Нарушения функции глотания у больных при очаговых поражениях головного мозга. Методы восстановления.




Попова Л.Г., Лебедева Н.Ю.

 

Нижеизложенный материал о дисфункциях глотания и методах их преодоления основан на опыте работы логопедов НИИ НХ им. Н.Н.Бурденко (нейрохирургические больные) и ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (больные с сосудистой патологией головного мозга).

Глотание – один из наиболее сложных поведенческих актов. Вовлекая множество элементов на разных уровнях нервной системы в свой процесс, оно задействует еще и области, участвующие в обеспечении дыхания речи. Глотание — рефлекторный мышечный акт, при котором в результате сокращения одних и расслабления других мышц пищевой комок (болюс) переводится через глотку и пищевод в желудок. Понимание жизнеобеспечивающего значения безопасного и эффективного проглатывания пищи и жидкости невозможно без четкого представления о физиологии, патофизиологии и принципах исследования акта глотания. Акт глотания начинается с произвольной (ротовой) фазы, при которой вследствие сокращения мышц языка пищевой комок проталкивается в глотку. Пищевой комок раздражает рецепторы полости рта и глотки, и это запускает непроизвольную (глоточно-пищеводную) фазу, или глотательный рефлекс. Этот рефлекс представляет собой сложную последовательность движений, направленных, с одной стороны, на продвижение пищи в глотку и в пищевод, а с другой - на предотвращение ее заброса в дыхательные пути. В тот момент, когда пищевой комок проталкивается языком назад, гортань смещается вперед и открывается верхний пищеводный сфинктер. Когда пищевой комок поступает в глотку, происходит сокращение верхнего констриктора глотки, стенки глотки прижимаются к небу и запускается перистальтическое сокращение глотки и пищевода, проталкивающее пищевой комок вниз. Как только пищевой комок поступает в пищевод, открывается нижний пищеводный сфинктер. Он остается открытым до тех пор, пока комок не поступит в желудок.

 

Различают 3 фазы глотания:

ротовая фаза - вначале произвольно, затем – безусловнорефлекторно;

непроизвольно;

глоточная фаза - быстрая непроизвольная фаза;

пищеводная фаза - медленная непроизвольная фаза.

Ротовая фаза: в ротовой полости болюс поступает на спинку языка. На начальных этапах возможно произвольное замедление или остановка глотания. Как только болюс поступает на спинку языка - начинается непроизвольное глотание.

Схема 5. Рефлекторный акт с рецепторов языка, неба и задних отделов ротовой полости

Эффект: сокращение мышц языка, щек, мягкого неба, глотки - болюс продвигается за передние дужки.

Глоточная фаза - по принципу БР: сокращаются мышцы глотки, входное отверстие глотки расслабляется, закрывается вход в гортань; сокращаются мышцы мягкого неба - препятствуют попаданию пищи в нос; пищевой комок попадает в пищевод. Непроизвольная ротовая и глоточная фазы длятся примерно секунду.

Пищеводная фаза.

Нарушения глотания, вызванные неврологическими осложнениями.

Существует несколько видов острых неврологических состояний, которые могут привести к нарушению глотания, из-за которых степень восстановления может быть различная: это инсульт, закрытая ЧМТ, повреждения шейного отдела спинного мозга, нейрохирургические вмешательства, которые затрагивают ствол мозга и черепно-мозговые нервы.

Опухоли задней черепной ямки (ЗЧЯ) составляют 20% нейроонкологических заболеваний головного мозга. Так, в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко ежегодно выполняется в среднем 550-600 краниотомий по поводу опухолей ЗЧЯ. Частота послеоперационных осложнений остается довольно высокой и составляет около 15%. Многие пациенты испытывают грубые нарушения глотания, возникшие в результате закрытой ЧМТ или нейрохирургических вмешательств, затрагивающих кору или ствол головного мозга после травмы головы. Однако подсчет частоты возникновения орофарингеальной дисфагии у таких пациентов так и не выполнен. Задержка в инициализации фарингеального глотания - проблема глотания, наиболее часто встречающаяся у пациентов, перенесших инсульт – также превалирует при ЧМТ или нейрохирургических вмешательствах.

Проблемы глотания у пациентов, перенесших закрытую ЧМТ, могут быть достаточно сложными из-за различных типов неврологических повреждений, возникающих во время несчастного случая. Для специалиста, занимающегося проблемами глотания, необходимо внимательно изучить историю пациента относительно точной природы и степени повреждений, возникших во время несчастного случая, который вызвал травму головы, а также проведенного лечения в течение первых недель. Раннее изучение травм головы и нарушений глотания показало взаимосвязь между длительностью комы и степенью нарушения глотания. Чем дольше длилась кома, тем более выраженными были нарушения глотания.

Нарушения глотания были зарегистрированы у пациентов, которые перенесли односторонний или двусторонний инсульт ствола, инсульты коры или подкорковых структур. Обычно пациенты, перенесшие инфаркт головного мозга, ограниченный корой задней доли без вовлечения двигательного компонента не сталкиваются с нарушениями глотания, если вокруг очага в задней доле не возникнет отёка достаточного, чтобы воздействовать на кору передних отделов.

Знание нарушений глотания, вызванных ишемическим поражением определенных отделов, продолжает развиваться. Тем не менее, имеется достаточное количество информации, чтобы понять типы нарушений глотания, проявляющихся у пациентов с изолированным поражением ствола мозга, подкорковых структур, а также правого и левого полушарий коры головного мозга. Последующее обсуждение основано на наблюдениях за пациентами после 3-х недельного инсульта без травм головы и шеи или других неврологических нарушений в анамнезе (пациенты на момент инсульта считались здоровыми). Осложнения, сопутствующие заболевания, а также тактика лечения могут влиять на степень нарушения глотания в период после инсульта. Поражение продолговатого мозга проявляется значительным нарушением глотания, потому что там располагаются основные центры глотания Одностороннее поражение продолговатого мозга обычно проявляется функциональным или практически нормальным оральным контролем и значительно ослабленным пусковым и двигательным контролем фарингального глотания. У этих пациентов характерно отсутствие фарингеального глотания в течение первой недели после инсульта. На самом деле у них может быть очень слабый фарингеальный глоток - настолько слабый, что его практически невозможно определить. Как только начинает появляться фарингеальное глотание (обычно на второй неделе после инсульта), наблюдается задержка триггерного механизма глотания (на 10-15 секунд или более). Температурно-тактильная стимуляция может произвести некоторый эффект. Если язык функционирует относительно нормально, то пациент может им проталкивать пищу в глотку. Пищевой комок падает в валекулярный или грушевидные синусы и остается там до тех пор, пока не сместится и не упадет в дыхательные пути. У этих пациентов могут активно вовлекаться основание языка, поднижнечелюстные мышцы и подъязычная кость, в попытке протолкнуть пищевой комок при помощи языка. При клинической оценке триггерных механизмов фарингального глотания эти движения могут быть случайно приняты за движения гортани и подъязычной кости, возникающие при акте глотания.

У этих пациентов при акте глотания наблюдается: 1) снижение подъема гортани и движение вперед, что способствует ослаблению открывания крикофарингеальной области с симптомами отложения пищи в грушевидных синусах (обычно на одной стороне); 2) односторонняя слабость мышц глотки еще больше способствует одностороннему отложению остатков пищи в грушевидном синусе и ослаблению крикофарингеального открытия, так как болюсное давление способствует открыванию этой области. У некоторых пациентов при этом наблюдается односторонний парез голосовых складок. Из-за дисфагии, на 1-2 неделе после инсульта прием пищи у этих больных должен осуществляться неоральным путем, но через 3 недели после инсульта глотание обычно восстанавливается в достаточной степени, чтобы осуществлять питание перорально. Обычно чем выраженнее нарушения глотания на 2-3 неделе после перенесенного инсульта и чем выраженнее осложнения, тем дольше длится восстановительный период. У некоторых пациентов, перенесших инсульт продолговатого мозга с большим количеством осложнений, глотание может не восстанавливаться в течение 4-6 месяцев. У этих больных при отсутствии или задержке глотания положительное влияние оказывают температурно-тактильная стимуляция, поворот головы на пораженную сторону при слабости глоточных мышц, а также упражнения для подъема гортани.

Исследование фарингеального глотания после инсульта ствола, при восстановлении функции глотания на 3-ей неделе после инсульта, выполненное в ГКБ№1 им.Н.И.Пирогова, показало, что хотя глотание функционально (т.е. больные могут употреблять обычную пищу, не аспирируя её, но небольшие частички остаются в грушевидных синусах), объем движений глотки при глотании остается за пределами нормальных значений в сравнении со здоровыми людьми того же возраста и пола.

Инсульт верхней части ствола головного мозга приводит к сильному гипертонусу. В глотке этот гипертонус проявляется задержкой инициации акта глотания или отсутствием фарингеального глотания, односторонним спастическим парезом или параличом глоточной стенки и снижением подъема гортани. Часто эти пациенты нетипично отвечают на поворот головы. Поворот головы может быть осуществлен в обе стороны, чтобы определить, какая сторона работает лучше. Восстановление пациентов может быть медленным и трудным. Перед каждым началом процедур по восстановлению глотания, для снижения тонуса мышц щек и шеи может оказаться полезным массаж.

Подкорковые поражения могут влиять как моторные так и на чувствительные пути, ведущие от/к коре. Субкортикальный инсульт обычно приводит к «легким» (3-5 секунд) задержкам при перемещениях в полости рта, «легким» (3-5 секунд) задержкам в инициализации фарингеального глотания и «легким»/»средним» задержкам нейромускулярных компонентов фарингеального глотания. У малого числа этих пациентов наблюдается аспирация перед актом глотания в результате задержки акта глотания или после акта глотания из-за нарушения нейромускулярного контроля в глотке. Полное восстановление глотания может занять от 3 до 6 недель после инсульта при отсутствии осложнений, и дольше при наличии осложнений (например, диабет, пневмония). Терапия направлена на улучшение триггерных механизмов глотания и увеличения подвижности гортани и основания языка.

Больные, перенесшие множественные инсульты демонстрируют значительные отклонения в глотании. Оральная функция может быть замедлена, с большим количеством повторяющихся движений языка, а время пассажа через полость рта может быть более 5 секунд. Задержка в инициализации фарингеального глотания также занимает более 5 секунд. Когда запускается процесс фарингеального глотания, у этих больных отмечается снижение подъема гортани и замедление закрытия преддверия гортани, приводящее к западению пищи в гортань; также имеет место односторонняя слабость стенки глотки, приводящая к накоплению остатков пищи на стенке глотки и в грушевидном синусе на пораженной стороне. Часто у больных страдает внимание и их возможность сосредоточиться на выполнении задания по приему и глотанию пищи. У больных с множественными инсультами нарушения глотания могут усиливаться, так как после первого инсульта механизм нормального глотания не восстанавливается.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2022-12-31 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: