ОСНОВНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫПСИХО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ РАБОТЫВ НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
В системе лечебных мероприятий уходу за больными принадлежит чрезвычайно важная роль, особенно при внезапных и тяжелых заболеваниях, когда требуется постельный режим.
Пациент нередко тревожится за исход болезни, и поэтому ему крайне необходимы внимание и чуткое отношение.
Фельдшер или медсестра должны знать, что тяжелые неврологические больные бывают вспыльчивы, капризны, иногда даже агрессивны. Раздражающее действие на них могут оказать громкий разговор, свет, хлопанье дверями. К таким больным персонал должен быть особенно внимательным, понимать, что подобные эмоциональные вспышки вызваны болезненным состоянием, а не особенностями характера больного.
Практические навыки медсестры неврологического отделения
Особенности ухода за неврологическими больными
Уход за неврологическими больными имеет некоторые специфические особенности.
К примеру, обязанностью медицинского работника являются систематическое наблюдение за состоянием больного, тщательное и своевременное выполнение врачёбных назначений, регистрация частоты пульса, дыхания, артериального давления и температуры и запись полученных данных в лист наблюдений. Состояние больного в течение первых суток контролируется каждые 30;—60 мин. Данные наблюдения и выполнения врачебных назначений заносятся в карту, состоящую из следующих граф: дата, день, час, минута, частота пульса, дыхания, артериальное давление, температура, водный баланс, объем введенной больному жидкости и объем выделенной жидкости, состояние сознания. Отдельная графа отводится для записи выполнения назначений (переливание крови и ее заменителей, введение различны лекарственных веществ, переворачивание больного, дача увлажненного кислорода, катетеризация мочевого пузыря и т. д.).
Уход за кожными покровами
Очень важно при уходе за больными, находящимися в бессознательном состоянии, следить за состоянием кожных покровов. У лежачих больных, как правило, страдает питание кожи. Неподвижное положение в постели в течение нескольких часов создает местное нарушение кровообращения и вызывает ишемию тканей. Чаще всего пролежни локализуются в области затылка, лопаток, крестца, ягодиц, пяток. Для профилактики пролежней больного необходимо каждые 2—3 ч переворачивать в постели, осторожно массировать кожу и протирать ее 33%-ным раствором спирта или камфарным спиртом. Кроме того, для профилактики пролежней целесообразно класть.больного на резиновый круг, покрытый пеленкой. Через несколько часов его убирают и потом подкладывают вновь. На простыне не должно быть ни единой складки (для этого ее углы привязывают к ножкам кровати). При мацерации кожи назначают ультрафиолетовое облучение, смазывание 2%-ным раствором марганца.
Пролежни — самые тяжелые осложнения у неврологических больных. Они могут образоваться у парализованных больных (при инсульте, миелите, опухолях, травматическом поражении спинного мозга и др.). Достаточно нескольких часов пребывания в одном положении в неблагоприятных условиях (мокрая постель, складки), чтобы образовались покраснения, мацерация, а затем пролежни. Если меры приняты несвоевременно или они оказались неэффективными, образуется пролежень. Различают четыре стадии пролежней: 1 стадия — некроз; 2 стадия — образование грануляций; 3 стадия — эпителизация; если не происходит рубцевание, развивается 4 стадия — образование трофической язвы. 1 Медицинской сестре необходимо знать, что при некрозе раны освобождают от некротических масс, ликвидируют затеки и “карма- I [ы”.Местно применяют антисептики (растворы риванола —1:1 ООО; 1:500; раствор фурацилина—1:4200), антибиотики и ультрафиолетовое облучение раны.
В стадии образования' грануляций необходимо создать условия, способствующие заполнению раны грануляционной тканью, применяются аппликации озокерита, грязи.
При тяжелых неврологических заболеваниях, параличах и парезах нельзя применять грелки, так как при нарушенной чувствительности они могут привести к ожогу. Ожоги у этих больных заживают плохо, от них может развиться септический процесс и появиться сгибательная контрактура (туго подвижность) в парализованной нижней конечности. Медсестра обязана следить за чистотой и частотой смены постельного белья. Простыни надо менять часто.
Смену постельного белья у тяжелобольных проводят следующим образом: больного кладут на край кровати, или осторожно поворачивают, или осторожно сдвигают на край, со свободной части кровати убирают грязную простыню, и протирают клеенку. Чистую простыню, свернутую в рулон, раскатывают на свободной часта кровати. Больного переворачивают на застеленную половину, убирают полностью грязную простыню и расстилают до конца чистую. Менять белье нужно быстро, не причиняя по Возможности больному никаких неудобств.
Уход за полостью рта
Неврологический больной, особенно находящийся в тяжелом или бессознательном состоянии, нуждается в тщательном уходе за полостью рта. При ослаблении защитных сил организма даже обычная флора полости рта может стать патогенной и вызвать гингивит, стоматит и воспаление околоушной железы (паротит).
Необходимо протирать полость рта 2—3 раза в сутки 2—4%-ным раствором борной кислоты, 3%-ным раствором перекиси водорода, слизистую оболочку увлажнять щелочной водой, удалять остатки пищи. Это можно сделать ватным тампоном, смоченным в вышеуказанных растворах. Влажный тампон можно удерживать хирургическим инструментом— корнцангом или длинным пинцетом. Если у больного плохо открывается рот, можно надеть перчатку на одну руку, на указательный палец намотать чистую салфетку, смоченную в растворе, и хорошенько обработать ротовую полость. При некоторых состояниях, например при черепно-мозговых травмах, геморрагическом инсульте, часто нарушается сознание, а.в ряде случаев бывает нарушение внешнего дыхания; в таких случаях накладывают трахеостому. Необходимо знать, что вдыхаемый через трахеостомическую трубку воздух или неувлажненный кислород сушит слизистую оболочку трахеи и бронхов, что может повлечь за собой развитие трахеита, бронхитачпневмонии. Поэтому необходимо строго следить за тем, чтобы вдыхаемая через трахеостомическую трубку газовая смесь была теплой и увлажненной. Через каждые 1—2 ч выходную часть трахеостомической трубки необходимо промывать, закапывать в трахею 2—3 капли 5%-ного раствора соды с антибиотиками и не менее 5—6 раз в сутки с помощью мягкой полиэтиленовой трубки отсасывать слизь из трахеи через трахеостому. Повязка вокруг трахеостомической трубки должна быть сухой и чистой. Эти мероприятия улучшают легочную вентиляцию и повышают содержание кислорода в крови.
Медицинские манипуляции при гипертермии
В комплексе лечения больных с черепно-мозговой травмой при серьезных нарушениях сознания, высокой температуре тела имеет значение и гипотермия. Для охлаждения тела используют пузыри со льдом, завернутые в салфетку, их кладут на область сердца и крупных магистральных сосудов, в подмышечные впадины, паховые и подколенные области, область локтевого сгиба. Пузыри со льдом кладут и на голову больного. Гипотермия уменьшает интенсивность клеточного метаболизма, явления отека мозга и внутричерепной гипертензии, а также уменьшает потребность вещества мозга в кислороде.
Проведение люмбальной пункции
С диагностической целью больным могут назначить люмбальную пункцию. Медсестре нужно уметь ассистировать врачу; пункция должна проводиться в операционной. Медсестра перевязочной должна пройти месячное обучение, хорошо усвоить правила асептики и антисептики. Люмбальная пункция делается под местной новокаиновой анестезией. Перед пункцией врач и медсестра обрабатывают руки так же, как и перед операцией, если нет возможности выполнить ее в перчатках. Во время пункции браться за иглу голыми руками не следует. Иглу нельзя вводить до конца, как и при обычных инъекциях, во избежание ее облома. При попадании иглы в спинномозговой канал медсестра должна вовремя подать врачу заранее приготовленные чистую пробирку для клинического анализа ликвора и стерильную пробирку для бактериологического посева ликвора. Ликвор должен быть срочно доставлен в лабораторию в специальном контейнере, а та пробирка, которая предназначена для посева, должна доставляться на грелке с температурой воды в ней, равной 37 °С. К пробиркам медсестра должна приложить грамотно составленное направление, где указаны дата забора материала, ФИО больного, возраст, диагноз, количество ликвора, лечащий врач и отделение, откуда доставлен анализ.
Работа в палатах интенсивной терапии
В большинстве больниц имеются палаты интенсивной терапии. Медсестры, прежде чем приступить к работе в них, должны пройти специализацию. Обычно ее продолжительность составляет 3—4 месяца. Цель специализации — повышение как практических навыков медсестры, так и расширение ее теоретического понимания того большого дела, которое на нее возлагается. Медсестра должна знать симптоматологию повышенного внутричерепного давления, локального сдавления мозга, патологию дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, патогенез наиболее часто встречающихся осложнений, их профилактику и лечение (пневмония, трофические расстройства, сердечная недостаточность). Только тогда медсестра может вовремя, в самом начале развития патологического процесса, сигнализировать об этом врачу.
Неврологические симптомы, требующиенеотложной помощи
Симптомы повышенного внутричерепного давления', сильная головная боль, многократная рвота, незначительное повышение температуры тела. В этом случае необходимо проинформировать врача и облегчить состояние больного. Как,правило, назначается введение 25%-ного раствора магнезии, лазикс по 2,0 г—2 раза в день внутримышечно, маннитол внутривенно из расчета 1,0—2,0 7 холод на голову — пузырь со льдом.
Сдавление головного мозга
Сдавление головного мозга проявляется сонливостью, головной болью, появлением анизокории, по мере дальнейшего сдавления головного мозга развивается сопорозное или коматозное состояние, брадикардия усиливается или сменяется тахикардией, дыхание становится шумным, типа Чейн-Стокса. И если это состояние не будет "замечено и не будет оказана эффективная помощь, дыхание может остановиться. Кожа лица становится синюшной, сердечная деятельность прекращается, и больной может погибнуть.
В этом случае назначаются болеутоляющие средства: баралгин внутримышечно утром и вечером, на голову пузырь со льдом. Для повышения устойчивости мозговой ткани к гипоксии назначают окси- бутират натрия (10 мл 20%-ного раствора внутривенно медленно) 2 раза в сутки. Применяют сердечные средства при гипотонии -— коргликон, кордиамин, камфора, кофеин, внутривенно 20 мл 40%-ного раствора глюкозы с 0,5 мл 1 %-ного раствора мезатона.
При появлении расстройств дыхания возможнатрахеостомия. Она будет способствовать улучшению активного дыхания, удалению слизи из дыхательного аппарата. Для стимуляции деятельности дыхательного центра рекомендуется вдыхание карбогена (смесь 85 % кислорода и 15 % углекислого газа). Все эти мероприятия посимптомно назначает врач.
Острые расстройства мозгового кровообращения
Уход за больными при острых расстройствах мозгового кровообращения, независимо от характера мозгового инсульта, следующий: медицинскому персоналу необходимо следить, чтобы больной лежал на спине, из ротовой- полости по возможности извлечь съемные зубы. При наличии рвоты больного следует повернуть на бок и очищать ротовую полость от рвотных масс во избежание их аспирации и последующего развития аспирационной пневмонии. В случае ухудшения состояния назначают сердечные средства, вдыхание кислорода, систематически отсасывают слизь из полости рта и носоглотки. Проводят профилактику пневмоний, пролежней. При недержании мочи — катетеризация мочевого пузыря. Если больной возбужден, то следует сделать клизму с хлоралгидратом (30— 40 мл 4%-ного раствора). Полезно проведение дегидратирующей терапии (глицерин, лазикс, магния сульфат). Необходимо знать, что больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, если они находятся в домашней обстановке, лучше не трогать, т. к. перевозка может ухудшить их состояние.
Медсестра должна различать две основные разновидности мозгового инсульта: геморрагический и ишемический; кроме того’, нужно знать и о преходящих расстройствах мозгового кровообращения, в основе которых лежат спазмы мозговых сосудов. Эти расстройства возникают при атеросклерозе сосудов головного мозга, гипертонической болезни, при артериальной гипотонии (падение сердечной деятельности, кровопотеря), повышении вязкости и свертываемости крови, при шейном остеохондрозе.
При общих церебральных кризах наблюдаются головная боль, шум в голове, головокружение, тошнота или рвота, побледнение или покраснение кожных покровов, напряжение или ослабление пульса, повышение или понижение артериального давления, расстройство сознания. При локализованных церебральных кризах очаговая симптоматика превалирует над общемозговой, и это проявляется парезами или параличами, расстройствами речи, парестезиями.
В таких случаях больного необходимо уложить, создать условия покоя. При повышенном артериальном давлении сделать кровопускание (до 100 мл крови из вены локтевого сгиба), поставить пиявки на область сосцевидных отростков, горчичники на заднюю поверхность шеи или область икроножных мышц. Применяют спазмолитические и гипотензивные средства: 2 мл 2%-ного раствора папаверина в 10—20 мл 40%-ного раствора глюкозы внутривенно, дибазол 2—5 мл 1 %-ного раствора подкожно; 10 мл 25%-ного раствора магния сульфата на 0,25%-ном растворе новокаина внутримышечно; при артериальной гипотонии — сердечные средства: кордиамин, камфара, раствор мезатона, коргликона 0,06%-ный в 20%-ном растворе ппокозы внутривенно. При головной боли —анальгетики.
Геморрагический инсульт. Чаще всего он возникает внезапно при гипертонической болезни или атеросклерозе, сильном эмоциональном или физическом напряжении. Излившаяся кровь разрушает мозговую ткань, вызывает явления отека мозга, что приводит к повышению внутричерепного давления. Появляется сильная головная боль, гиперемия кожи лица и слизистых, рвота, повышение артериального давления и температуры тела, сопор, кома, психомоторное возбуждение, признаки очагового поражения (гемипарез и гемиплегия), может появиться кровь в лик- воре. Характерны расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Зрачки у таких больных узкие или широкие. В таких случаях необходимо поставить горчичники на затылок, при высоком артериальном давлении, напряженном пульсе и багрово-красном лице сделать кровопускание (100—300 мл), к ногам — грелку (осторожно!). На голову положить пузырь со льдом на несколько часов с перерывами на 1—2 часа. Применяют коагулянты: викасол, глюконат кальция. При наличии повышенного артериального давления —дибазол, папаверин, гипотиазид; вводят литическую смесь — аминазин 2,5%-ный —! 2,0 мл; димедрол 1%-ной — 2,0 мл; промедол 2%-ный— 1,0 новокаин 0,5%-ный — 50,0 мл, глюкоза 10%-ная — 300,0 мл. Дегидратирующе средства: глицерин, лазикс, новурит, внутримышечно — магнезия. При расстройствах дыхания — трахеостомия.
Ишемический инсульт. Чаще он возникает в пожилом возрасте на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и артериальной гипотонии, повышенной свертываемости крови. Часто возникает во время сна. Развитие инсульта связано с наличием тромба, эмбола в сосудистой недостаточности головного мозга.
Характерно наличие предвестников инсульта, которые могут появиться за несколько часов, поэтому медсестре нужно быть наблюдательной и, может, даже лишний раз спросить у больного, нет ли у него потемнения в глазах, головокружения, слабости, преходящего онемения конечностей. Кожа лица в момент уже резвившегося ишемического инсульта будет бледная, пульс слабый, артериальное давление понижено, температура тела нормальная, ликвор не изменен.
В первые часы возникновения инсульта при наличии слабой сердечной деятельности применяют сердечные средства: камфару, кордиамин, коргликон; для снятия спазма сосудов головного мозга — внутривенно введение 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина в 10 мл 40%-ногО раствора глюкозы. Назначают вдыхание карбогена, с целью уменьшения образования тромба — дикумарил, синкумар, гепарин, фибринолизин.
При наличии парезов или параличей целесообразен массаж, лечебная физкультура. Первоначально — пассивные движения в.парализованных конечностях, а по мере восстановления мышечной силы — активные движения. ЛФК сочетают с легким массажем. При повышении мышечного тонуса применяют мидокалм. Спустя две недели применяют рассасывающую терапию: растворы йодида калия (0,5—2%-ный раствор по 1 ст. л. 2—3 раза в день после еды в течение 3—4 недель); внутримышечно алоэ (1—2 мл через день№ 15—20).
Возможные осложнения при тяжелыхневрологических состояниях
Теперь поговорим о возможных осложнениях при тяжелых состояниях, сопровождающихся постельным режимом, — о пневмонии. Развитию пневмоний способствуют: аспирация рвотных масс, слизи, пищи; нарушение кашлевого рефлекса, что приводит к обтурации отдельных, часто мелких ветвей бронхиального дерева с последующим развитием ателектаза; ослабление сердечной деятельности с образованием застоя в малом круге кровообращения.
• Профилактика и лечение пневмоний требуют четкой организации работы и больших усилий со стороны медицинского персонала. Лечебные мероприятия должны проводиться круглосуточно.
Больных, особенно в пожилом возрасте, укладывают на кровать с приподнятым подголовником. Положение больного изменяют каждый час. Таким больным назначают антибиотики, сердечно-сосудистые средства.
Ежечасно больному проводят интенсивный массаж грудной клетки. После 10 мин вибрационного массажа в течение 3 минут производят периодическое сдавление грудной клетки руками. Вдох при этой манипуляции осуществляется при помощи дыхательного мешка. Выделяемую мокроту удаляют аспиратором. Указанные мероприятия способствуют проникновению воздуха в малодышащие отделы легких, расправлению ателектазов, отхождению застойной мокроты и являются профилактикой бронхоспазма. Затем больной может подышать аэрозолем с антибиотиками. А вот вдыхание резко увлажненного воздуха предупреждает образование корок в трахее или способствует их отхождению. При этом мокроты отделяется больше, однако она становится менее вязкой, легче отсасывается из глубоких отделов легких, что также способствует профилактике и лечению бронхоспазма.
У ослабленных больных в коматозном состоянии могут развиться паротиты. Для их предупреждения слизистую оболочку ротовой полости обрабатывают 2—3 раза в день фурацилином' или слабо-розовым раствором калия перманганата. Затем на слизистую оболочку наносят кислый сок, лучше лимонный. Возникшая при этом саливация промывает слюнные протоки и препятствует их закупорке.
Кормление неврологических больных в коматозном состоянии
Больным в коматозном состоянии в первые сутки пищи можно не давать. Если больной глотает, с помощью поильника следует вводить жидкость (чай, соки) небольшими порциями. При нарушениях глотания надо предвидеть попадание пищи и жидкости в бронхи. Зондовый способ кормления больных
В этом случае кормление возможно через зонд, вводимый в желудок через рот или нижний носовой ход. Если больной в течение нескольких суток продолжает оставаться в бессознательном состоянии, приходится также прибегать к кормлению через зонд. При введении зонда можно воспользоваться ларингоскопом. Прежде чем вводить через зонд питательную смесь, необходимо убедиться, что зонд находится в желудке. При попадании зонда в бронхи или трахею у больного возникает рефлекторный кашель или на свободном конце зонда могут возникнуть колебательные движения воздуха, соответствующие вдоху и выдоху больного. При попадание зонда в желудок из него можно аспирировать желудочное содержимое, что подтверждает проба на лакмусовую бумагу — кислое содержимое желудка изменит ее цвет в красный; также при попадании зонда в желудок и вдувании в желудок шприцем воздуха в эпигастрии можно прослушать характерный шум.
Если во время кормления возникает рвота, то голову больного необходимо повернуть в сторону, очистить ротовую полость от рвотных масс. При поперхивании больного следует кормить “киселеобразной” пищей — киселем, жидкой манной кашей, кефиром. Следует помнить, что тяжелого неврологического больного нужно кормить чаще, небольшими порциями, с перерывами. Надо следить, чтобы больной не поперхнулся, не утомился, иначе он может отказаться от- еды. Поить больного можно из поильника или чайной ложки, чай не должен быть горячим. Пища должна быть калорийной, богатой витаминами, содержать мясные, молочные продукты, овощи, фрукты.
Парентеральное питание
Необходимо помнить, что у лиц в коматозном состоянии при кормлении через зонд очень часто может случаться аспирация, следовательно, в первые дни коматозного состояния необходимо применять только парентеральное питание. Но при одном парентеральном литании больные быстро истощаются, и кормление через зонд начинают на 3-и сутки. В качестве парентерального питания используют введение изотонического раствора хлорида натрия внутривенно или подкожно в бедро, медленно, не более 500—600 мл за 1 сеанс. Для лучшего всасывания на место введения ненадолго приюидывают теплую грелку через пеленку. Общее количество вводимой жидкости в первый день не должно превышать 1 л, а в последующие, при назначении дегидратационной терапии, вводят не менее 2—3 л. Кроме того, внутривенно вводят 300 мл 40%-ной глюкозы, в которую добавляют 8—10 ЕД инсулина и 500 мл витамина С, витамины группы В, (50—100 мл внутримышечно).
У больных в коматозном состоянии происходит угнетение соко-выделительной и кислотообразующей функций желудка и пищеварительных желез, поэтому можно применять желудочный сок и экстрактивные сокогенные вещества. Учитывая, что больные могут истощаться, на 5-й день, по усмотрению врача, могут быть назначены анаболические стероидные гормоны (метил-андростендиол, неробол).
Питание больных должно быть высококалорийным: 3000— 4000 больших калорий в сутки, из них 95—120 г белка, 550—700 г углеводов, 40—60 г жиров. В случае пареза мышц глотки и гортани накладывают гастростому.
Практические навыки медицинской сестры
При некоторых заболеваниях центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного и спинного мозга, миелит, травма позвоночника и спинного мозга) возникают расстройства тазовых органов—задержка или недержание мочи и кала.
Катетеризация мочевого пузыря
У больного в бессознательном состоянии при задержке мочи необходимо определить наполнение мочевого пузыря. Путем пальпации и перкуссии выявляют контуры мочевого пузыря, верхняя граница которого может доходить до пупка, если он переполнен. При анурии мочевой пузырь пуст. При задержке мочи прибегают к катетеризации, которую проводят стерильным катетером (лучше резиновым). Половые органы предварительно обрабатывают растворами антисептиков. При повторных катетеризациях для профилактики мочевой инфекции мочевой пузырь необходимо промывать антисептиками или антибиотиками. Если больному показана постоянная катетеризация, катетер вводят в мочевой пузырь и свободный конец опускают в банку с антисептиком. У ряда больных в тяжелом хроническом состоянии может возникнуть острая почечная недостаточность. Основное лечение почечной недостаточности заключается в назначении рациональной Диеты по калорийности, составу жиров, углеводов, солей и по количеству вводимой в организм воды. Необходимо знать, что при острой почечной недостаточности не назначают кортикостероидные гормоны.
Промывание желудка
При почечной недостаточности выделительную функцию берут на себя органы желудочно-кишечного тракта и кожа. Поэтому больным промывают желудок 8—12 л слабого раствора гидрокарбоната натрия 1—2 раза в сутки. Кишечник промывают постановкой сифонных клизм. При высоких уровнях остаточного азота и мочевины в плазме ставится вопрос о проведении больному гемодиализа или перитониального диализа.
Клизмы
При задержке стула применяют слабительные клизмы. Если обычная 'клизма не вызывает опорожнения кишечника, делают масляные клизмы (100 мл растительного масла или вазелина) или клизмы из 30%-ного раствора сернокислой магнезии.
. Из слабительных средств назначают сернокислую магнезию — по 20—30 г на прием, ревень — по 0,5 г 3 раза в день, вазелиновое масло по 1 ст. л. 3 раза в день.
Правильно налаженный уход имеет большое значение в профилактике тяжелых осложнений и способствует быстрому выздоровлению и восстановлению трудоспособности.
Наблюдение за больными после выписки из неврологического стационара
В дальнейшем больные после выписки из стационара находятся под наблюдением участковых врачей и медсестер. Полезно проводить обнадеживающую, успокаивающую и ободряющую психотерапию. Медсестре необходимо выяснить, не страдает Ли больной расстройством сна, посоветовать в таком случае пить отвар корней валерианы по 1 ст. л. 2—3 раза в день; 1—3%-ные растворы калия или натрия бромида. Эффективен прием таблеток седуксена по 0,5—
1 таб 2--3 раза в день, элениума 2—3 таб в день. Необходимо помнить, что эти таблетки обладают успокаивающим действием и их необходимо принимать за 40 мин до сна. Валериановый чай и микстура Бехтерева также способствуют засыпанию.- Перед сном необходимо прогуляться.
У больных должен быть правильный режим, важное место в долечивании больных вне стационара занимает психотерапия, аутогенная тренировка. Назначается санаторно-курортное лечение в соответствии с индивидуальными особенностями больного и его за-болевания. Смена обстановки, рациональное лечение с использованием курортных факторов могут оказаться весьма полезными. Если больной раздражителен, вспыльчив, то по состоянию артериального давления и по назначению врача можно использовать валериановые ванны, для улучшения сна рекомендовать длительные пребывания на воздухе, массаж надплечий (при нормальном артериальном давлении), летом — сон на веранде или на берегу реки. Можно рекомендовать купания, аэроионотерапию, ионофо- рез кальция хлорида по Щербакову, радоновые ванны, проводимые под контролем врача. И, конечно, исключить алкоголь и курение.
Четко спланированная, неукоснительно выполняемая система мер по наблюдению и уходу во многом определяет благоприятный исход лечения. Назначение даже считающихся весьма эффективными лекарств не достигает цели в условиях плохого наблюдения и ухода.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫВ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
Специфика ухода за психическими больными
Каждой болезни свойственны свои симптомы. Их имеют и психические болезни, причем эти симптомы разнообразны и многочисленны.
Медсестра психиатрического отделения должна знать, что такое галлюцинации, бред и бредовые идеи, паранойя, Маниакальное, депрессивное, апатическое и кататоническое состояния, чтобы быстро сориентироваться, помочь-больному не причинить вред окружающим и себе самому, вовремя разубедить в чем-то, хотя это не всегда удается, и пригласить врача.
Основные психические состояния
Галлюцинации
Галлюцинации — обман чувств, в переводе с латинского означает “бред, видения”. Больной слышит слова, которых никто не говорит, видит то, чего около него нет. Меняется поведение больных, они начинают затыкать уши, другие прислушиваются.
Ё Иногда “голоса” могут угрожать больному (“сейчас отравлю!”, “сброшу вниз!” или “не ешь!”). Больной может неожиданно побежать куда-то, ничего не видя перед собой. Медперсоналу врач обычно поясняет, как вести себя с такими больными. Больным при остром галлюцинаторно-бредовом состоянии назначают успокаивающие средства, которые называются нейролептическими препаратами. Нейролептики — это вещества, которые снимают психическое напряжение. И самое главное •— это отношение медперсонала: одних больных—тоскливых и тревожных— приободрить, у других — вялых и безучастных:— пробудить интерес к окружающей действительности, возбужденных — успокоить.
Бред и бредовые идеи
Психически больные могут высказывать нелепые или неправильные суждения и мнения, и разубедить их нельзя. Эти нелепые и неправильные суждения и мысли называют бредовыми идеями. Больные становятся подозрительными, им кажется, что ими кто-то управляет, действует гипнозом или радиоволнами и т. д. Опасные бредовые идеи являются для больного причиной тягостных переживаний, которые бывают выражены по-разному у различных больных. Одни высказывают их вслух, и можно уже знать, что ожидать от больного, а другие больные стараются скрыть от персонала свои мысли и переживания, некоторые бредовые идеи скрывают стремление к самоубийству. Опытный медперсонал в этих случаях безошибочно определит, что у больного бред, который он скрывает. Персоналу помогают, например, какие-нибудь отдельные подозрительные недомолвки больного, его намеки и замечания, которые он иногда высказывает с загадочным видом, враждебное поведение по отношению к обслуживающему персоналу, отказ от еды и т. д. Конечно, такая категория больных подвергается особому наблюдению, разубедить их нельзя, но уговорить попытаться можно, и если это не помогает, необходимо пригласить врача, который в данной ситуации разрешит проблему с помощью назначения медикаментозной терапии.
Паранойя
Царанойя — это состояние, при котором у больного имеются бредовые идеи с галлюцинациями.
Кроме того, у психически больных страдает память. Они могут забыть номер палаты, свою койку, зачастую ложатся на чужую. Медсестра помогает таким больным, провожает заблудившихся больных до их места.
Маниакальное состояние
Маниакальное состояние — когда у больного очень быстро и часто.сменяется настроение, больные не могут и не хотят себя ни в чем сдерживать, речь у них быстрая и непоследовательная, они то поют, то пляшут, нелепо наряжаются. В этом случае ориентируются по ситуации—если больной не очень возбужден, то, как говорится, особо не обращают на него внимания. Лечение он получает, при возбуждении — соответствующая терапия под контролем врача.
Депрессивное состояние
Депрессивное состояние — упадок настроения, унылое состояние, чувство тоски, печали без видимой причины, мысли о самоубийстве, поэтому необходимо внимательно наблюдать за больными, находящимися в таком состоянии. Суицидальные мысли брльные скрывают. А вот депрессивное состояние с тоскливым настроением и бредовыми идеями самообвинения сопровождается неподвижностью и молчанием больных, им трудно встать, они отказываются от еды. Они рано просыпаются и в утренние часы чаще всего покушаются на самоубийство. Это все нужно учитывать; когда больной не ест, медсестра должна проследить — покормить больного, т. к. при невнимании медперсонала у больных быстро наступает истощение, и конечно, предотвращать попытки к суициду.
Апатичное состояние
Ацатичное состояние — безразличие, отсутствие интересов. Здесь, конечно, нужно занять больного чем-то, заинтересовать.
Кататоническое состояние
Кататоническое состояние — наблюдаются противоположные расстройства: или двигательная заторможенность, или двигательное возбуждение. Больным, находящимся в кататоническом состоянии, свойственен ряд особых и тяжелых симптомов. Они оказывают противодействие тому, что от них требуется. При протягивании руки для приветствия они прячут свою руку назад, при предложении поесть — не едят, убираешь пищу —- наоборот, хватают и едят ее. Бывает, что при позывах к мочеиспусканию не идут в туалет и задерживают мочу. Все это надо знать и чуть ли не ходить и проверять, поел ли больной, было ли мочеиспускание или стул.
Некоторые больные впадают в сопор — оцепенение. Оно может длиться месяцами. Медперсонал с такими больными занимается по полной программе: начиная с утренних процедур, кормления, наблюдения за физическими отправлениями, дачи лекарств. Ступор наблюдается чаще всего при шизофрении и может сопровождаться не повышением, а понижением мышечного напряжения (вялый ступор): приподнятая рука больного не застывает в приподнятом положении, а падает, как плеть.
При кататоническом возбуждении больной нелепо гримасничает, повторяет одни и те же слова. Иногда среди внешнего спокойствия у больного может наступить психомоторное возбуждение; он может вскочить, начать прыгать, бегать по коридору, неожиданно ударить, нанести кому-то повреждение. Такое внезапное возбуждение может резко исчезнуть, он вновь застывает и замолкает. Кроме того, у больных может наблюдаться помрачение сознания с обильными зрительными галлюцинациями — такое состояние называется делирием. Любой слабый раздражитель может явиться причиной обильных и ярких галлюцинаций И иллюзий.
У больных с нарушениями психики наблюдается расстройство сна. Сон долго не наступает, а если он наступил, то очень тревожный, беспокойный. Это надо учитывать медперсоналу, ночью несколько раз подходить к больному, а тех больных, которые бестолково суетятся, ходят по палате и коридору,—возвращать на свои койки. Такого больного следует уложить в постель, очень спокойно и вежливо объяснив ему при этом, что он всем мешает, если же это не удается — больного успокаивают медикаментозно.
В пожилом и старческом возрасте у больного изменяются кровеносные сосуды, они становятся ломкими и хрупкими. У таких больных может случиться “мозговой удар” (кровоизлияние в мозг дает соответствующую клинику, которая описывалась выше), и больной теряет сознание, могут наступить параличи. Больные не могут самостоятельно передвигаться и нуждаются в помощи и поддержке.
Эпилептическое состояние
У некоторых больных встречаются признаки эпилепсии. При падении могут наступить повреждения. Больной может прикусить язык — необходимо вовремя шпателем осторожно разжать челюсти, удалить съемные зубы, если они есть. Может наступить непроизвольное мочеиспускание и отделение кала. Обычно припадки длятся 4—5 мий, после чего наступает сон. После припадка больной ничего не помнит, у него головная боль и раздражительность. Больному с эпилепсией назначают противосудорожную терапию, препараты из группы барбитуратов — фенобарбитал, дифенин; из группы оксазолидинов — триметин; из группы сукцинимидов — этасуксимид; назначаются психотропные средства (левамепромазин, тиоридазин, диазепам, хлордиазепоксид, хлоралгидрат в клизме 3%-ный — 30 мл, внутривенно; внутримышечно —аминазин 1—2 мл в 40%-ной глюкозе). Если не помогает, применяют наркотические препараты, например гексенал. Разводят 1 г порошка гексенала в ампулах в 10 мл дистиллированной воды и медленно вводят внутримышечно по 5 мл в каждую ягодицу. Затем вводят внутримышечно 10 мл 25%-ного раствора сульфата магния. В отдельных случаях положительный результат достигается внутривенно введением 10 мл 5%-ного раствора унитиола. Нередко помогает и спинномозговая пункция (введение 15 мл жидкости). И конечно, можно использовать длительный дозированный наркоз. При расстройствах дыхания используют миорелаксанты для устранения асфиксии, предварительно прибегнув к дренажу верхних дыхательных путей, трахеостомии; при нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы применяют сердечные средства по назначению врача, кроме того — неспецифическая раздражающая терапия. Эпиларктан — препарат яда гремучей змеи, 1 мл которого содержит 0,4 мг яда в 0,15%-ном стерийьном растворе поваренной соли. Его назначают внутримышечно по схеме: начальную дозу 0,3 мл постепенно увеличивают на 0,1 мл. Инъекции делают 1 раз в 5—7 дней. Длительность ле