Выбор тактики в зависимости от типа дефекта вертлужной впадины [1, 2, 4, 7, 10, 11, 18, 22, 23] (C, 2++)
Дефекты I, IIA типов – имплантация не отличается от таковой при стандартной установке вертлужного компонента эндопротеза.
Дефекты IIB типа – стандартная установка вертлужного компонента, при необходимости, для увеличения контакта на границе кость-имплантат возможно применение костной крошки (ауто или аллокостной крошки;).
Дефекты IIC типа.
Установка конструкций типа Burch-Sсhneider cage в сочетании с замещением костных дефектов аллотрансплантатами: костной крошкой или структурными [20].
Установка вертлужных компонентов «press-fit» фиксации в сочетании с аллокостным замещением дефекта медиальной стенки вертлужной впадины структурными трансплантатами [1]. При установке конструкций «press-fit» фиксации предпочтение отдается вертлужным компонентам из трабекуллярного металла, в частности, из тантала [23].
Дефекты IIIA типа
Установка конструкций типа Burch-Sсhneider cage в сочетании с замещением костных дефектов аллотрансплантатами: костной крошкой или структурными [20].
Установка вертлужных компонентов «press-fit» фиксации больших размеров (от 56 мм в диаметре, так называемые «Jumbo cup») в сочетании с аллокостным замещением дефектов вертлужной впадины костной крошкой. При установке конструкций «press-fit» фиксации предпочтение отдается вертлужным компонентам из трабекуллярного металла [2, 23].
Замещение дефектов крыши вертлужной впадины блоками из трабекуллярного металла и установка вертлужного компонента «press-fit» фиксации. При установке конструкций «press-fit» фиксации предпочтение отдается вертлужным компонентам из трабекуллярного металла [23]. Для повышения конгруэнтности между замещающим блоком и вертлужным компонентов возможно использование костной крошки, для придания монолитности конструкции возможна фиксация блока с компонентом костным цементом. Первым этапом имплантируется замещающий блок, перед вбиванием вертлужного компонента между конструкциями внедряется 20 грамм костного цемента с антибиотиком.
Дефекты IIIB типа
Установка конструкций типа Burch-Sсhneider cage в сочетании с замещением костных дефектов аллотрансплантатами (структурными), возможно применение массивных остеохондральных трансплантатов, в частности, фрагмент донорской вертлужной впадины, который фиксируется к костям таза пациента длинными кортикальными винтами.
Замещение дефектов блоками из трабекуллярного металла и установка вертлужного компонента «press-fit» фиксации. При установке конструкций «press-fit» фиксации предпочтение отдается вертлужным компонентам из трабекуллярного металла. Для повышения конгруэнтности между замещающими блоками и вертлужным компонентов возможно использование костной крошки, для придания монолитности конструкции возможна фиксация блоков с компонентом костным цементом. Первым этапом имплантируются замещающие блоки, перед вбиванием вертлужного компонента между конструкциями внедряется костный цемент с антибиотиком, после чего производится имплантация ацетабулярного компонента.
Нарушение целостности тазового кольца
Первым этапом осуществляется металлоостеосинтез костей таза реконструктивными тазовыми пластинами и винтами, далее выполняется имплантация конструкций по выше предложенному алгоритму в зависимости от типа дефекта вертлужной впадины.
Выбор тактики в зависимости от типа дефекта бедренной кости [19] (C, 2++)
I тип – стандартные компоненты «press-fit» фиксации, возможно замещение дефектов костной крошкой (ауто или алло).
IIA, IIB тип - стандартные компоненты «press-fit» фиксации и замещение дефектов аллокостной крошкой.
IIC, III тип – компоненты дистальной фиксации, в том числе ревизионные и замещение дефектов структурными кортикальными аллотрансплантатами и аллокостной крошкой.
5. МЕТОДИКИ УДАЛЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРОТЕЗА [10] (C, 2++)
Удаление вертлужного компонента
Удаление вертлужного компонента цементной фиксации осуществляется путем раскола, фрагментации и удаления цементной мантии с последующим извлечением самого компонента.
Удаление вертлужного компонента бесцементной фиксации.
Хорошо фиксированный компонент удаляют при помощи специальных
инструментов, предназначенных для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава (а именно, ревизионный набор для удаления ацетабулярного компонента), резаков, которые осуществляют отделение (вырубание) самого компонента от костной основы вертлужной впадины. Далее следует извлечение самого компонента эндопротеза.
Удаление бедренного компонента
Удаление бедренного компонента цементной фиксации осуществляется с применением специального ревизионного набора инструментов путем выбивания из бедренного канала, после чего выполняется извлечение цементной мантии фрагментами или блоком.
Удаление бедренного компонента бесцементной фиксации при нестабильности последнего выполняется без каких-либо технических трудностей путем выбивания с применением специального ревизионного набора инструментов.
Удаление фиксированного бедренного компонента осуществляется путем выполнения продольной остеотомии бедренной кости (в т.ч. расширенной) с последующим вырубанием последнего с применением специального ревизионного набора.
6. ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ВЫВИХОВ ГОЛОВКИ ЭНДОПРОТЕЗА [21, 22, 25] (C, 2++)
Рецидивирующие вывихи при правильно ориентированном вертлужном и бедренном компонентах эндопротеза – установка «constrained liner» или «dual mobility».
Рецидивирующие вывихи при неправильной ориентации вертлужного компонента
– переустановка вертлужного компонента с позиционированием последнего в пределах оптимальных значений углов горизонтального наклона (300-500) и инклинации (50-150).
Рецидивирующие вывихи при значительном дефиците мышц области оперированного сустава.
При правильной пространственной ориентации вертлужного компонента – установка «constrained liner» или системы «dual mobility» в сочетании с ауто или алло миопластикой.
При не правильной пространственной ориентации вертлужного компонента – переустановка компонента с ориентацией в пределах оптимальных значений углов горизонтального наклона и инклинации, установка «constrained liner» или системы «dual mobility» в сочетании с ауто или алло миопластикой.
7. ИЗНОС В ПАРЕ ТРЕНИЯ [14] (C, 2++)
При истирании полиэтиленового вкладыша выполняется изолированная замена последнего. При наличии значительного остеолиза, в частности, ретроацетабулярного, рекомендована замена всего вертлужного компонента, так как изолированная замена вкладыша может привести к развитию рецидивирующих вывихов головки эндопротеза.
8. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕПРОТЕЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ [ 7, 10, 17, 19] (C, 2++)
Алгоритм выбора тактики предложил Nelson в 2002г. основав его на классификации Duncan & Marsi [ 17].
Тип А
Консервативное лечение эффективно при мелких трещинах калькарной зоны
Хирургическое лечение заключается в металлоостеосинтезе костных фрагментов спицами и проволокой (при отрывных переломах большого вертела), либо фиксации фрагментов серкляжами
Тип B
Тип B-1 – хирургическое лечение заключается в металлоостеосинтезе перелома накостной пластиной и серкляжами в сочетании с укреплением диафиза бедренной кости кортикальными аллотрансплантатами.
Тип B-2 – хирургическое лечение заключается в замене компонента на эндопротез цементной или бесцементной фиксации с дополнительным укреплением линии перелома кортикальными аллотрансплантатами.
Тип B-3 – хирургическое лечение заключается в костно-пластическом замещении дефектов кости кортикальными аллотрансплантатами в сочетании с имплантацией длинных ревизионных бедренных компонентов дистальной фиксации.
Тип С – хирургическое лечение заключается в металлоостеосинтезе перелома накостной пластиной, возможно использование кортикальных аллотрансплантатов с целью усиления костной основы.
9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ [10] (D, 3)
В раннем послеоперационном периоде пациенты, перенесшие ревизионные вмешательства требуют индивидуальные занятия с методистами лечебной физкультуры (прошедшими курсы повышения квалификации по реабилитации после первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава), разъяснения необходимости ограничений движений в оперированном суставе и строгого соблюдения предписанного
лечащим врачом режима. Контрольные осмотры, включающие Rg-контроль оперированного сустава, должны проводиться через три месяца после операции, далее через полгода, затем раз в год ежегодно. Оценку функционального состояния оперированного сустава в динамике можно осуществлять с применением различных оценочных шкал (например, Хариса, Оксфорда).
Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий.
Лечебно-восстановительный период начинается обычно в стационаре, где осуществляется оперативное вмешательство, его продолжительность на этом этапе, как правило, составляет 2-3 недели. Затем реабилитацию целесообразно продолжать в реабилитационных отделениях, а заканчивать – в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях.
Медицинскую реабилитацию, т.е. восстановительное лечение, желательно начинать в предоперационном периоде с целью подготовки больных, особенно пожилого и старческого возраста, к ранней активизации после оперативного вмешательства. У больных с коксартрозом функциональное состояние больной конечности существенно снижено. Наличие болевого синдрома заставляет щадить конечность, что сопровождается гипотрофией мышц и перераспределением их тонуса. Такое состояние мышц сказывается на трофике всех тканей тазобедренного сустава. У больных, по мере развития заболевания, появляются контрактуры тазобедренного сустава, влекущие за собой изменение положения таза, что сопровождается сглаживанием поясничного лордоза, появлением компенсаторного сколиоза.
В раннем послеоперационном периоде пациенты, перенесшие ревизионные вмешательства требуют индивидуальные занятия с методистами лечебной физкультуры (прошедшими курсы повышения квалификации по реабилитации после первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава), разъяснения необходимости ограничений движений в оперированном суставе и строгого соблюдения предписанного лечащим врачом режима. Контрольные осмотры, включающие Rg-контроль оперированного сустава, должны проводиться через три месяца после операции, далее через полгода, затем раз в год ежегодно. Оценку функционального состояния оперированного сустава в динамике можно осуществлять с применением различных оценочных шкал (например, Хариса, Оксфорда).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Тихилов Р.М. Сравнительная характеристика различных методик ревизионной артропластики при асептической нестабильности вертлужного компонента эндопротезов тазобедренного сустава. /Р.М. Тихилов, А.В. Цыбин, В.С. Сивков, М.Ю. Гончаров, А.В. Сементковский, Р.В. Малыгин // Травматология и ортопедия России. -2007.- № 1.- С. 5-11.
2. Цыбин А.В. Ревизионная артропластика при асептической нестабильности вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава с использованием костной пластики и имплантатов бесцементной фиксации. /А.В. Цыбин, Р.М. Тихилов, В.М. Машков, В.С. Сивков, М.Ю. Гончаров, А.В. Сементковский// Травматология и ортопедия России. - 2006.- № 2. -С. 295-296.
3. Berry D. Twenty-five-year survivorship of two thousand consecutive primary Charnley total hip replacements: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components / D. Berry,
W. Harmsen, M. Cabanela, B. Morrey // J. Bone Joint Surg. Am. -2002.- 84-A.- P. 171–177.
4. Busch V. Acetabular reconstruction with impaction bone-grafting and a cemented cup in patients younger than fifty years old: a concise follow-up, at twenty to twenty-eight years, of a previous report. /V. Busch, J. Gardeniers, N. Verdonschot, T. Slooff, B. Schreurs// J. Bone joint surg. Am. – 2011. –Vol. 93-a. –P. 367–371.
5. Callaghan J. Results Of Charnley total hip arthroplasty at a minimum of thirty years. A concise follow-up of a previous report. / J. Callaghan, J. Templeton, S. Liu, D. Pedersen, D. Goetz //
J. Bone Joint Surg. Am. -2004. – P. 690–695.
6. Corbett L. Population-based rates of revision of primary total hip arthroplasty: a systematic review. / L. Corbett et al./ Plos one. -2010.- Oct. p. 20.
7. Davies J. Trabecular metal used for major bone loss in acetabular hip revision./ J. Davies, G. Laflamme, J. Delisle, J. Fernandes/ J. Arthroplasty. – 2011. -epub.
8. Della Valle C. The femur in revision total hip arthroplasty evaluation and classification. /C. Della Valle, W. Paprosky // Clin. Orthop. – 2004. – n 420. – P. 55–62.
9. Eskelinen A. Total hip arthroplasty for primary osteoarthrosis in younger patients in the finnish arthroplasty register. 4,661 Primary replacements followed for 0–22 years /A. Eskelinen, V. Remes, I. Helenius, P. Pulkkinen, J. Nevalainen// Acta Orthop. -2002. –P. 28–41.
10. Hozack W. Surgical treatment of hip arthritis. W. Hozack -2009-P 205-406
11. Huo M. What's New in total hip arthroplasty. M. Huo et al. J. bone joint surg. Am. – 2009-P. 2522-2534
12. Kavanagh B. Charnley low-friction arthroplasty of the hip. twenty-year results with cement.
/B. Kavanagh, S. Wallrichs, M. Dewitz, D. Berry, Currier B.// J. Arthroplasty -1994.-P. 229–234.
13. Liddle A. Revision of metal-on-metal hip arthroplasty in a tertiary center: a prospective
study of 39 hips with between 1 and 4 years of follow-up. Source department of orthopaedic surgery, imperial college, charing cross hospital, london, uk. /A. Liddle, K. Satchithananda, J. Henckel, S. Sabah, K. Vipulendran, A. Lewis, J. Skinner, A. Mitchell, A. Hart.// Acta Orthop. 2013 jun; epub 2013 apr 28.
14. Lie A. Isolated acetabular liner exchange compared with complete acetabular component revision in revision of primary uncemented acetabular components a study of 1649 revisions from the norwegian arthroplasty register/ A. Lie, G. Hallan, O. Furnes, L. Havelin, L. Engesæter// J. Bone joint surg. Br. -2007- Vol. 89-b. –P. 591-4.
15. Makela K. Cemented total hip replacement for primary osteoarthritis in patients aged 55 years or older: results of the 12 most common cemented implants followed for 25 years in The Finnish Arthroplasty Register./ K. Makela, A. Eskelinen, P. Pulkkinen, P. Paavilainen, V. Remes // J. Bone Joint Surg. Br. -2008. –P. 1562–1569.
16. Maloney W. National joint replacement registries: has the time come? /W. Maloney// J. Bone Joint Surg. Am. – 2001.- 83-A.- P. 1582–1585.
17. Nelson C. Periprosthetic fractures of the femur following hip arthroplasty. Am J. Orthop. - 2002. –Vol. 31(4). –P. 221-3.
18. Paprosky W. Acetabular defect classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty: a 6-year follow-up evaluation. /W. Paprosky, P. Perona, J. Lawrence// J. Arthroplasty. - 1994.- P. 33–44.
19. Rogers B. Proximal femoral allograft in revision hip surgery with severe femoral bone loss: a systematic review and meta-analysis./B. Rogers, A. Sternheim, M. De Iorio, D. Backstein, O. Safir, A. Gross.// J arthroplasty. -2012. – Jun. Vol. -27(6). P. 829-36.
20. Schatzker J. Acetabular revision: the role of rings and cages. /Schatzker J, Wong M.// Clin. Orthop. -1999.- V. 369. –P.187–197.
21. Soderman P. Outcome after total hip arthroplasty: Part I. General health evaluation in relation to definition of failure in the swedish national total hip arthoplasty register. /P. Soderman,
H. Malchau, P. Herberts// Acta Orthop Scand. -2000. –P. 354–359.
22. Soderman P. Outcome after total hip arthroplasty: Part II. Disease-specific follow-up and the swedish national total hip arthroplasty register. /P. Soderman, H. Malchau, P. Herberts, R. Zugner,
H. Regner// Acta Orthop Scand. -2002. –P. 113–119.
23. Sternheim A. Porous metal revision shells for management of contained acetabular bone defects at a mean follow-up of six years a comparison between up to 50% bleeding host bone contact and more than 50% contact. /A. Sternheim, D. Backstein, P. Kuzyk, G. Goshua, Y. Berkovich, O. Safir, A. Gross// J. Bone joint surg. Br. -2012.- Vol. 94-b. -P. 158–62.
24. Wainwright C. Age at hip or knee joint replacement surgery predicts likelihood of revision surgery. /Wainwright C, J.C. Theis, N. Garneti, M. Melloh// J. Bone Joint Surg. Br. – 2011.- P. 1411–1415.
25. Wroblewski B. Charnley Low-frictional torque arthroplasty in patients under the age of 51 years. Follow-up To 33 Years. /B. Wroblewski, P. Siney, P. Fleming// J. Bone Joint Surg. Br. -2002.
–P. 540–543