Оргкомитет оставляет за собой право вносить изменения в программу в случае непредвиденных обстоятельств с согласия Главной судейской коллегии.
Данное положение является официальным приглашением
На соревнования
| «СОГЛАСОВАНО» Председатель ВКС _____________ Е.Ю. Варламова «____» _______________2017г. |
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В СОРЕВНОВАНИЯХ
_________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование соревнования)
_______________________________________________________________ ________________________ 20___ г.
(место проведения, населенный пункт) (дата)
| № п.п | Ф.И.О. | Год рожд | № членского билета ФКСР | Спортивный разряд/звание | Субъект РФ | Кличка лошади | № паспорта ФКСР | Владелец лошади | №, названия программ соревнований | Медицинский допуск |
Представитель команды ____________________________________ Всего допущено _____ чел.
* Для Официальных Всероссийских командных соревнований (Чемпионаты, Кубки, Первенства России):
| Подпись должностного лица Исполнительного органа власти в области физической культуры и спорта субъекта РФ ________________________________ Печать | Подпись представителя региональной федерации конного спорта _______________________________ Печать |
| Подпись Представителя _______________________ (Для организаций: Подпись и печать ответственного лица) | Подпись мед.врача и печать _______________ |
** Для соревнований Календаря ФКСР:
| Подпись Представителя ____________ (Для организаций: Подпись и печать ответственного лица) | Подпись мед.врача и печать _______________ |
(Дополнительные согласования – в соответствии с Положением о турнире)
Приложение 2
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи
Я,
(Ф.И.О. гражданина)
| “ | ” | г. рождения, зарегистрированный по адресу: |
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
.
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
| (подпись) | (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) |
| (подпись) | (Ф.И.О. медицинского работника) |
| “ | ” | г. |
(дата оформления)
Приложение 3.
Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я,
(Ф.И.О. гражданина)
| “ | ” | г. рождения, зарегистрированный по адресу: |
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – виды медицинских вмешательств):
(наименование вида медицинского вмешательства)
Медицинским работником
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
| (подпись) | (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) |
| (подпись) | (Ф.И.О. медицинского работника) |
| “ | ” | г. |
(дата оформления)
Приложение 4