Формы
Пороки развития матки и влагалища:
непроходимость влагалища и/или шейки матки;
удвоение влагалища и/или матки;
отсутствие влагалища и/или матки;
изменение формы и строения влагалища и/или матки (наличие перегородок, сужения, седловидная, двурогая матка и др.).
Пороки развития яичников:
недоразвитие яичников с одной или с обеих сторон;
отсутствие яичников с одной или с обеих сторон.
Пороки развития маточных труб:
неправильная форма маточных труб (например, спиралевидная);
врожденная непроходимость маточных труб с одной или с обеих сторон;
отсутствие маточных труб с одной или с обеих сторон.
Наследственная предрасположенность (наличие пороков развития у мамы и родственников по женской линии – бабушки, тети, сестры).
Вредные (тератогенные) воздействия во время беременности (облучение, отравления химическими веществами, вирусные и бактериальные инфекции на ранних сроках беременности) у матери.
Диагностика
Анализ анамнеза заболевания и жалоб (уточняют, нормально ли протекает половая жизнь, нет ли жалоб на бесплодие и др.).
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (указание на бесплодие, выкидыши, перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, беременности, аборты и т. д.).
Анализ менструальной функции (есть ли менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки), в каком возрасте начались первые менструации, какова длительность и регулярность цикла, определяется обильность и болезненность менструации, наличие межменструальных кровотечений и т. д.).
Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза через переднюю брюшную стенку и УЗИ трансвагинальным датчиком (датчиком, введенным во влагалище). УЗИ позволяет заподозрить аномалии строения половых органов, а также выявить возможные сопутствующие пороки развития (например, недоразвитие одной из почек).
Гистероскопия — осмотр полости матки с помощью специального прибора — гистероскопа, введенного в матку через влагалище и канал шейки матки.
Лапароскопия — дополнительный метод исследования. С помощью эндоскопа (длинной трубки с камерой на конце), введенного в полость живота через небольшой хирургический разрез, удается получить изображение матки и расположенных рядом органов, исключить наличие рудиментарного «рога».
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет сделать наиболее точное заключение о строении половых органов.
Лечение аномалии женских половых органов
Не требуют лечения формы аномалий половых органов, которые не оказывают влияния на репродуктивную (способность иметь детей) и сексуальную функцию (способность к половому акту). Например, некоторые варианты двурогой матки (матка неправильной формы, разделенная на два «рога», имеющие отдельные полости).
Особого лечения требуют формы пороков, связанные со скоплением менструальной крови в органах половой системы. Эти состояния сопровождается выраженными болями, усиливающимися во время менструации. Иногда возникают инфекционные осложнения (образование полостей с гноем).
Производят рассечение девственной плевы (перегородки во влагалище у девственниц) или иссечение ее частей при полном заращении девственной плевы.
Производят удаление матки при заращении шейки матки и скоплении крови в ее полости.
Производят пластическую операцию по созданию искусственного влагалища при отсутствии или заращении последнего.
Хирургическую коррекцию пороков развития женских половых органов проводят также при проблемах с половой жизнью, зачатием и вынашиванием. Вид и характер операции зависит от вида аномалии половых органов.
Осложнения и последствия
Невозможность половой жизни.
Скопление менструальной крови во внутренних органах.
Инфекционные осложнения (образование полостей с гноем в органах половой системы).
Невынашивание беременности (выкидыши и преждевременные роды).
Бесплодие.
Профилактика аномалии женских половых органов
Регулярное посещение гинеколога (2 раза в год).
Специфической профилактики аномалий развития половых органов не существует. Но снизить риск их формирования возможно путем:
Планирования и своевременной подготовки к беременности (предварительное обследование, лечение хронических заболеваний, инфекций, исключение нежелательной беременности).
Своевременной постановки на учет беременной в женской консультации (до 12 недели беременности).
Регулярного посещения беременной акушера-гинеколога (до 28 недели – 1 раз в14 дней, после – 1 раз в 7-10 дней, по показаниям — чаще) и тщательное выполнение рекомендаций лечащего врача.
Избегания воздействия вредных факторов на организм во время беременности (отказаться от курения и алкоголя, не злоупотреблять лекарственными препаратами, не подвергаться воздействию ядовитых веществ, не злоупотреблять загаром на солнце и пр.).
4 .Аномалии положения женских половых органов
Нормальное положение женских половых органов обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием давления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение.
Аномалиями положения половых органов считаются такие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физиологических норм и нарушают нормальные соотношения между ними. Все половые органы взаимосвязаны в своем положении, поэтому аномальные состояния в основном бываюткомплексными (одновременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).
Классификация определяется характером нарушений положения матки: смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; повороти перекручивание); смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, поднятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).
Смещения по горизонтальной плоскости. Смещение матки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий (рис. 19). Диагностика достигается с помощью гинекологического исследования, УЗИ и рентгенографии. Симптомы характерны для основного заболевания. Лечение направлено на устранение причины: оперативное при опухолях, физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж при спаечном процессе.
Патологические наклонения и изгибы между телом и шейкой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и наклонениям могут быть два варианта положения матки: наклонение и изгиб кпереди — anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади — retrover-sio-retroflexio.
Угол между шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщины стоя тело матки располагается почти горизонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально. Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки — на уровне спинальной плоскости (spinaischii). Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь иуретра, а сзади—прямая кишка.
Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Патологические наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие воспалительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Матка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).
Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки — это такое положение, когда более выраженно наклонение кпереди, ауголмеждутелом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кпереди.
Гиперретроверзия и гиперретрофлексия матки — это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кзади.
Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) является редкой патологией и определяет наклонение матки и изгиб между ее телом и шейкой в одну из сторон.
Клиническая картина всех вариантов смещения матки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспалительных процессов или эндокринной патологии, она может сопровождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бесплодия и патологического течения беременности.
Диагностика основана на данных гинекологических и ультразвуковых исследований с учетом симптоматики.
Лечение должно быть направлено на устранение причин — противовоспалительные средства, коррекция эндокринных нарушений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выраженной патологии может быть показано хирургическое вмешательство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексио.
Поворот матки и перекручивание встречаются редко, обычно обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.
Смещение половых органов по вертикальной оси. Данная патология особенно часто встречается у женщин перимено-паузального периода, реже — у молодых.
Опущение матки — состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки — ниже спинальной плоскости, дно матки — ниже IV крестцового позвонка, но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.
Выпадение матки — матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Неполное выпадение матки — когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании.
Полное выпадение матки — шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища. Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы. Выпадение влагалища характеризуется полным или частичным выходом его стенок из половой щели с расположением ниже тазового дна.
Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cystocele) и стенок прямой кишки (retrocele). При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется расположение мочеточников.
Основные факторы опущения и выпадения половых органов: травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).
Клиническая картина характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение половых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднимании тяжестей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполименорея), функции мочевыделительных органов (недержание и невовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), заживляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогенами. Желательно вправленное положение половых органов.
Методов хирургического лечения существует много, и определяются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функций.
При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок
В пожилом возрасте при опущениях и выпадениях матки используются влагалищная экстирпация матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жизнью, то рекомендуется операция ушивания влагалища. После операции нельзя садиться неделю, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул), первые 4 дня после операции необходимы соблюдение общей гигиены, диеты (жидкая пища), прием слабительного или очистительная клизма на 5-е сутки, обработка промежности 2 раза в день, снятие швов на 5—6-е сутки.
Выворот матки — крайне редкая патология, встречается в акушерстве при рождении неотделившегося последа, в гинекологии — при рождении субмукозногомиоматозногоузла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизистая — снаружи.
Лечение состоит в принятии срочных мер по обезболиванию и вправлению вывернутой матки. При осложнениях (массивный отек, инфекция, массивное кровотечение) показано хирургическое вмешательство по удалению матки.
Приподнятое положение матки является вторичным и может быть обусловлено фиксацией матки после оперативных вмешательств, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалище при атрезии девственной плевы.
Профилактика аномалий положения половых органов включает: устранение этиологических факторов, коррекцию повреждений родовых путей в родах (тщательное ушивание всех разрывов), оптимальное ведение родов, гимнастические упражнения при тенденции к опущениям, соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин, своевременное оперативное лечение при опущениях для профилактики выпадения половых органов. Для профилактики выпадения половых органов следует своевременно проводить оперативное лечение при их опущениях.
5. диагностика выпадения матки
Выпадение матки — это смещение матки ниже нормального уровня, при котором она не выходит за пределы половой щели. Опущение и выпадение матки, как правило, сочетается с опущением и выпадением влагалища. Опущение влагалища может наблюдаться отдельно, но часто предшествует опущению и выпадению матки. Опущение вызывается ослаблением мышц и связок, окружающих и поддерживающих матку, в результате чего она провисает или выпадает во влагалище, иногда даже достигая половой щели или выпадая из нее.
Симптомы выпадения матки
Тянущие боли и ощущение тяжести внизу живота.
Боли в поясничной области.
Нарушение мочеиспускания (непроизвольное мочеиспускание при физическом напряжении, поднятие тяжести, кашле, смехе).
Частые запоры.
Боли и дискомфорт при мочеиспускании, частые позывы, мочеиспускание небольшими порциями.
Дискомфорт во время полового акта.
Формы
Неполное выпадение матки: шейка матки либо доходит до половой щели, либо выходит за ее пределы, при этом тело матки остается в пределах влагалища.
Полное выпадение матки: вся матка выходит за пределы половой щели
Причины
Врожденная недостаточность тазового дна (пороки развития позвоночника и спинного мозга).
Крупный плод.
Тяжелый физический труд.
Резкая потеря массы тела.
Недостаточная защита промежности при выведении головки и плечиков ребенка при родах.
Возраст роженицы старше 35 лет, особенно если она первородящая.
Быстрые и стремительные роды.
Несвоевременно оказанная или неправильно оказанная акушерская помощь, а также невыполнение роженицей указаний врача и акушера.
Отек промежности, возникающий при слабости родовой деятельности и длительных потугах.
Родоразрешение с помощью акушерских пособий (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец).
Наследственная предрасположенность.
Диагностика
Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием (гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр.).
Проведение катетеризации – при подозрении на выпадение мочевого пузыря.
Наличие выпадения стенок прямой кишки уточняют с помощью ректального пальцевого исследования.
УЗИ органов малого таза.
Лечение выпадения матки
Диетотерапия (уменьшение количества жирной и белковой пищи, употребление овощей, круп, фруктов, ограничение приема соли (2-3 г в день)).
Лечебная физкультура (ЛФК).
Физиотерапевтическое лечение (воздействие токов низкой частоты на область тазового дна, элекрофореза (метода, основанного на действии постоянного тока и доставки лекарственных препаратов внутрь тканей с помощью этого тока)).
Использование влагалищных пессариев (специального кольца, вводимого во влагалище и обеспечивающего поддержку для матки).
Устранение запоров.
Исключение тяжелых физических нагрузок.
Хирургическое лечение:
Установка под мочеиспускательный синтетической петли (в виде хомута), которая предотвращает недержание мочи.
Пластическая операция на стенках влагалища – суть операции заключается в иссечении (удалении) части стенок влагалища с целью уменьшения их площади, в результате чего влагалище возвращается в физиологическое (нормальное) положение.
Укрепление тазового дна путем установки синтетических сеток под мышцы и их фиксация к связкам таза. Создается искусственный гамак, который поддерживает органы малого таза в физиологическом (нормальном) положении.
Ампутация матки (удалении матки с без ее шейки). Проводится только у женщин в менопаузе (с отсутствующими менструациями) при полном выпадении матки.
Осложнения и последствия
Развитие воспалительных заболеваний половых органов и мочевыводящих путей.
Перегиб мочеточников и мочевого пузыря, что может привести к циститу, пиелонефриту, развитию хронической почечной недостаточности, мочекаменной болезни и пр.
Невынашивание беременности.
Недержание мочи, затруднение мочеиспускания, запоры, которые значительно снижают качество жизни женщины.
Дискомфорт и боли во время полового акта.
Профилактика выпадения матки
Контроль массы тела.
Правильное питание (употребление достаточного количества мяса, молочных продуктов, круп, свежих фруктов и овощей.Ограничение жирной и жареной пищи, соли).
Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна:
Стойка на коленях с опорой на предплечья или прямые руки. Задерживая дыхание на вдохе, максимально округлить, выгнить спину вверх, голову опустить. Держать на 4 счета. При этом втянуть живот в себя и сокращать мышцы промежности. Затем расслабить все мышцы, стараясь как можно ниже прогнуться в пояснице, поднять голову на выдохе (3-4 раза).
Стойка на коленях с опорой на предплечья или прямые руки. Осуществлять вращение тазом в одну и другую сторону. Дыхание свободное (проводить 30-40 сек).
Лежа на животе, поочередно поднимать выпрямленные ноги, одновременно напрягая мышцы промежности и ягодицы. Дыхание произвольное.
Лежа на животе, задерживая дыхание на вдохе, поднять выпрямленные ноги, одновременно напрягая мышцы промежности и ягодицы.
В положении стоя, сидя или лежа скрестить ноги. При выдохе стараться отвести стопы друг от друга.
Сесть на твердый стул, округлив спину. При выдохе напрягать мышцы заднего прохода.
Сидя на полу, согнуть ноги в коленях: колени вместе, голени врозь. Сжать колени руками и на выдохе их развести, преодолевая сопротивление, при вдохе расслабь их снова.
Лежа на спине, положить голени на высокий стул. Приподнять таз и подложить под него подушку. Оставаться в положении лежа примерно 5 минут.
Занятия спортом (особое внимание следует уделять физкультуре во время беременности и после родов).
Гинекологический массаж промежности во время беременности.
Своевременное и достаточное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, в особенности репродуктивной системы.
Исключение чрезмерных физических нагрузок.
Регулярное посещение гинеколога (2 раза в год).
6 .аномалии менструальной функции
К расстройствам менструальной функции могут привести различные причины:
сильные эмоциональные потрясения, психические и нервные заболевания (органические и функциональные);
нарушения питания (количественные и качественные), авитаминозы, ожирение различной этиологии;
профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, радиоактивного излучения);
инфекционные и септические заболевания, гонорея, туберкулез, паразитарные болезни;
заболевания сердечно- сосудистой и кроветворной систем, печени и др.,
гинекологические операции;
травмы мочеполовых путей (фистулы);
возрастные нарушения развития гипоталамо-гипофизарной области в период полового созревания;
инволюционная перестройка гипоталамических центров в пременопаузе.
Механизм возникновения аномалий менструальной функции может значительно варьировать в зависимости от того, на каком уровне нейрогуморальной регуляции или в каком органе половой системы произошло наиболее значительное нарушение. Одни и те же этиологические факторы в зависимости от различных патологических особенностей в одном случае могут вызвать патологическое кровотечение, в другом – отсутствие менструаций (аменорея). Поэтому кровотечения и аменорея могут представлять собой не симптомы различных по характеру заболеваний, а быть внешним проявлением единого патологического процесса. Нарушение менструальной функции могут возникнуть в различные возрастные периоды жизни женщины: во время полового созревания, в период половой зрелости и в пременопаузе. В зависимости от клинических проявлений эти нарушения делятся на три основные группы:
1) аменорея и гипоменструальный синдром;
2) расстройства менструального цикла, связанные с кровотечением;
3) болезненные менструации.
Ювенильные маточные кровотечения.
В основе развития ЮК лежат нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы. Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса в пубертатном возрасте, выражающаяся в отсутствии еще не сформировавшегося цирхорального ритма выделения РГЛГ, приводит к нарушению циклического образования и выделения гонадотропинов, что в свою очередь нарушает процессы фолликулогенеза в яичниках и приводит к ановуляции. Для ЮК характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. Клиническая картина характеризуется длительными (более 7 дней), обильными, анемизирующими больную ациклическими кровотечениями. Клиническая картина ЮК в значительной степени определяется степенью кровопотери. Лечение ЮК можно разделить на два основных этапа: гемостаз и профилактика рецидивов кровотечения. Гемостаз при обильном кровотечении возможен с помощью гормональных препаратов и путем выскабливания матки. Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием больной и степенью кровопотери.
Одновременно с хирургическим или гормональным гемостазом проводят активную антианемическую терапию. Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидива кровотечения. У девушек с рецидивирующими ЮК и гиперпластическими процессами эндометрия следует проводить гормональную профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты с 16-го по 25 день сформированного цикла в течение 3–4 мес.
Можно использовать чистые гестагены. Помимо гормональной профилактики рецидивов ЮК, используют физические факторы: эндоназальный электрофорез витамина В 1 или электрофорез новокаина. Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов ЮК способствует становлению нормальной циклической функции всех отделов репродуктивной системы и являются действенной профилактикой бесплодия и невынашивания беременности.