Прежде чем выбрать подходящий антибиотик, необходимо оценить состояние инфицированного пациента по многим параметрам. Локализация инфекции. Во всех случаях важно, чтобы антибиотик достиг очага инфекции в концентрации, превышающей МИК, а при некоторых инфекциях, таких как менингит, эндокардит, остеомиелит, а также у пациентов с неитропениеи эта концентрация должна быть выше МБК. Лишь немногие антибиотики способны проникать в ЦНС в достаточно высоких (терапевтических) концентрациях, необходимых, например, для лечения менингита или абсцесса головного мозга. Для лечения инфекций мочевого тракта нужно использовать антибиотики, экскретируемые почками в активной форме, чтобы они могли действовать внутри мочевого тракта. Многие антибиотики с трудом проникают в простату, поэтому неэффективны при хроническом бактериальном простатите. Также важными факторами являются такие как: • лекарственная аллергия, т.к. некоторые антибиотики (например, бета-лактамы) относительно аллергенны, что ограничивает их применение у пациентов, склонных к развитию аллергии; • функция почек и печени, поскольку клиренс антибиотиков осуществляют либо почки, либо печень; • одновременно применяемые лекарства, т.к. некоторые антибиотики обладают свойством взаимодействовать с другими лекарственными препаратами; • возраст пациента, поскольку определенные антибиотики противопоказаны новорожденным (сульфонамиды, цефтриаксон), детям (тетрациклины и фторхинолоны) или беременным.
7. Инструктаж пациента по применению брохолитиков.
Так как имеется ряд частных проблем в выборе препарата и пути доставки лекарства у маленьких детей, будут независимо рассматриваться три возрастных группы — дети в возрасте свыше пяти лет, между годом и пятью и на первом году жизни. Эти возрастные группы до некоторой степени произвольны и будет неизбежно иметься значительная степень перекрытия, в зависимости от развития ребенка.
Лекарства, используемые при лечении астмы, подразделяются на те, которые приносят облегчение в течение минут (лекарства бронхолитического действия - бронходилятаторы) и те, которые являются профилактическим средством, уменьшение частоту и серьезность обострений (противовоспалительные или профилактические препараты). В последнее десятилетие активное распространение получила группа комбинированных препаратов, обладающих как бронхорасширяющим так и противовоспалительным действием (комбинированные препараты). Примером комбинированных препаратов могут служить такие средства как серетид (salmeterol + fluticasone), симбикорт турбухалер (formoterol + budesonid)
Все дети с достаточно серьезной астмой, требующей лечения, будут нуждаться в бронхолитических средствах. Минимальные показания для назначения профилактической терапии остаются плохо определенными и конечно отличаются из одной части мира от другой. Имеется гипотеза, что широкое применение профилактического средства улучшает долгосрочный результат, но информация в поддержку этого очень ограничена. Известно, что аллергическая реакция замедленного типа к антигену приведет к росту иммунологической неустойчивости в течение нескольких недель. Неверно думать, что, блокируя все аллергические реакции замедленного типа, и если возможно, немедленные реакции также, можно редуцировать бронхиальную лабильность на долгий период и увеличить число детей, свободных от этого симптома.
8. Инструктаж пациента по использованию дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) и спейсеров.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОЗИРОВАННЫХ АЭРОЗОЛЬНЫХ ИНГАЛЯТОРОВ БЕЗ СПЕЙСЕРА
Правила пользования ингаляторами
Встряхнуть ингалятор перед использованием.
Сделать глубокий выдох.
Мягко обхватить мундштук ингалятора губами (зубы как бы прикусывают ингалятор).
Начать медленно вдыхать.
Сразу после начала вдоха один раз нажать на ингалятор.
Медленно продолжить вдох до максимума.
Задержать дыхание на 10 секунд или при невозможности так долго - задержать дыхание насколько возможно, желательно не вынимать ингалятор изо рта.
Сделать выдох через рот.
Повторная ингаляция не ранее чем через 30 секунд.
Прополоскать рот водой.
В качестве возможной (по мнению некоторых американских врачей), однако менее эффективной альтернативы, допускается вместо пункта «3» выполнить следующее действие: немного откинуть голову назад, ингалятор поднести на 2-3 см к открытому рту, в дальнейшем пункты 4-10 без изменений. Тем не менее, мы настоятельно рекомендуем придерживаться традиционных правил ингаляции.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОЗИРОВАННЫХ АЭРОЗОЛЬНЫХ ИНГАЛЯТОРОВ СО СПЕЙСЕРОМ
Правила пользования ингаляторамиЗначительно повысить эффективность аэрозольных ингаляций помогает специальное устройство спейсер. Будьте внимательны, правила пользования аэрозольным ингалятором со спейсером имеют несколько особенностей (см. ниже).
Встряхнуть ингалятор перед использованием.
Прикрепить ингалятор к спейсеру
Сделать глубокий выдох.
Плотно обхватить мундштук спейсера губами.
Один раз нажать на ингалятор.
Медленно начать вдыхать.
Медленно продолжить вдох до максимума.
Задержать дыхание на 10 секунд или при невозможности так долго - задержать дыхание насколько возможно, не вынимая спейсер изо рта.
Сделать выдох через рот обратно в спейсер.
Снова медленный вдох через рот без впрыскивания новой ингаляционной дозы препарата.
Снова задержка дыхания и выдох уже без спейсера.
Повторная ингаляция не ранее, чем через 30 секунд.
Прополоскать рот водой.
9. Инструктаж пациента по использованию базисных антибронхообструктивных средств – кромонов, ингаляционных глюкокортикостероидов.
Кромоны, назначаемые внутрь, не всасываются в ЖКТ и обычно неэффективны при крапивнице. Тем не менее некоторые авторы отметили эффективность стабилизатора мембран тучных клеток кетотифена у пациентов с холодовой [28], холинергической [29], дермографической [29] и крапивнице, отсроченной от давления [30]. Пробная терапия кетотифеном возможна при отсутствии эффекта от антигистаминных препаратов [31, 32].
ИГКС-Если пациенты обнаруживают снижение эффективности терапии короткодействующими бронходилятаторами или пациентам требуется увеличивать количество ингаляций, необходимо обратиться за консультацией к лечащему врачу.
Начальная доза небулизированного флутиказона пропионата должна соответствовать тяжести заболевания. В дальнейшем дозирование должно быть отрегулировано на таком уровне, который дает возможность контролировать заболевание, или снижено до минимальной эффективной дозы в зависимости от индивидуального эффекта.
Взрослые и подростки старше 16 лет: 0.5-2.0 мг 2 раза в сутки.
Врач должен знать, что эффективность флутиказона пропионата приблизительно вдвое превышает эффективность других ингаляционных стероидов (мкг/сутки). Например, 100 мкг флутиказона пропионата приблизительно эквивалентны 200 мкг беклометазона дипропионата (содержащего фреон) или будесонида.
Дети и подростки в возрасте 4-16 лет: 1,0 мг 2 раза в сутки.
Применяется исключительно Фликсотид небулы в дозировке 0.5 мг/2 мл.
Особые группы пациентов: лицам пожилого возраста и пациентам с заболеваниями печени или почек специального подбора дозы не требуется.
Больные должны быть предупреждены о том, что лечение ингаляционным флутиказона пропионатом является профилактическим и поэтому его необходимо применять регулярно.
Инструкции по применению Фликсотида Небулы.
Ознакомьтесь с инструкцией производителя небулайзера.
Перед применением убедитесь, что содержимое небулы хорошо перемешано. Держа небулу горизонтально за конец, на котором находится маркировка, несколько раз встряхните за другой. Повторите этот процесс несколько раз до полного перемешивания содержимого. Чтобы открыть небулу, поверните колпачок, который находится на верхушке.
В случае необходимости разведите раствором натрия хлорида. Неиспользованный раствор из емкости небулайзера уничтожить.
Флутиказона пропионат для небулизации предназначен для пероральных ингаляций, поэтому рекомендуется использовать мундштук для избежания возможных атрофических изменений на коже лица, которые могут иметь место при длительном использовании лицевой маски. При использовании лицевой маски следует защищать кожные покровы защитным кремом или тщательно умываться после терапии.
Фликсотид Небулы следует назначать в виде аэрозоля из струйного небулайзера. Поскольку на доставку препарата влияют многочисленные факторы, следует придерживаться рекомендаций производителя, который выпускает небулайзеры.
Применять Фликсотид Небулы с помощью ультразвуковых небулайзеров, как правило, не рекомендуется.
Когда желательно применять малые объемы суспензии или обеспечить доставку препарата в течение длительного времени.
Флутиказона пропионат для небулизации не должен вводиться в виде инъекций.
Поскольку большинство небулайзеров действуют на основе постоянного потока, вероятно, что небулизированный препарат попадает в окружающую среду. Поэтому Фликсотид Небулы должен применяться в хорошо проветриваемых помещениях, особенно в больницах, где несколько пациентов могут пользоваться небулайзерами одновременно.
10. Инструктаж пациента по использованию антигистаминных средств.
Доза препарата должна подбираться индивидуально – она зависит от возраста пациента, тяжести и выраженности аллергических реакций, массы тела и сопутствующих заболеваний. Лекарственное средство должно назначаться врачом после осмотра пациента и оценки его состояния. Суточная доза препарата при приеме внутрь должна разделяться на 2-3 приема. Если Тавегил назначается в виде уколов, то доза препарата, количество инъекций и их режим должны выбираться врачом.