ННЦФ МЗ РК
050010, г. Алматы
Ул. Бекхожина, 5
Выписка из истории болезни
Стационарного больного № 1242
Ф.И.О. больного: Палтушев Шухрат Ярмухамедович
Возраст: 07.02.1990гр (26лет)
Адрес: г. Алматы Жетысуский –рн мкр Айнабулак -2 дом № 79 кв № 64
Место работы и должность: не работает
Дата поступления в ЛТО-3: 12.10.2016г
Дата перевода в ЛТО-1: 17.10.2016г
Дата выписки: 02.02.2017г
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ(+). 2 категория «рецидив».
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ(+). 4 категория тип «рецидив». МЛУ ТБ.
Сопутствующее заболевание: Хронический холецистит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Средний кариес 36зуба (11.01.2017г).
Заключительный диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада.
МБТ(-). 4 категория тип «рецидив». МЛУ ТБ.
Жалобы при поступлении на кашель временами, снижение веса, слабость.
Анамнез заболевания: Ранее болел твс в 2012г, лечился по 1 категории, «вылечен», снят с ДУ. В середине сентября 2016г начали беспокоить кашель с мокротой, повышение t тела до 38,0С, обратился к врачу, сделана ФГ от 02/10-2016г, выявлены изменения в легких, направлен к фтизиатру. При дообследовании на КТ ОГК
от 04.10.2016г выявлено обострение туберкулезного процесса, в анализах мокроты от 5, 7/10-16г МТ+ 2куб, 3куб; м. G-Expert МТ отриц. Больной направлен в НЦПТ, госпитализирован в ЛТО-3, где при обследовании в анализах мокроты от 14.10.2016г. м. G-Expert ТБ+, Rif устойчивость, переведен в ЛТО-1 для лечения ПВР.
Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Вирусные гепатиты, кож-вен заболевания, травмы, операции отрицает. Сопутствующих заболеваний нет. Вредных привычек не имеет. Холост, живет с тетей, не работает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез не отягощен.Гемотрансфузия за последние 6месяцев не проводилась.
Объективно: Общее состояниеудовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Правильного телосложения, пониженного питания. Рост-180см. Вес-65кг. T-36.5C. Периферические лимфатические узлы не увеличены
Костно-суставная система: без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система: Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Аускультативно в легких везикулярное ослабленное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 уд. в минуту.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных исследований:
Группа крови от 13.10.2016г. В(III) вторая Rh (+) положительный;
ИФА на HbsAg, a-HCV отрицательная от 13.10.2016г № 2/2.
ИФА на ВИЧ от 08.10.2016г отрицательная.
Микрореакция на сифилис от 13.10.2016г. отрицательная № 6824,
Общий анализ крови
13.10.2016г. Нв –154г/л, эр- 5,4 х10.12/л,Нt- 43,4; тромб-345х10.9/л, Л- 8,0х10.9 /л; п-2, с-67; э-2,
лц-22; м-7; СОЭ- 3мм/ч.
14.11.2016г. Нв –160г/л, эр- 5,6х10.12/л,Нt- 45,1; тромб-281х10.9/л, Л- 7,2х10.9 /л; п-1, с-58; э-3,
лц-28; м-10; СОЭ- 3мм/ч.
12.12.2016г. Нв –156г/л, эр- 5,5х10.12/л,Нt- 44,0; тромб-328х10.9/л, Л-11,5х10.9 /л; п-1, с-48; э-15,
лц-28; м-8; СОЭ- 4мм/ч.
12.01.2017г. Нв –157г/л, эр- 5,5 х10.12/л,Нt- 43,8; тромб-313х10.9/л, Л- 11,5х10.9 /л; п-1, с-46; э-14,
лц-33; м-6; СОЭ- 7мм/ч.
01.02.2017г. Нв –150г/л, эр- 5,3 х10.12/л,Нt- 42,3; тромб-333х10.9/л, Л- 11,3 х10.9 /л; п-3, с-52; э-10,
лц-25; м-10; СОЭ- 5мм/ч.
Общий анализ мочи:
13.10.2016г. с/ж, реакция- кислая, мутная, уд.вес-1,037; белок- отр; пл эп -ед в п/зр; Л- 5-6в п/зр;
эр-св- 2-3 в п/зр, бакт+,
14.11.2016г. с/ж, реакция-сл.кислая, мутная, уд.вес-1,025; белок- отр; пл эп –ед в п/зр; Л- 2-4в п/зр;
Эр-2-3 в п/зр, слизь+, соли-оксал, бакт+,
12.12.2016г. с/ж, реакция- кислая, прозр-неполная, уд.вес-1,025; белок- 0,033г/л; пл эп –ед в п/зр;
эп.перех- 0-1-1 в п/зр, Л-1-2в п/зр; мк+, бакт++,,
12.01.2017г. с/ж, реакция- кислая, прозр-полная, уд.вес-1,020; белок- отр; пл эп –ед в п/зр;
Л-0-1-2в п/зр; мк+,
04.02.2017г. с/ж, реакция- кислая, прозр-полная, уд.вес-1,020; белок- отр; пл эп –0-2 в п/зр;
Л-0-1-1в п/зр;
Биохимический анализ крови:
13.10.2016г. общ. билир.- 10,3мкмоль/л; АлаТ- 13,2u/l; тимол..пр- 1,65ед, глюкоза- 5,9ммоль/л,
общий белок -71г/л, мочевина – 3,0моль/л, АСТ- 21,7; креатинин– 65ммоль/л; АСТ- 14,7u/l,
14.11.2016г. общ. билир.- 13,8мкмоль/л; АлаТ- 33,1u/l; тимол..пр- 2,12ед, глюкоза- 5,9ммоль/л,
общий белок -65г/л, мочевина – 5,0моль/л, АСТ- 27,8; креатинин– 49ммоль/л; АСТ- 26,9u/l,
12.12.2016г. общ. билир.- 18,0мкмоль/л; АлаТ- 15,1u/l; тимол..пр- 2,5ед, глюкоза- 4,9ммоль/л,
общий белок -70г/л, мочевина – 3,7моль/л, АСТ- 27,8; креатинин– 57ммоль/л; АСТ- 21,9u/l,
12.01.2017г. общ. билир.- 20,7мкмоль/л; АлаТ- 20,2u/l; тимол..пр- 2,12ед, глюкоза- 4,7ммоль/л,
общий белок -70г/л, мочевина – 3,4моль/л, АСТ- 25,2; креатинин– 74ммоль/л; АСТ- 20,2u/l,
01.02.2017г. общ. билир.- 14,9мкмоль/л; АлаТ- 17,2u/l; тимол..пр- 1,65ед, глюкоза- 4,8ммоль/л,
общий белок -65г/л, мочевина – 3,6моль/л, АСТ- 25,2; креатинин– 46ммоль/л; АСТ- 18,9u/l,
Электролиты крови
19.10.2016г. Na-141ммоль/л; K- 4,54ммоль/л; Ca-1,19ммоль/л;
12.12.2016г. Na-142ммоль/л; K- 3,97ммоль/л; Ca-1,22ммоль/л;
12.01.2016г. Na-142ммоль/л; K- 4,31ммоль/л; Ca-1,23ммоль/л;
Коагулограмма от 19.10.2016г.АЧТВ-32; ПТИ- 95%; Фибриноген А- 2,8г/л; Тромбиновый тест-15,0;
Проба Реберга от 19.10.2016г. Концентрация креатинина в крови- 60ммоль/л; в моче- 6,5ммоль/л;
диурез за сутки- 1200,0мл; минут. диурез- 0,83мл; клубочковая фильтрация- 89,9мл/мин; канальцевая
реабсорбция - 99,0%.
Бактериологическое исследование:
Анализ мокроты на МБТ от 7,7,7/10-16 3+3+2+ № 4444 (Медеуский ПТД),
В НЦПТ: от 13,13,13/10-2016г отр, отр, отр № 4523, от 13,14/11-16г отр, отр № 5024,
от 11,12/12-2016г отр, отр № 5527, от 11,12/01-2017г отр, отр № 112.
М. G-Expert от 14.10.2017г ТБ+, Rif устойчивость № 4523,
Бак.посев мокроты м. БАСТЕС от 13.10.2016г положительный № 4523,
ТЛЧ м. БАСТЕС 16.11.2016г.2016г устойчивость – HRES,EtoPAS, чувств –LfxCmAmKmMfx № 4523
Бак.посев мокроты м. Л-Й от 13.10.2016г отриц № 4523, от 14.11.2017г. отриц № 5024,
от 12.12.2016г пророст № 5527.
Инструментальные исследования и другие вмешательства.
ЭКГ от 13.10.2016г. Синусовый ритм ЧСС 84 уд в мин. Отклонение ЭОС вправо Перегрузка правого предсердия (Cor pulmonale). Гипертрофия правого желудочка. Неполная блокада правой ножки п.Гисса.
ЭКГ от 12.12.2016г. Синусовый ритм ЧСС 82 уд в мин. Отклонение ЭОС вправо Перегрузка правого предсердия (Cor pulmonale). Гипертрофия правого желудочка.
ФВД от 18.10.2016г. Значительное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, тяжелая степень.
УЗИ ОБП от 19.10.2016г. Диффузные изменения в паренхиме печени. Хронический холецистит.
Признаки хронического пиелонефрита. МКД почек.
Рентгенологические исследования:
Обзорная Р-грамма органов грудной клетки от 14.10.2016г + КТ ОГК от 04.10.2016г. В проекции S1-2
верхней доли правого легкого определяется фокусное затенение средней интенсивности с деструкцией
в центре, связанное с корнем легкого. Правый корень инфильтрирован, головка корня увеличена. Слева
в S2 легкого линейный фиброз, единичные плотные очаги. Синусы свободные.
Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхней доли (S2) правого легкого в фазе распада.
Остаточные изменения слева.
Контроль ная обзорная Р-грамма органов грудной клетки +томограммы легких 6-8см от 15.12.2016г.
Р-динамика положительная за счет рассасывания инфильтрации вокруг очаговых теней в верхней доле
правого легкого, деструкция уменьшилась. Правый корень уплотнен. Слева плотные очаги. Синусы
свободные. Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхней доли (S2) правого легкого в фазе
распада. Остаточные изменения слева.