КАВ, м, 62 года
Поступил 10.12.18 выписан27.12.18
Основной: Флеботромбоз глубоких вен левой голени. Посттромбофлебитический синдром.
Осложнение: ТЭЛА сегментарных ветвей справа. Инфарктная плевропневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести. Правосторонний плеврит. ДН 2. НК 1 (Стражеско-Василенко), II (NYНА).
Сопутствующий: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 2001, 2007гг). Пароксизмальная форма мерцательной аритмии по анамнезу. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск ССО 4. Хроническая анемия.ХБП2
Жалобы, анамнез, причины госпитализации:
При поступлении пациент жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке.
Анамнез, причины госпитализации:
С 1997г артериальная гипертензия с максимальными цифрами АД 180/120 мм рт ст, адаптирован к 120/80 мм рт ст. Повышение АД не ощущает. В 2001г без предшествующей стенокардии перенес ОИМ, клинически проявляющийся одышкой, давящим дискомфортом за грудиной. В дальнейшем толерантность к физической нагрузке сохранялась удовлетворительной. В 2007г перенес повторный ОИМ. С этого же времени пароксизмальная форма мерцательной аритмии. В дальнейшем толерантность к физической нагрузке сохранялась удовлетворительной. Как часто возникают пароксизмы указать не может, субъективно пароксизм не ощущает. С весны 2018г стала беспокоить одышка при обычной физической нагрузке, постепенно одышка нарастала, отмечались приступы сердечной астмы. В сентябре появилось кровохарканье, в связи с чем с 07.11.18 по 22.11.18 проходил стационарное лечение в ГКБ№567. При обследовании проведена КТ легких с контрастированием, выявлена ТЭЛА сегментарных ветвей S4-9 справа. По данным ультразвукового исследования выявлен тромбоз глубоких вен левой голени, тромбированная аневризма брюшного отдела аорты. Пациент консультирован ангиохирургом: ТЭЛА от сентября 2018г, ПТФС левой голени, показаний к тромболизису нет, рекомендовано: эластическое бинтование, детралекс, контроль УЗИ брюшного отдела аорты каждые 4 мес. После выписки сохранялся кашель с отделением коричневой мокроты, постепенно стала нарастать одышка. Амбулаторная терапия: симгал, индапамид, энап. 10.12.18 вызвал СМП, госпитализирован в ГКБ№145.
Сопутствующие и перенесенные заболевания:
1. Хронический бронхит.
2. Хроническая гипохромная анемия.
Вредные привычки: в анамнезе курение в течение 40 лет по 20 с/сут, последние несколько лет не курит.
Профвредности: отрицает.
Аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость: отрицает.
Объективный статус:
Ped. Ads.
Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное в пределах отделения. Конституция нормостеническая. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности, чистые. Цианоза нет. Лимфоузлы не увеличены. Пульсация на периферических артериях ног сохранена. Варикозное расширение вен ног.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Дыхание через нос свободное. ЧДД - 18 в минуту. Пальпация безболезненна. В дыхании участвует равномерно. Перкуторный звук – легочный, притупление перкуторного звука в нижних отделах справа. Дыхание везикулярное, ослабление дыхания в нижних отделах справа.
ОРГАНЫКРОВООБРАЩЕНИЯ
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок - в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, средней силы, не разлитой. Границы сердечной тупости – верхняя по верхнему краю 3 ребра, правая по парастернальной линии, левая – соответствует верхушечному толчку. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет, ЧСС 75 в мин. АД 115/70 мм.рт.ст.
ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык влажный, не обложен. Глотание не нарушено. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины и напряжения передней брюшной стенки нет. Печень перкуторно не увеличена. Селезенка не увеличена, не пальпируется. Стул – N.
ОРГАНЫМОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
В сознании, контактен, ориентирован. Очаговой и менингиальной симптоматики нет.
Результаты обследования:
На серии ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 72/мин, QT-0,40c. Крупноочаговые изменения миокарда в задне-боковой стенке. Единичная желудочковая экстрасистолия. Полная блокада правой ножки п.Гиса с изменениями миокарда левого желудочка. При выписке желудочковая экстрасистолия не отмечается. QT – 0,42c, урежение ЧСС до 67/мин, в остальном без значимой динамики.
| Общий анализ крови | Биохимический анализ крови | ||||||||||||
| 10.12 | 23.12 | 25.12 | 06.12. | 13.12. | 23.12. | ||||||||
| Hb, г/л | Общий белок, г/л | ||||||||||||
| Эр, 1012/л | 3,91 | 4,37 | 4,57 | Альбумин, г/л | |||||||||
| ЦП | 0,80 | 0,76 | 0,77 | Креатинин, мкмоль/л | |||||||||
| Тромб, 109/л | Холестерин, ммоль/л | 6,88 | |||||||||||
| СОЭ, мм/ч | Триглицерды,ммоль/л | 1,44 | |||||||||||
| Лейк, 109/л | 7,7 | 6,2 | 6,1 | ЛПВП, ммоль/л | 0,89 | ||||||||
| П/я, % | ЛПНП, ммоль/л | 5,3 | |||||||||||
| С/я, % | Билир общ, мкмоль/л | ||||||||||||
| Эоз, % | Билир прямой | ||||||||||||
| Лимф, % | Билир непрямой | ||||||||||||
| Мон, % | Калий, ммоль/л | 3,7 | 3,7 | 4,5 | |||||||||
| Баз, % Ретикулоциты | - | - | - | Натрий, ммоль/л | |||||||||
| Общий анализ мочи | АЛТ, Ед/л | ||||||||||||
| 11.12. | 18.12 | АСТ, Ед/л | |||||||||||
| Уд вес | ЛДГ, Ед/л | 186 180 | |||||||||||
| Сахар | Отр | Отр | КФК, Ед/л | ||||||||||
| Белок | Отр | Отр | КФК-МВ, Ед/л | ||||||||||
| Р-ция на кровь | Отр | Отр | Железо, мкмоль/л | 5,7 | |||||||||
| Эп.плоск | Ед в преп | Ед в преп | Глюкоза, ммоль/л | 5,1 | |||||||||
| Лейк | 0-1 | 0-1-2 | С-реактивный белок | 1:16 | |||||||||
| Эр неизм Эр изм | 0-1 | Иммуноглобулин G | 12,5 | ||||||||||
| Слизь | Умерен. Колво | Незнач. Колво | Иммуноглобулин M | 0,7 | |||||||||
| Рh | Иммуноглобулин A | 3,1 | |||||||||||
Анализ крови на определение АТ (ИФА) к HIV, HBs-Ag, АТ к HCV 11.12.18: отрицат.
Группа крови 10.12.18 АВ(IV) четвертая, резус-фактор Rh(+), КЕLL(-), антитела не обнаружены.
Коагулограмма 07.12.18: АЧТВ 27,9 сек, ПВ 74,10 %, антитромбин III 77,5%, фибриноген (по Clauss) 448 мг/%, МНО 1,35.
Клиренс креатинина (Cockroft – Gault): 74 мл/мин.
Обследование мокроты на ВК 16.12.18г: микобактерии не обнаружены
Обследование мокроты на ВК 18.12.18г: микобактерии не обнаружены
Обследование мокроты на ВК 20.12.18г: микобактерии не обнаружены
Анализ мокроты 12.12.18г: нет роста микроорганизмов
Анализ плевральной жидкости 13.12.18г: нет роста микроорганизмов
Анализ плевральной жидкости 12.12.18г: нет роста микроорганизмов
Клинический анализ мокроты 13.12.18г:
| Показатели | Результаты |
| Количество | 1,0 |
| Цвет | желтый |
| Характер | слизистая |
| Консистенция | жидкая |
| Эпителий плоск. | Умерен. Колво |
| Эпителий цилиндр. | Небольш. Колво |
| Альвеолярные макрофаги | 10-15 |
| Нейтрофильные гранулоциты | 10-15 |
| Эритроциты | 4-6-8 |
| Бактер.флора | Палочки, кокки |
Анализ крови на определение АТ (ИФА) к HIV, RW, HBs-Ag, АТ к HCV 11.12.18: отрицательно
Проводимая терапия: тромбоасс 100 мг, гепарин 7,5 тыс х 2р, энап 10 мг ¼ х 2 раза, верошпирон 25 мг, цефтриаксон 1г х 2р в/в с последующей отменой, омез 20 мг 1 капс, инфузионная терапия с последующей отменой, диклофенак 100 мг, амиодарон 200 мг ½ таб, фенюльс 1 капс х 2 раза, плевральная пункция.
Динамика состояния и комментарии:
Пациент поступил с подозрением на флеботромбоз вен нижних конечностей. При дуплексном сканировании вен нижних конечностей – данных за тромбоз не получено.Выявлена недостаточность перфорантных вен голеней, клапанов ЗББВ.
При проведении ЭхоКГ – ФВ 25%, тромбированная аневризма ЛЖ, аневризма верхушки, легочная гипертензия до 33 мм рт ст, экскурсия НПВ сохранена.
Выявлена гипохромная микроцитарная анемия (Hb от 10.12.18 г -104 г/л).
При проведении рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ - в правой плевральной полости выявлено 1800 мл жидкости. 12.12.18г проведена плевральная пункция – эвакуировано 1000 мл жидкости с геморрагическим компонентом. Пациент был консультирован физиотерапевтом – рекомендована магнитотерапия на область нижней доли правого легкого. На фоне лечения одышка и сухой кашель регрессировали, аускультативно улучшилось проведение в нижних отделах правого легкого. По данным УЗИ отмечается положительная динамика в состоянии пациента: 19.12.18г – уменьшение количества жидкости в правой плевральной полости до 300 мл, от 24.12.18г – до 150 мл.
Гемодинамика стабильная АД 115/70 мм рт ст, ЧСС 66/мин, явления НК в рамках IIФК (NYНА), при контрольном ОАК – уровень гемоглобина 118 г/л.