ОПСГН – заболевание, которое имеет в своей основе иммунно-воспалительное поражение почек (преимущественно клубочков), циклическое течение и клинически проявляется нефротическим синдромом. ОПСГН встречается чаще у детей 5-12 лет.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. Началу заболевания за 1-3 недели предшествует стрептококковая инфекция в виде фарингита, тонзиллита, скарлатины, пиодермии. ОПСГН вызывают преимущественно “нефритогенные” штаммы b-гемолитического стрептококка группы А, которые имеют М12, 18, 25, 49, 55, 57, 60, Т14 антигены. Допускают, что переохлаждение, респираторная вирусная инфекция у ребенка с хроническим тонзиллитом или носительство кожного нефритогенного стрептококка А может привести к активации инфекции и обусловить возникновение ОПСГН.
Ведущим патогенетическим механизмом при ОПСГН считают образование в крови или в почках иммунных комплексов (111 тип аллергической реакции), где антигеном является преимущественно эндострептолизин нефритогенных стрептококков А. С начала заболевания в сыворотке крови можно наблюдать повышенный уровень иммунных комплексов (ИК) и низкий уровень С3 комплемента, а также увеличение титра антител к стрептолизину-О, никотинамидадениннуклеотидазы или дезоксирибонуклеазы. ИК активизируют систему комплемента, который приводит к поражению эндотелия капилляров клубочков. Поражение эндотелия и тромбоцитов провоцируют активацию системы гемостаза и развитие локального внутрисосудистого свертывания крови, микротромбозов в капиллярах клубочков. Одновременно происходит процесс тромболизиса. Гистологически ОПСГН представляет собой эксудативно-пролиферативный эндокапиллярный ГН с пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток. Через 1,5-2 месяца гранулярные депозиты из IGG и комплемента С3, характерные для начала заболевания, могут исчезать при типичном течении болезни. Прогностически неблагоприятными при ОПСГН являются экстракапиллярные “полумесяцы” в капсуле Боумена – Шумлянского. Снижение клеточного иммунитета, дисбаланс в субпопуляциях Т-лимфоидных клеток играет существенную роль в достоверности трансформации ОПСГН в хронический нефрит.
КЛИНИКА. В типичных случаях ОПСГН начинается через 10-21 день после стрептококкового заболевания с ухудшения общего состояния, потемнения мочи, олигурии, отеков и артериальной гипертензии. Появляются головная боль (за счет гипертензии, повышения внутричерепного давления), тошнота, рвота, слабость, бледность кожи (связано с ангиоспазмом), возможно непродолжительное повышение температуры тела, боль в пояснице (обусловленная растяжением капсулы в результате отека паренхимы почек и сжатием нервно- сосудистых окончаний). Существенная артериальная гипертензия отмечается более, чем у половины детей. Она связана с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и вазоконстрикцией. Отеки отмечаются в 80-90 % больных, возникают утром, преимущественно на лице, вокруг глаз; в дальнейшем могут распространяться на туловище и конечности. Среди причин их развития: снижение клубочковой фильтрации, гиперальдостеронизм с повышением реабсорбции натрия и увеличением секреции антидиуретического гормона и задержкой жидкости, увеличение объёма циркулирующей крови, повышение сосудистой, капиллярной и тканевой проницаемости (повышение гиалуронидазной активности крови), повышение гидростатического давления в результате гипертензии. Олигурия диагностируется у половины пациентов (связана с уменьшением массы функционирующего нефрона, снижением фильтрации в результате внутрисосудистых тромбов, отеком сосудистого эндотелия и подоцитов, пролиферацией эндотелия и мезангиума). В типичных случаях возобновление диуреза отмечается в первые 3-7 дня заболевания.
При ЛАБОРАТОРНОМ обследовании обнаруживают протеинурию (1-2 г\ сутки), которая имеет селективный характер (преимущественно, альбумины) и возникает за счет повышения проницаемости клубочкового фильтра и снижения реабсорбции белка. Гематурия – обязательный симптом ОПСГН. Увеличение проницаемости стенок капилляров клубочков приводит к эритроцитурии, тромбоз и разрыв сосудов клубочков-заканчивается макрогематурией. Лейкоцитурия (мононуклеарная, эозинофильная или смешанная) может встречаться в начале заболевания в результате поражения интерстиция. Количество гиалиновых цилиндров повышается за счет свертывания белка в почечных канальцах на фоне кислой среды. Появление эритроцитарных цилиндров – признак нефрита и доказательство гломерулярного происхождения гематурии, а зернистых – показатель тяжести поражения почек. У детей из ОПСГН часто наблюдается гипоальбуминемия, анемия за счет гиперволемии; характерны увеличение СОЭ, нейтрофилёз, при наличии инфекционного очага – лейкоцитоз. У части больных при значительной олигурии отмечается повышение содержания в крови мочевины и креатинина, ацидоз, гиперкалиемия, гипермагниемия. Эти нарушения функции почек при возобновлении диуреза и адекватной терапии быстро ликвидируются. Возможно развитие острой почечной недостаточности. При ОПСГН происходит как развитие гиперкоагуляции (повышение протромбинового индекса, угнетение фибринолитической активности крови), так и повышение общей антикоагулянтной активности крови. У 60 –95 % больных с ОПСГН после инфекции верхних дыхательных путей отмечалось увеличение титра антистрептолизина О в первые 6 месяцев болезни и в 80% - титра антиДНК-азы. Анти-М-протеиновые антитела определяются через 4-6 недель после стрептококковой инфекции в течение нескольких лет. У 80-90% больных ОПСГН на 1-ой неделе заболевания в крови находят циркулирующие ИК. С 2-ой по 6-ю неделю отмечается снижение уровня С3, С5 или С1j, С4, С2, С3 фракций комплемента. В течение 2-х месяцев происходит повышение содержания Ig G, Ig M, реже -Ig A.
Экстраренальные проявления ОПСГН длятся 2-3 недели, мочевой синдром может сохраняться до 3 месяцев.
Вариант ациклического течения острого ГН характеризуется постепенным началом, изолированным мочевым синдромом и возможными кратковременными (чаще незамеченными) экстраренальными симптомами.
ОСЛОЖНЕНИЯМИ нефрита могут быть почечная эклампсия – ангиоспастическая энцефалопатия (головная боль, артериальная гипертензия, брадикардия, тошнота, рвота; в дальнейшем – потеря сознания, клонико-тонические судороги, кома); острая почечная недостаточность; нарушение сердечно-сосудистой системы.
ДИАГНОЗ. В типичных случаях наличие предыдущей стрептококковой инфекции и латентного периода после нее, острое начало заболевания, четко выраженный клинико-лабораторный комплекс нефритического синдрома, позитивные результаты серологического обследования, выявление циркулирующих ИК и низкого уровня С3 фракции комплемента в сыворотке крови дают возможность поставить диагноз ОПСГН. Диагностические трудности возникают при ациклическом течении заболевания.
Для диагностики необходимо провести следующие обследования: анализы мочи общий и по Нечипоренко; посевы мочи трижды до назначения антибиотиков; пробу Зимницкого; ежедневное определение диуреза, выпитой жидкости, массы тела и артериального давления; клинические анализы крови с гематокритным показателем; определение содержания креатинина, мочевины, электролитов, холестерина, липидов, общего белка и белковых фракций в биохимическом анализе крови; коагулограмму; определение титра комплемента и антистрептококковых антител; пробу Реберга; осмотр глазного дна; ЭКГ; рН мочи, экскрецию аммиака с мочой; ультразвуковое исследование почек; определение показателей ацидо- и аммониогенеза, уровня b2-микроглобулина. Биопсию проводят в специализированном стационаре при отягощенном анамнезе, атипичной клинической или лабораторной картине, нефротическом синдроме в сочетании с нефритическим, гипертензией или макрогематурией, которая длится больше 3-х недель, низком уровне С3-комплемента в течение 8 недель и больше, протеинурии в течение 6 месяцев и постоянной гематурии после 12 месяцев болезни.
ЛЕЧЕНИЕ больных ОПСГН должно быть комплексным, проводиться в стационаре и включать в себя базисную и симптоматическую терапию. Соблюдение режима и диеты являются первыми пунктами базисной терапии.
На время экстраренальных проявлений болезни ребенку необходим постельный режим (обычно 1-3 недели). С улучшением самочувствия, снижением артериального давления режим расширяется до палатного, при котором необходимо продолжать держать ноги и поясницу в тепле.
В диете ограничивают жидкость, поваренную соль и белок. Жидкость назначается по диурезу предыдущего дня с учетом потерь с перспирацией. Исключение соли рекомендуют в олигоанурическую фазу и в период схождения отеков. Когда нормализуется артериальное давление и сходят отеки в еду добавляют натрия хлорид, начиная с 0,5-1,0 г\ сутки. В дальнейшем количество соли постепенно увеличивают до 0,75 % нормы (50мг\ кг в сутки), и это ограничение должно длиться 1-2 года. Существенное уменьшение белка необходимо больным с азотемией. В этих случаях назначают сахарно-фруктовые дни (из расчета 12-14 грамм углеводов на 1 кг массы тела) с включением в диету сахара, груш, яблок, варения, меда, клюквенного и лимонного соков, при необходимости – рисового или манного пудингов, булки. Расширение диеты проводят сначала за счет белков растительного происхождения (рис, греча, картофель, капуста, морковь, масло, хлеб и др). С 5-го дня вводят молочные продукты (1-1,5 грамм белка на кг массы); на 7-10 день количество белка доводят до физиологичной нормы (2,5 г\ кг): в рацион вводят яйцо, пшеничный хлеб, рыбу, сыр, потом – мясо. В период олигурической фазы диета должна быть гипокалийной, но при нормальном диурезе и при появлении полиурии нужно употреблять продукты, обогащенные калием (изюм, чернослив, сухофрукты, бананы, арбузы, апельсины, картофель, квашеную капусту).
Антибактериальную терапию назначают всем больным ОПСГН. Используют пеницилины, макролиды в среднетерапевтических дозах в течение 8-10 дней. Наличие хронических очагов инфекции, интеркуррентных заболеваний нуждается в цикличном назначении антибиотиков (3-4 цикла) или продолжении терапии бициллином до 6 месяцев от начала болезни. Обязательна консервативная санация хронических очагов инфекции; тонзиллэктомию уместно проводить через 6-12 месяцев от начала заболевания.
Для симптоматического лечения значительных отеков используют лазикс (1-2 мг\ кг), возможно, в комбинации с гипотиазидом (0,5-1 мг\ кг) или с амилоридом (школьникам – 5мг за 2 часа до введения фуросемида).
Умеренное повышение артериального давления лечится назначением диеты и мочегонных препаратов. В терапии стойкой гипертензии используют препараты центрального действия (клофелин, резерпин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора (каптоприл, капотен), блокаторы рецепторов ангиотензина 11 (нифедипин). Диуретический и гипотензивный эффект имеют эуффилин, который улучшает клубочковую фильтрацию, и гепарин в сочетании с антиагрегантами. Эффективность назначения антиагрегантов и гепарина при ОПСГН клиническими испытаниями не доказана.
К общеукрепляющей и десенсебилизующей терапии (назначение витаминов, препаратов кальция, антигистаминных) следует относиться сдержанно, а их назначение считать необоснованным.
Детям с доброкачественной гематурией, связанной с гиперкальцийурией, в диете ограничивают кальций, повышают количество жидкости, иногда назначают диуретики. Длительная эритроцитурия при остром ГН требует назначение делагила в течение 1,5 лет.
В лечении мембранозно-пролиферативного варианта хронического ГН, кроме базисной и симптоматической терапии, используют иммуносуппрессоры – глюкокортикоиды и цитостатики. Возможно длительное назначение преднизолона в альтернирующем режиме или использование 4-компонентной схемы (глюкокортикоиды, цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты).
Быстропрогрессирующее течение экстракапиллярного с полумесяцами ГН у детей является абсолютным показанием к 4-х компонентной терапии (преднизолон и циклофосфан- в терапевтических или пульсовых дозах, курантил, гепарин) и\ или плазмаферез.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ за детьми, которые перенесли острый ГН длится 5 лет и состоит из периодических осмотров, измерения артериального давления, проведения анализов мочи (каждые 10 дней в течение первых 3-х месяцев, 1 раз в месяц – следующие 9 месяцев, 1 раз в квартал – в течение 2-х лет и при интеркуррентных заболеваниях) и санацию хронических очагов инфекции.
Дети с ОПСГН выздоравливают в 85-95 % случаев; в 1-2% случаев происходит трансформация в быстропрогрессирующий ГН; хронический нефрит развивается у 3-5% детей дошкольного возраста и у 12-15% детей, которые заболели в старшем школьном возрасте.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (НС) – клинико-лабораторный симптомо-комплекс, который входит во многие заболевания почек и характеризуется протеинурией, гипопротеинемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, отеками.
КЛАССИФИКАЦИЯ НС (Н.Д.Савенкова, А.В.Папаян, 1997).
I. Клинические формы НС:
Первичный НС:
1.Врожденный и инфантильный:
- врожденный “финского” типа с микрокистозом и “французского” типа с диффузными
мезангиальными изменениями;
- НС с минимальными изменениями (генуинный, идиопатический НС);
- НС с мезангио-пролиферативными изменениями или с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС).
2.НС при первичном гломерулонефрите:
- НС с минимальными изменениями;
- НС с мембранозными изменениями или ФСГС, с мембранозно-пролиферативными, с мезангио-пролиферативными, с экстракапиллярными,с фибропластическими изменениями, с полумесяцами.
Вторичный НС:
1.Врожденный и инфантильный НС:
- ассоциируемый с эндокринопатиями, кистозной гипоплазией легких, порэнцефалией
- тромбозом почечных сосудов, внутриутробными инфекциями.
2.НС при почечном дизэмбриогенезе, рефлюкс -нефропатии.
3.НС при наследственных и хромосомных заболеваниях.
4.НС при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани.
5.НС при острых и хронических инфекционных заболеваниях, протозоозах, гельминтозах.
6.НС при первичном, вторичном, наследственном амилоидозе.
7.НС при саркоидозе, опухоли Вильмса, лейкозах, лимфосаркоме, лимфогрануломатозе.
8.НС при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит), псориазе.
9.НС при гемоглобинопатиях.
10.НС при гемолитико-уремическом синдроме.
11.НС при укусе змей, пчел, ос, а также НС при введении вакцин и медикаментозное
поражение почек.
II. Стадии активности НС: активная, неактивная – клинико-лабораторная ремиссия (полная или частичная, на или без поддерживающей терапии).
III. Тяжесть НС: -средней тяжести – гипоальбуминемия до 20 г\ л;
- -тяжёлая – гипоальбуминемия ниже 20 г\ л;
- -крайнетяжелая – гипоальбуминемия ниже 10 г\ л.
IV. Вариант ответа на глюкокортикоидную терапию:
- гормоночувствительный; гормонозависимый; гормонорезистентный.
- Течение НС: острый с окончательной ремиссией без последующих рецидивов;
- хронический рецидивирующий, персистующий, прогрессирующий;
- быстро прогрессирующий – подострый, злокачественный.
V. Функция почек:- сохранена – ПН0;
- -нарушение функции почек в остром периоде;
- -ОПН, ХПН.
VI. Осложнения НС:
- Нефротический гиповолемический криз (шок, абдоминальный болевой синдром, рожеподобные эритемы), почечная эклампсия, тромбозы артериальные и венозные, ОПН, ХПН, вирусная, бактериальная, микотическая инфекция;
- Осложнения, обусловленные лечением глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами, антиагрегантами, нестероидными противовоспалительными препаратами и производными аминохинолонов.
Различают клинические формы НС: 1) чистые, которые проявляются клинико-лабораторным симптомокомплексом и смешанные – НС с гематурией и гипертензией; 2) полные – имеют все клинико-лабораторные симптомы и неполные, при которых отсутствует один (реже – два) из клинических или лабораторных симптомов.
В 65-70 % случаев дети болеют первичным НС, в 30-45 % случаев НС имеет вторичный характер. Считают, если НС возник у ребенка в возрасте 1-7 лет, то это - стероидочувствительный липоидный нефроз (генунный НС) в 90 % случаев, если в возрасте 7-16 лет – в 50 % случаев, у взрослых – в 20 % случаев.