Клинические рекомендации
Утверждены на Всероссийской конференции
«Вреденовские чтения» 27.09.2013
Рассмотрены на заседании профильной комиссии 28.10.2013
Санкт-Петербург
Нозологическая группа:
T84.0 - Механическое осложнение внутреннего суставного протеза.
T84.1 - Механическое осложнение внутреннего устройства, фиксирующего кости конечности. T84.3 - Механическое осложнение других костных устройств, имплантатов, пересаженных лоскутов тканей.
T84.4 - Механическое осложнение других внутренних ортопедических устройств, имплантатов, пересаженных лоскутов тканей.
T84.8 - Другие осложнения внутренних ортопедических устройств, имплантатов, пересаженных лоскутов тканей.
М24.7 - Протрузия вертлужной впадины М25.2 - Болтающийся сустав
М96.6 - Перелом после установки ортопедического имплантата, суставного протеза, накостной пластины.
(В том числе При наличие тотального эндопротеза тазобедренного сустава: асептическая нестабильность компонентов эндопротеза, рецидивирующие вывихи головки эндопротеза, механические повреждения компонентов эндопротеза, износ в паре трения, перипротезные переломы).
Составитель: Цыбин А.В., ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р.Вредена» МЗ РФ
СОДЕРЖАНИЕ
МЕТОДОЛОГИЯ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
ПРИЧИНЫРЕВИЗИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 7
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ 8
ВЫБОР МЕТОДИКИ РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ДЕФЕКТА ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫИ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ 11
МЕТОДИКИ УДАЛЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРОТЕЗА 12
ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИДУЮЩИХ
ВЫВИХОВ ГОЛОВКИ ЭНДОПРОТЕЗА 13
ИЗНОС В ПАРЕ ТРЕНИЯ 14
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕПРОТЕЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ 14
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ 14
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ16
Клиническое применение Семейная практика Ортопедическая хирургия
Предполагаемые пользователи
Врачи ортопеды-травматологи
Администраторы лечебных учреждений Юристы
Цель клинических рекомендаций
Правильная диагностика локтевого бурсита и правильный выбор адекватного варианта консервативного или хирургического лечения
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств
Поиск в электронных баз данных
Описание методов, используемых для сбора доказательств
Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы вошедшие в MedLine, базу Cohrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 20 лет.
1. ВВЕДЕНИЕ
Тотальное эндопротезирование является эффективным способом хирурического лечения, направленным на купирование болевого синдрома и улучшение функции при заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава [3, 16, 21, 22]. Исследования долгосрочных результатов первичного эндопротезирования указывают на 10-летнюю выживаемость искусственного сустава около 90%, 25-летнюю — 80% [5, 9, 15, 25].
Операции ревизионного эндопротезироваия являются более сложными, чем первичные артропластики, имеют менее перспективные результаты и высокий риск развития осложнений, что обусловлено наличием дефектов костей и мягких тканей.
В связи с расширением показаний для проведения операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и увеличением количества больных молодого возраста число ревизионных вмешательств ежегодно растет [24].
В настоящих клинических рекомендациях не рассматриваются проблемы лечения гнойных осложнений, связанных с наличием эндопротеза тазобедренного сустава, так как данный вопрос требует отдельного детального обсуждения.
2. ПРИЧИНЫРЕВИЗИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Причины ревизионных артропластик условно можно разделить на три группы: I группа - связанные с пациентом, II группа - связанные с имплантом и механическими повреждениями последнего, III группа — связанные с ошибками хирургической техники [6, 10, 25].
Остеолиз и асептическое расшатывание, как результат реакции на продукты износа в паре трения, являются наиболее частыми причинами ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава [9] и, как правило, ведут к ревизионным операциям в долгосрочном послеоперационном периоде после имплантации. К осложнениям, встречающимся в большинстве своем на более ранних сроках после имплантации, относят проблемы, связанные с механическими повреждениями самих конструкций и пациент-зависимые факторы (неудовлетворительное качество кости, факторы, ведущие к развитию глубокой инфекции области оперированного сустава или рецидивирующим вывихам головки эндопротеза). В настоящее время хирургической технике отводится пристальное внимание в качестве фактора, влияющего на риск необходимости проведения повторного эндопротезирования, так как большое количество ревизионных вмешательств связано с повторяющимися вывихами головки эндопротеза, неправильным позиционированием компонентов и другими техническими погрешностями.
Основные причины ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава:
- асептическая нестабильность компонентов эндопротеза
- рецидивирующие вывихи головки эндопротеза
- механические повреждения компонентов эндопротеза
- износ в паре трения
- перипротезные переломы
Анализ литературы указывает на неоднозначность данных по эпидемиологии ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, однако основными причинами ревизионных вмешательств остаются асептическое расшатывание, рецидивирующие вывихи и глубокая инфекция области оперативного вмешательства. [11, 9].
Дифференциальная диагностика асептической нестабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава включает:
- глубокая инфекция области оперативного вмешательства
-неврогенный болевой синдром, связанный с дегенативно-дистрофическими
заболеваниями позвоночника
- бурситы большого вертела
-гетеротопические оссификаты
-метастазы, процессы в брюшной полости, предшествующие переломы костей таза
3. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ
| Тип обследования | Сила рекомендации |
| 3.1 Стандартное клинико-рентгенологическое обследование [22] | С (2++) |
| 3.2 Анализ архивных данных (в т.ч. рентгенограммы до и после предшествующего оперативного лечения, рентгенологическое исследование оперированного сустава в динамике, ознакомление с протоколом операции и актом имплантации при наличии эндопротеза [22, 16, 24] | С (2++) |
| 3.3 УЗИ тазобедренного сустава, пункция с последующим микробиологическим и гистологическим исследованием пунктата [11, 16, 21, 22, 24] | С (2++) |
| 3.4 КТ, МРТ, УЗИ тазобедреннго сустава [13] | D (3) |
| 3.5 Специальное рентгенологическое обследование (включает количественные и качественные признаки) | |
| 3.5.1 Количественные признаки - измерении углов вертикального и горизонтального соответствия, определении положения центра ротации сустава в динамике [1,6, 18, 21, 22 ] | C (2+) |
| 3.5.2 Качественные признаки включают наличие явлений остеолиза вокруг имплантата, дефектов вертлужной впадины и бедренной кости: зоны остеолиза вертлужной впадины оцениваются по системе Charnley-DeLee (DeLee 1976) (если вертлужный компонент цементной фиксации), дефекты вертлужной впадины и бедренной кости – по классификациям W.G. Paprosky [18, 21, 22] | C (2+) |
Таблица 1. Классификация дефектов вертлужной впадины W.G. Paprosky (1994)
| Тип дефекта | Состояние ацетабулрного рима | Стенки вертлужной впадины | Колонны | Костная масса |
| I тип | Интактный | Интактны, остеолиз вокруг винтов | интактны | > 50% губчатой кости сохранено |
| II A тип | Овал, миграция вверх < 2 см, верхний рим интактен | Овальное изменение кверху | Интактны, опорны | < 50% губчатой кости сохранено, часто встречаются склеротические изменения |
| II B тип | Овал, лизис крыши, < 2 см миграция вверх и латерально | Овальное изменение кверху | Интактны, опорны | < 50% губчатой кости сохранено, часто встречаются склеротические изменения |
| II C тип | Овал | Лизис медиальной стенки | Интактны, опорны | < 50% губчатой кости сохранено, часто встречаются склеротические изменения |
| III A тип | Отсутствие кости в позиции на 10 – 14 часов, миграция вверх > 2 см, ± лизис «фигуры слезы» | Сильно скомпрометиров аны | Не опорны | Мембранозная, Склеротическая |
| III B тип | Отсутствие кости в позиции 9 – 17 часов, > 2 см миграция вверх или медиально, лизис «фигуры слезы» | Сильно скомпрометиров аны | Не опорны | Мембранозная, Склеротическая |
Таблица 2. Классификация дефектов бедренной кости W.G. Paprosky (2004)
| Тип дефекта | Описание дефекта |
| I тип | минимальная потеря губчатой кости в области метаэпифиза бедра с интактной кортикальной и губчатой костью диафиза бедра; дефицит костной ткани отсутствует; сохранена опорная функция метаэпифиза бедра; |
| II тип | II тип – значительная потеря губчатой кости в области метаэпифиза бедра (истончение, полости, зоны склероза как локальные, так и затрагивающие весь отдел); возможно наличие кортикальных дефектов в метаэпифизе; губчатая и кортикальная кость диафиза не изменены; имеется дефицит костной ткани метаэпифиза, опорные свойства кости на этом участке значи- тельно снижены; |
| III тип | III тип – в патологический процесс вовлечена костная ткань диафиза бедренной кости (этот тип дефекта подразделяется на две группы в зависимости от величины разрушения диафиза бедренной кости); |
| III a тип | значительный дефицит губчатой и кортикальной кости в области метаэпифиза с потерей опорной функции кости; дефицит губчатой и кортикальной костной ткани диафиза бедра с сохранением более 4 см интактной кости в области перешейка; опорная функция проксимальной части диафиза бедра снижена; |
| III b тип | значительная потеря губчатой и кортикальной кости в области метаэпифиза с потерей опорной функции кости; дефицит как губчатой истончение, полости), так и кортикальной (истончение, перфорации) костной ткани диафиза бедра с сохранением менее 4 см нормальной кости в области перешейка; опорная функция проксимальной части диафиза бедра серьезно снижена; |
| IV тип | разрушение губчатой и кортикальной кости на большом протяжении диафиза бедра с образованием сегментарных дефектов, перипротезных переломов, нарушением оси бедра; интактная кость может сохраняться в области дистального метаэпифиза бедра; опорная функция диафиза бедра потеряна. |
4. ВЫБОР МЕТОДИКИ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ В