Анкета для дозорного эпиднадзора ГПЗ
|
||
Описание случая: житель города в возрасте старше 1 года, с внезапным подъёмом температуры ≥38ºС, кашлем в течение последних 72 часов и при отсутствии других известных диагнозов | ||
ФИО ответственного за заполнение: | ||
Раздел А - Информация о лице заполняющем анкету | ||
ФИО: | ||
Дата опроса ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | ||
Раздел Б - Информация о больном | ||
Город: | ||
Наименование дозорной МО: | ||
Q1 | Идентификационный номер: | |
Q2 | Пол: - Муж - - Жен | |
Q3 | Дата рождения ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | |
Q4 | Род занятий (выбрать только одно): - работает, - не работает, | |
-школьник, - студент, - неорганизованный, - ДДУ, | ||
- пенсионер, - военнослужащий, - медработник | ||
Q5 | Дата начала заболевания ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | |
Q6 | Дата первого обращения ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | |
Раздел В - Эпидемиологическая часть |
Q7 | Поездки за последние 10 дней | - да, - нет | ||||
Если "Да", то куда: | ||||||
Q8 | За пределы города | |||||
Q9 | За пределы страны | |||||
Q10 | Страна (выбрать только одно): -Россия, - Беларусь, - Украина, - Молдова, - Китай, - Монголия, - -Азербайджан, - Кыргызстан, - Таджикистан, -Туркменистан, -Узбекистан, - Дальнее зарубежье, - Другое | |||||
Q11 | Вакцинация против гриппа за последние 12 месяцев | - да, - нет | ||||
Q12 | Прием противовирусных препаратов в течение 14 дней до начала заболевания | - да, - нет | ||||
Если "Да", то какие | ||||||
Q12.1 | Осельтамивир | Q12.2 | Занамивир | |||
Q12.3 | Амантадин | Q12.4 | Ремантадин | |||
Q12.5 | Другие препараты: | |||||
Q12.6 | Укажите препараты: | __________________________________ | ||||
Q13 | Наличие сопутствующих заболеваний или состояний | - да, - нет | ||||
Если "Да", то какие | ||||
Q14 | Злокачественные заболевания | Q15 | Диабет | |
Q16 | Иммунодефициты, в т.ч. ВИЧ-инфекция | Q17 | Хронические заболевания сердца | |
Q18 | Хронические заболевания легких | Q19 | Бронхиальная астма | |
Q20 | Нарушения питания | Q21 | Ожирение | |
Q22 | Хронические заболевания печени | Q23 | Хронические заболевания почек | |
Q24 | Другие | Q25 | Другое: ________________________ | |
Q26 | Беременность | |||
Раздел Г - Основные симптомы |
Q27 | Внезапный подъем температуры (лихорадка) ≥ 38º |
Q28 | Лихорадка была (температуру не измеряли) |
Q29 | Кашель | Q30 | Боли в горле | |||
Q31 | Чихание | Q32 | Насморк | |||
Q33 | Одышка | Q34 | Головная боль | |||
Q35 | Конъюнктивит | Q36 | Диарея | |||
Q37 | Тошнота | Q38 | Рвота | |||
Q39 | Судороги | Q40 | Нарушения сознания | |||
Q41 | Боли в мышцах | Q42 | Боли в суставах | |||
Q43 | Кровотечение из носа | Q44 | Другие | |||
Q45 | Укажите другие симптомы: __________________________________________________ | |||||
ФИО ответственного за заполнение: | ||||||
Раздел Д - Лабораторная диагностика (в области, городе) | ||||||
L1 | Дата забора мазка: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | L2 | Время забора мазка: ________________ (чч:мм) | |
L3 | Дата поступления мазка: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | L4 | Время поступления мазка: _______________ (чч:мм) | |
L5 | Дата исследования: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | L6 | Дата выдачи результата: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | |
Результаты: | ||||
Наименование вируса | ПЦР | Вирус. метод | ||
Грипп А (указать только одно поле из субтипов А) | ||||
L7 | Субтипирование не проводилось | |||
L8 | A/H1N1 - 09 | |||
L9 | A/H1 сезонный | |||
L10 | A/H3 | |||
L11 | A - подтип не определяется | |||
L12 | Грипп B | |||
Другие респираторные вирусы | ||||
L13 | РС вирус | |||
L14 | Аденовирус | |||
L15 | Парагрипп I | |||
L16 | Парагрипп II | |||
L17 | Парагрипп III | |||
L18 | Парагрипп IV | |||
L19 | Метапневмовирус | |||
L20 | Другие | |||
L21 | Указать другие вирусы: | |||
L22 | Ответственное лицо лаборатории: | |||
ФИО ответственного за заполнение: | ||||
Раздел Е - Лабораторная диагностика (подтверждающий центр по ДЭН) | ||||
L23 | Дата поступления мазка: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | L24 | Время поступления мазка: ___________ (чч:мм) | |
L25 | Состояние образца: | - адекватное, - неадекватное | ||
L26 | Дата исследования: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | L27 | Дата выдачи результата: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | |
Результаты: | ||||
Наименование вируса | ПЦР | Вирус. метод | |
Грипп А (указать только одно поле из субтипов А) | |||
L28 | Субтипирование не проводилось | ||
L29 | A/H1N1 - 09 | ||
L30 | A/H1 сезонный | ||
L31 | A/H3 | ||
L32 | A - подтип не определяется | ||
L33 | Грипп B | ||
Другие респираторные вирусы | |||
L34 | РС вирус | ||
L35 | Аденовирус | ||
L36 | Парагрипп I | ||
L37 | Парагрипп II | ||
L38 | Парагрипп III | ||
L39 | Парагрипп IV | ||
L40 | Метапневмовирус | ||
L41 | Другие | ||
L42 | Указать другие вирусы: | ||
L43 | Ответственное лицо лаборатории: |
Анкета для дозорного эпиднадзора ТОРИ | |
Описание случая: житель города в возрасте старше 1 года, с подъёмом температуры ≥38С, кашлем и одышкой или затрудненным дыханием, в течение последних 72 часов и показанием к госпитализации. | |
ФИО ответственного за заполнение: | |
Раздел А - Информация о лице заполняющем анкету | |
ФИО: | |
Дата опроса ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | |
Раздел Б - Информация о больном | |
Город: | |
Наименование дозорной МО: | |
Q1 | Идентификационный номер: |
Q2 | Пол: - Муж - Жен |
Q3 | Дата рождения ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) |
Q4 | Род занятий (выбрать только одно): - работает, - не работает, |
-школьник, - студент, - неорганизованный, - ДДО, | |
- пенсионер, - военнослужащий, - медработник | |
Q5 | Дата начала заболевания ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) |
Q6 | Дата первого обращения ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) |
Раздел В - Эпидемиологическая часть |
Q7 | Поездки за последние 10 дней | - да, - нет | ||||
Если "Да", то куда: | ||||||
Q8 | За пределы города | |||||
Q9 | За пределы страны | |||||
Q10 | Страна (выбрать только одно): -Россия, - Беларусь, - Украина, - Молдова, - Китай, - Монголия, - -Азербайджан, - Кыргызстан, - Таджикистан, -Туркменистан, -Узбекистан, - Дальнее зарубежье, - Другое | |||||
Q11 | Вакцинация против гриппа за последние 12 месяцев | - да, - нет | ||||
Q12 | Прием противовирусных препаратов в течение 14 дней до начала заболевания | - да, - нет | ||||
Если "Да", то какие: | ||||||
Q12.1 | Осельтамивир | Q12.2 | Занамивир | |||
Q12.3 | Амантадин | Q12.4 | Ремантадин | |||
Q12.5 | Другие препараты: | |||||
Q12.6 | Укажите препараты: | __________________________________ | ||||
Q13 | Наличие сопутствующих заболеваний или состояний | - да, - нет | ||||
Если "Да", то какие | ||||
Q14 | Злокачественные заболевания | Q15 | Диабет | |
Q16 | Иммунодефициты, в т.ч. ВИЧ-инфекция | Q17 | Хронические заболевания сердца | |
Q18 | Хронические заболевания легких | Q19 | Бронхиальная астма | |
Q20 | Нарушения питания | Q21 | Ожирение | |
Q22 | Хронические заболевания печени | Q23 | Хронические заболевания почек | |
Q24 | Другие | Q25 | Другое: ________________________ | |
Q26 | Беременность | |||
Раздел Г - Основные симптомы |
Q27 | Внезапный подъем температуры (лихорадка) ≥ 38º |
Q28 | Лихорадка была (температуру не измеряли) |
Q29 | Кашель | Q30 | Частота дыхания | |||
Q31 | Одышка | Q32 | Затрудненное дыхание | |||
Q33 | Cтридор у ребёнка, находящегося в спокойном состоянии | Q34 | Боли в горле | |||
Q35 | Чихание | Q36 | Насморк | |||
Q37 | Судороги | Q38 | Нарушения сознания | |||
Q39 | Головная боль | Q40 | Рвота | |||
Q41 | Диарея | Q42 | Тошнота | |||
Q43 | Боли в мышцах | Q44 | Боли в суставах | |||
Q45 | Кровотечение из носа | Q46 | Другие симптомы | |||
Q47 | Укажите другие симптомы: __________________________________________________ | |||||
Q48 | Медицинские вмешательства (выбрать только одно): | |||||
- находился в реанимации - получал О2(назальный катетер или через маску) - находился на ИВЛ | ||||||
Q49 | Исход (выбрать только одно): | |||||
- выздоровление - летальный исход - другое | ||||||
Q50 | Дата смерти ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/(Число, месяц, год) | |||||
ФИО ответственного за заполнение: | ||||||
Раздел Д - Лабораторная диагностика (в области, городе) | ||||||
L1 | Дата забора мазка: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | L2 | Время забора мазка: ___________________ (чч:мм) | |
L3 | Дата поступления мазка: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | L4 | Время поступления мазка: _______________ (чч:мм) | |
L5 | Дата исследования: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | L6 | Дата выдачи результата: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | |
Результаты: | ||||
Наименование вируса | ПЦР | Вирус. метод | |||||
Грипп А (указать только одно поле из субтипов А) | |||||||
L7 | Субтипирование не проводилось | ||||||
L8 | A/H1N1 - 09 | ||||||
L9 | A/H1 сезонный | ||||||
L10 | A/H3 | ||||||
L11 | A - подтип не определяется | ||||||
L12 | Грипп B | ||||||
Другие респираторные вирусы | |||||||
L13 | РС вирус | ||||||
L14 | Аденовирус | ||||||
L15 | Парагрипп I | ||||||
L16 | Парагрипп II | ||||||
L17 | Парагрипп III | ||||||
L18 | Парагрипп IV | ||||||
L19 | Метапневмовирус | ||||||
L20 | Другие | ||||||
L21 | Указать другие вирусы: | ||||||
L22 | Ответственное лицо лаборатории: | ||||||
ФИО ответственного за заполнение: | |||||||
Раздел Е - Лабораторная диагностика (подтверждающий центр по ДЭН) | |||||||
L23 | Дата поступления мазка: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | L24 | Время поступления мазка:____________ (чч:мм) | |
L25 | Состояние образца: | - адекватное, - неадекватное | ||
L26 | Дата исследования: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | L27 | Дата выдачи результата: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год) | |
Результаты: | ||||
Наименование вируса | ПЦР | Вирус. метод | |
Грипп А (указать только одно поле из субтипов А) | |||
L28 | Субтипирование не проводилось | ||
L29 | A/H1N1 - 09 | ||
L30 | A/H1 сезонный | ||
L31 | A/H3 | ||
L32 | A - подтип не определяется | ||
L33 | Грипп B | ||
Другие респираторные вирусы | |||
L34 | РС вирус | ||
L35 | Аденовирус | ||
L36 | Парагрипп I | ||
L37 | Парагрипп II | ||
L38 | Парагрипп III | ||
L49 | Парагрипп IV | ||
L40 | Метапневмовирус | ||
L41 | Другие | ||
L42 | Указать другие вирусы: | ||
L43 | Ответственное лицо лаборатории: |
| Поделиться: |
Поиск по сайту:
Читайте также:
Деталирование сборочного чертежа
Когда производственнику особенно важно наличие гибких производственных мощностей?
Собственные движения и пространственные скорости звезд