Особенности диеты у пациентов на гемодиализе
Еще раз напомним, что гемодиализ – прерывистая процедура, и в промежутках между сеансами из организма не выводится соль, калий, вода и многие другие вещества, которые здоровая почка выводит круглосуточно и в строго необходимом количестве. Съеденная соль до следующего сеанса будет вызывать жажду, выпитая из-за нее вода вместе с солью даст подъем артериального давления, потребует быстрой ультрафильтрации, что приведет к плохой переносимости сеанса (гипотонии, судороги). Старайтесь ограничить прием соли и воды и распределить их равномерно в междиализный период.
В междиализный период не выводится калий! Никогда не употребляйте в пищу больших количеств продуктов, в которых может быть значительное количество калия.
У пациентов на гемодиализе по разным причинам активируется катаболизм (распад) белков. Поэтому белковое питание у них должно быть богаче, чем у здорового человека: суточное потребление белка должно составлять не менее 1,2 г/кг веса. Белки должны быть полно- ценными в отношении аминокислотного состава. Наиболее ценные – в белках яиц и белом мясе птицы.
Помните, что с белками неразрывно связаны фосфаты. Если их уровень слишком высок, часть белковой пищи можно заменить на соевый изолят Супро-760.
Для того чтобы белки не «сжигались» ради энергетических потребностей организма, эти потребности должны покрываться углеводами (сложными углеводами из овощей и круп, а не сахаром из кондитер- ских изделий) и жирами (преимущественно – растительным маслом и рыбой, а не животными жирами). Калорийность диеты гемодиализного пациента должна составлять 40 ккал/кг веса тела (35 ккал/кг при минимальной физической нагрузке).
Если перед очередным сеансом диализа у пациента часто наблюдается выраженный ацидоз, можно поискать в пищевом дневнике, какие продукты (богатые кислотами) могут этому способствовать.
Особенности диеты у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек
Организация рационального питания у пациентов с сахарным диабетом, страдающих хронической болезнью почек, представляет собой сложную задачу и должна находиться под совместным вниманием эндокринолога и нефролога. Здесь мы обозначим лишь основные ее принципы.
Пациенты с сахарным диабетом должны знать, что хороший контроль уровня сахара в крови способен далеко отодвинуть начало поражения почек (как и других органов-мишеней сахарного диабета). Если сахарный диабет вступил в фазу почечного повреждения (появления сначала минимальных количеств белка в моче – микроальбуминурия, а затем – и существенных потерь белка с мочой), приближение почечной недостаточности становится неизбежным. Нефропротекция (смотри соответствующий раздел) здесь так же важна, как и при многих других нефропатиях. И, как и в других случаях, значимой состав- ной ее частью является ограничение потребления белка, снимающее избыточную нагрузку с нефронов и тем самым сберегающее их.
Однако уменьшение белка в диете должно компенсироваться другими продуктами питания, а именно – углеводами. Но всю предшествующую историю заболевания пациенты с сахарным диабетом учились ограничивать прием углеводов для лучшей коррекции гликемии (уровня сахара в крови). Такая перестройка питания должна проходить под совместным наблюдением эндокринолога и нефролога, чтобы и не допустить разрегулировки сахарного диабета, и не перегрузить нефроны белком.
Диализ пациентам с сахарным диабетом должен начинаться раньше, чем другим, при снижении скорости клубочковой фильтрации до 15 мл/мин. Соответственно, раньше необходимо сделать выбор между гемодиализом или перитонеальным диализом и создать необходимый доступ (фистулу или перитонеальный катетер), помня о том, что для сформирования доступа в хорошем состоянии у пациентов с сахарным диабетом может потребоваться больше времени.
С началом диализной терапии белковое питание должно стать полноценным – 1,2 г/кг для гемодиализа и 1,4 г/кг веса тела – на перитонеальном диализе.
Со снижением почечной функции потребность в инсулине может существенно снизиться, но это ни в коем случае не должно послужить основанием для отказа от его регулярного введения, по крайней мере, у пациентов с инсулинозависимым – I типом сахарного диабета. Появившиеся гипогликемии возникают не только из-за снижения реальной потребности в инсулине, но и из-за ухудшения питания пациентов при нарастании почечной недостаточности. Это может служить дополнительным основанием для более раннего начала диализа.
На гемодиализе эпизоды гипогликемии иногда становятся совершенно неожиданными: у пациентов по ряду причин исчезают ощущения предшественников гипогликемий. На перитонеальном диализе, напротив, ранее существовавшие гипогликемии часто прекращаются, поскольку в перитонеальной полости всегда присутствует глюкоза, способная быстро перемещаться в кровь. В любом случае, у пациентов на диализе рациональному питанию и подбору дозы инсулина должно уделяться самое пристальное внимание.
Высокий уровень сахара в крови может вызывать жажду и приводить к избыточным прибавкам веса в междиализный период у пациентов на гемодиализе. Удаление этой жидкости на сеансе гемодиализа может становиться проблемой, поскольку переносимость гемодиализа у пациентов с сахарным диабетом, как правило, хуже, чем у больных без него.
На перитонеальном диализе мягкую и хорошо переносимую ультрафильтрацию может обеспечить раствор с полимером глюкозы – экстранил. Как и у пациентов без сахарного диабета, он дает возможность отказаться от использования концентрированных растворов, неблагоприятных для брюшины. Но у пациентов с сахарным диабетом замена концентрированных растворов на экстранил исключительно важна для уменьшения всасывания глюкозы из диализирующего раствора.
Как Вы могли понять, требования к диете пациентов с хронической болезнью почек могут быть очень разнообразными на разных стадиях ХБП и в разных условиях. Часто Вам и Вашему врачу для выбора диетических рекомендаций необходимо не столько пользоваться стандартными решениями, сколько реагировать на изменения состояния почечной функции, артериального давления, веса тела, уровня белка в крови и его потерь с мочой и диализатом, содержания в крови кальция, фосфатов, калия, натрия, показателей кислотно-основного состояния, липидного обмена, а также уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина у пациентов с сахарным диабетом.
Поэтому было бы исключительно полезно, если бы Вы периодически вели трехдневные пищевые дневники, записывая в них все, что Вы съели и выпили, с указанием примерного количества. Обсуждая их при встрече с Вашим врачом, Вам было бы легче найти те позиции, которые нужно скорректировать именно Вам с учетом конкретных особенностей и результатов клинико-биохимического обследования.
Этого уровня контроля достаточно для большинства стабильных пациентов на диализе. Если же Ваши дневники будут более точными, Вы сможете проконтролировать содержание основных пищевых компонентов в Вашей диете по таблицам в Приложении 5. Это может стать очень полезным, если возникают трудности с исправлением того или иного показателя, на который может влиять диета (а таких показателей – большинство!).
ЖИЗНЬ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК Беседы с пациентом
Земченков А. Ю. Герасимчук Р. П. Костылева Т. Г. (перитонеальный диализ) Вишневский К. А. (физическая реабилитация) Виноградова Л. Ю. (неврология) Земченкова И. Г. (гинекология) Сучков В. Н. (метаболический ацидоз
Материал подготовлен при помощи Челябинского отделения МООНП «Нефро-Лига»
в рамках проекта «Грамотный пациент»