ННЦФП МЗ РК
Г. Алматы
Ул. Бекхожина,5
Выписка
Из медицинской карты стационарного больного № 1324
Ф.И.О. больного: Сагинбаева Кульшара Ондасыновна
Возраст: 48 лет (09.04.1968 г.р.)
Адрес: Кызылординская обл, г. Байконур, ул. Горького, дом № 28, кв № 2.
Место работы и должность: ФГБУЗ ЦМСЧ № 1 ФМБА женская консультация - акушер
Дата поступления: 01.11.16г
Жата выписки: 02.02.2017г.
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе распада.
МБТ (-). Тип «другие-неудача лечения». МЛУ ТБ. IV-категория.
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МБТ (-).
Тип «другие-неудача лечения». МЛУ ТБ. IV-категория.
Сопутствующее заболевание: Токсический гепатит (02.12.2016г – 04.01.2017г). Хронический холецистит, ремиссия.
Заключительный диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МБТ(-).
Тип «другие-неудача лечения». МЛУ ТБ. IV-категория.
Жалобы при поступлении на общую слабость, снижение аппетита.
Анамнез заболевания: Впервые туберкулез легких был выявлен в 2004 году, лечилась по 1 категории, исход «лечение завершено», снята с ДУ. ФГ ежегодная. Рецидив заболевания выявлен на ФГ от 23 июня 2016г при обращении к врачу с жалобами на повышение температуры тела до 38,0С, кашель с мокротой, похудание, проведен ДАГ с д-з: «Внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких» с клиническим улучшением. Дообследована в ОПТД г. Кызыл-Орда, где в анализах мокроты бсм от 04.07.2016г МБТ 1+, м. Хайн-тест от 05.07.2016г. Н-устойчивость, Rif-чувств. 05.07.2016г больная взята на ДУ, лечилась в условиях ПТД г. Байконур по 2 категории 3 месяца по схеме, согласно «Федеральным клиническим рекомендациям Российского общества фтизиатров»: рифампицин 0,45; этамбутол 1,2; пиразинамид 2,0; канамицин 1,0 в/м; левофлоксацин 0,75, выписана с конверсией мазка мокроты и Р-положительной динамикой 04.10.2016г на поддерживающую фазу лечения: рифампицин 0,45; пиразинамид 2,0, левофлоксацин- 1,0. Получен результат ТЛЧ м. БАКТЕК № 679 от 03.07.2016г. устойчивость – НSCmPtoPAS, чувст - RLfxAmKmMfx. Больная обратилась в НЦПТ РК, консультирована руководителем отделения М/ШЛУ ТБ № 1Бектасовым С.Ж: учитывая полирезистентность, рекомендовано лечение ПВР, госпитализирована в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Вирусные гепатиты, кож-вен заболевания, травмы, операции отрицает. Mensis c 13 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей – 6, роды – 3, выкидыши – 1, мед.аборт –2. Замужем, проживает с супругом и 3 детьми в благоустроенной квартире, работает акушером в женской консультации. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек нет.
Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузия за последние 6месяцев не проводилась.
Объективно: Общее состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Правильного телосложения, умеренного питания. Рост-158 см. Вес-56 кг. Периферические лимфатические узлы не увеличены
Костно-суставная система:без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система: Аускультативно в легких везикулярное дыхание, слева в нижней доле ослаблено, влажные хрипы. ЧДД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 уд. в минуту.
АД 100/70 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных исследований:
Группа крови от 03.11.2016г.0(I) Rh (+) положительный.
ИФА на ВИЧ от 04.11.2016г отрицательная № 2663.
ИФА на Нвs Ag, а-HCV от 02.11.2016г отрицательная № 2/2.
Микрореакция на сифилис от 02.11.2016г. отр № 6919.
Общий анализ крови:
02.11.20 16г. Нв-129г/л; эр-4,7х10.12/л; Ht-37,4; Л-7,9х10.9/л,; тромб- 246х10/9л; п-2; с-47; лц-44; м-5; э-2;
СОЭ-5мм/ч.
02.12.20 16г. Нв-127г/л; эр-4,7х10.12/л; Ht-37,3; Л-7,3х10.9/л; тромб- 257х10/9л; п-1; с-53; лц-36; м-8; э-2;
СОЭ-8мм/ч.
04.01.2017г. Нв-122г/л; эр-4,3х10.12/л; Ht-35,3; Л-7,1х10.9/л; тромб- 202х10/9л; п-2; с-48; лц-43; м-6; э-1;
СОЭ-30 мм/ч.
01.02.2017г. Нв-118г/л; эр-4,1х10.12/л; Ht-34,3; Л-8,6х10.9/л; тромб- 202х10/9л; п-1; с-49; лц-40; м-7; э-3;
СОЭ-20мм/ч.
Общий анализ мочи:
02.11.2016г. цвет-с/ж; прозр; отн.плот.-1020; белок-отр; лейк- 0-1-1 в п/зр; реак- кисл; эп/пл –ед в п/зр;
ураты +, бакт+,
02.12.2016г. цвет-с/ж; прозр; отн.плот.-1015; белок-отр; лейк- 0-1в п/зр; реак- кисл; эп/пл –едв п/зр; слизь+,
04.01.2017г. цвет-с/ж; прозр; отн.плот.-1015; белок-отр; лейк- 1-2в п/зр; реак- кисл; эп/пл –2-3 в п/зр; мк+
01.02.2017г. цвет-с/ж; прозр; отн.плот.-1015; белок-отр; лейк- 1-2-2в п/зр; реак- кисл; эп/пл –2-3 в п/зр; мк+
Биохимический анализ крови:
02.11.2016г. общ.билир-4,9мкмоль/л; АлаТ-18,5u/l; глюкоза- 5,0ммоль/л; Общ белок-67г/л; мочевина-4,2
ммоль/л; АСТ- 18,6u/l. креатинин-81ммоль/л, АСТ –18,6 u/l,
02.12.2016г. общ.билир-10,32мкмоль/л; АлаТ-55.6u/l; глюкоза- 4,4ммоль/л; Общ белок-60г/л; мочевина-3,2ммоль/л; АСТ- 18,6u/l. Креатинин-47ммоль/л, АСТ –78,0 u/l,
08.12.2016г. общ.билир-9,59мкмоль/л; АлаТ-78.0u/l; глюкоза- 5,2ммоль/л; Общ белок-68г/л; мочевина-3,4ммоль/л; АСТ- 18,6u/l. Креатинин-43ммоль/л, АСТ –87,7 u/l,
14.12.2016г. общ.билир-11,5мкмоль/л; АлаТ-134.4u/l; глюкоза- 5,0ммоль/л; Общ белок-50г/л; мочевина-3,0ммоль/л; АСТ- 18,6u/l. Креатинин-36ммоль/л, АСТ –176,5 u/l,
20.12.2016г. общ.билир-17,32мкмоль/л; АлаТ- 228,8u/l; глюкоза- 4,7ммоль/л; Общ белок-55г/л; мочевина-4,4ммоль/л; АСТ- 1195,3u/l. Креатинин-48ммоль/л,
23.12.2016г. общ.билир-28,6мкмоль/л; АлаТ- 515,6u/l; глюкоза- 4,9ммоль/л; Общ белок-53г/л; мочевина-4,5ммоль/л; АСТ- 532,6u/l. Креатинин-38ммоль/л,
26.12.2016г. общ.билир-19,23мкмоль/л; АлаТ- 220,8u/l; глюкоза- 6,2ммоль/л; Общ белок-50г/л; мочевина-4,1ммоль/л; АСТ- 86,3u/l. Креатинин-46ммоль/л,
04.01.2017г. общ.билир-13,8мкмоль/л; АлаТ- 82,3u/l; глюкоза- 3,84ммоль/л; Общ белок-61г/л; мочевина-3,81ммоль/л; АСТ- 51,2u/l. Креатинин-43ммоль/л,
01.02.2017г. общ.билир- 7,9мкмоль/л; АлаТ-11,5u/l; глюкоза- 4,2ммоль/л; Общ белок-55г/л; мочевина-3,3ммоль/л; АСТ- 25,8u/l,Креатинин- 45ммоль/л,
Электролиты крови от 02.12.2016г. натрий- 143ммоль/л, калий- 3,98ммоль/л, кальций-1,15ммоль/л.
Коагулограмма от 02.11.2016г. АЧТВ-32,0; ПТИ-90; Фибриноген А-2,8; Тромбиновый тест-17.
Проба Реберга от 03.11.2016г. Концентрация креатинина в крови- 61ммоль/л; в моче- 5,2ммоль/л;
диурез за сутки- 1150,0мл; минут. диурез- 0,80мл; клубочковая фильтрация- 68,2мл/мин; канальцевая
реабсорбция – 98,8%.
Бактериологическое исследование:
Анализ мокроты на МБТ от 2,2,2/11-16г отр, отр, отр № 4831, от 1,2/12-16г отр, отр № 5362,
от 3,4/01-17г отр, отр № 11, от 26,26/01-17г отр, отр № 374.
Бак.посев мокроты м. БАСТЕС и Л-Й от 02.11.16г отр № 4831.