использование КТ с этой целью в наших условиях нереаль­но из-за ее дефицитности.

УЗИ и КТ также используют для выяснения распространенности злокаче­ственных опухолей ЖКТ, определения стадии, обнаружения рецидивов. Оптимальна с этой целью СДКТ. При этом нужно иметь в виду ограниченную точность КТ в распознавании локальной опухолевой инва­зии (70-75%), метастазов в печень и в лимфатические узлы и плохие корреляции между стадией рака, уста­новленной при КТ, и исходами.

Чувствительность и специфичность КТ недо­статочны, чтобы полагаться на нее при решении вопроса об операции. Пока не до­казана рентабельность КТ и МРТ при определении резектабельности рака ЖКТ (как и многих других локализаций), широкое их применение с этой целью не оп­равдано. Внутриполостное и лапароскопическое УЗИ могут ока­заться при этом эффективнее и дешевле.

При внутриполостпном — чреспищеводном и эндоскопическом УЗИI. различимы в отличие от КТ анатомические слои стенки органов ЖКТ. Благодаря этому оно превосходит все методы визуализации в распознавании глубины и протяженности опу­холевого прорастания стенки. Это преимущество и более высокая чувствительность мето­да при метастазах в локальные и регионарные лимфатические узлы, способствующие оценке резектабельности опухоли, доказаны для пищевода и прямой кишки. Однако по специфичности оно не лучше других методов. Визуализация анатомических слоев стенки кишки играет определенную роль и в диагностике ее воспалительных поражений.

Возможно, в будущем сочетание эндоскопии с эндоскопическим УЗИ решит боль­шинство проблем распознавания морфологических изменений пищевода и дистальных отделов толстой кишки, включая и те, которые требуют сегодня рентгенодиагностики.

Действительно, если изменения слизистой оболочки лучше всего оцениваются непосредствен­но глазом через эндоскоп, то эндоскопическое УЗИ с наибольшей точностью отображает инфильтрацию стенки. Трудности проведения эндоскопа через область обструкции огра­ничивают не так уж значительно: выявление глубокой инвазии у проксимального края пораже­ния уже свидетельствует о далеко зашедшем процессе. Ожидается, что, и это ограничение будет преодолено с помощью УЗ-миниголовок. Однако пока эта сложная и дорогая техника в на­ших условиях почти недоступна.

Современная МРТ уступает по пространственному разрешению КТ: визу­ализируется только утолщенная стенка полого органа, а при двойном контрасти­ровании (внутривенно парамагнитные КС, внутрь или ректально — препараты с негативным контрастом на основе частиц, содержащих марганец) определяет­ся также ее структура.

D-технологии

О пределенные надежды связаны с появлением новых 3D-технологий УЗИ, КТ и МРТ. Прежде всего, это связано с возможностью оценки зоны интереса во фронтальной, сагиттальной, коронарной и косых плоскостях, с последующим формированием наиболее информативных (с точки зрения характера и распространенности процесса) статичных 3D-изображений или 4D-образов. При использовании технологии автоматизированной реконструкции обеспечивается наиболее высокий уровень стандартизации и воспроизводимости результатов.

3D-визуализация позволяет более полно изучить распространенность патологических изменений, степень вовлечения в патологический процесс окружающих тканей, благодаря одновременному выведению на монитор трех проекций зоны интереса.

Таким образом, в каждой конкретной ситуации, требующей применения методов УЗД необходимо исходить, прежде всего, из их точности, специфичности и информативности.

Сложные методы визуализации оправданы лишь в том случае, если они дают информацию способную повлиять на выбор лечебной тактики. Врачу необходимо решить, какой или какие из имеющихся методов наиболее пригодны для исследования данной области тела.

Более того, первоначальный выбор методов визуализации должен корректироваться в процессе обследования, т.е. в зависимости от полученных на предшествующих этапах результатов, добиваясь получения информации достаточной для диагноза.

 

 

Ассистент кафедры онкологии

с курсом лучевой диагностики

и лучевой терапии Юрковский А.М.