СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Дата и время осмотра.
Жалобы:
1) на состояние ЛОР-органов;
2) на состояние других органов и систем.
Анамнез заболевания. Анамнез субъективный (со слов больного):
1) первые признаки ЛОР-заболевания, его динамика, характер предшествующего лечения, его эффективность (подробно);
2) то же в отношении заболеваний других органов и систем (кратко). Отразить аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных препаратов, продуктов, различных факторов окружающей среды; характер аллергических реакций и методы их коррекции). Отметить наличие в анамнезе инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, СПИД или ВИЧ-инфицированность), вредные привычки (употребление наркотиков, токсикомания, курение, алкоголь и др.), профессиональные вредности. Указать, применялись ли ранее при лечении данного заболевания стероидные препараты.
Анамнез объективный:
1) данные, указанные в справках, рентгенограммы и документы, связанные с ЛОР-заболеванием;
2) то же по другим заболеваниям.
Анамнез жизни
Сведения о наследственности. Кратко об имеющихся заболеваниях других органов и систем (сахарный диабет, психические заболевания, поражение сердечно-сосудистой системы и т. д.), перенесенных инфекционных заболеваниях (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, СПИД или ВИЧ-инфицированность), об условиях труда и быта, о вредных привычках (употребление наркотиков, токсикомания, курение, алкоголь и др.) Отмечается наличие аллергических проявлений (непереносимость лекарств, отдельных пищевых продуктов, бронхиальная астма, отек Квинке, аллергический ринит) как у самого больного, так и у его родителей и детей. Указать, получал ли ранее больной лечение стероидными препаратами.
Настоящее состояние (status praesens)
Общий осмотр. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение. Питание. Кожные покровы и видимые слизистые: цвет (бледно-розовый, синюшный, желтушный, бледный, землистый); наличие пигментаций, высыпаний, телеангиэктазий, рубцов, трофических изменений. Подкожная жировая клетчатка (развитие, места наибольшего отложения жира), отеки (локализация, распространенность, выраженность). Периферические лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфатических узлов, их величина, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфатическими узлами.
Нервная система: сознание (ясное, спутанное). Неврологические расстройства. Менингеальная и очаговая симптоматика. Функции черепных нервов: острота зрения, наличие диплопии, птоз, объем движений глазных яблок, реакции зрачков на свет; симметричность носогубных складок при оскале зубов; положение языка при высовывании, смыкание век при зажмуривании, способность поднять бровь и наморщить кожу лба.
Состояние психики: ориентировка в месте, времени и ситуации, соответствие интеллекта возрасту.
Опорно-двигательный аппарат (мышцы, кости, суставы)
Система органов кровообращения: аускультативно тоны сердца, ритм, артериальное давление, пульс.
Система органов дыхания: частота дыхательных движений. При наличии одышки — ее характер (инспираторная, экспираторная, смешанная). Перкуссия легких (звук ясный, легочный, притупленный, коробочный, тимпанический. Аускультативно: легочное дыхание ослабленное, усиленное, везикулярное, жесткое, бронхиальное.
Органы пищеварения: пальпация и перкуссия органов брюшной полости (печень, селезенка). Физиологические отправления.
Мочеполовая система: дизурические расстройства, определение симптома Пастернацкого.
Эндокринная система: увеличение или уменьшение массы тела, жажда, чувство голода, ощущение жара, озноб, мышечная слабость. Пальпация щитовидной железы (величина и консистенция, болезненность, подвижность).
ЛОР-органы
При наружном осмотре обращают внимание на внешний вид ЛОР-органов. Отмечают изменения формы наружного носа, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух, ушной раковины, шеи (например, имеется западение спинки носа в костном отделе, смещение пирамиды носа вправо, звездчатый рубец на передней поверхности шеи в области нижнего края щитовидного хряща и т. п.). Перед эндоскопией соответствующего ЛОР-органа выполняют пальпацию регионарных лимфатических узлов, передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода 1 и 11 ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух, хрящей гортани и т. п. Последовательно исследуют отдельные ЛОР— органы.
Нос и околоносовые пазухи. Носовое дыхание исследуют с помощью пробы с ваткой, позволяющей оценить его как свободное или затрудненное (затруднен вдох или выдох). При необходимости проводят ринопневмометрию.
При наличии жалоб на расстройство обоняния выполняют одориметрию с помощью набора пахучих веществ: 0,5 % раствор уксусной кислоты (№ 1), 70 % раствор этилового спирта (№ 2), настойка валерианы (№ З), нашатырный спирт (№ 4).
Переднюю риноскопию проводят сначала справа, затем слева. Раздельно для той и другой стороны регистрируют состояние преддверия полости носа, обращают внимание на вид слизистой оболочки (цвет, блеск, влажность), расположение перегородки носа (при наличии деформации указывают ее характер, локализацию, выраженность, преимущественное смещение в ту или иную сторону), размеры носовых раков, ширину просвета носовых ходов, наличие в их просвете отделяемого и его характер (слизистый, гнойный, геморрагический секрет, корки). При необходимости определяют сократительную способность слизистой оболочки носа при анемизации.
Носоглотку осматривают при задней риноскопии либо с помощью эндоскопа. Отмечают состояние глоточной (аденоиды 1 или 2 степени, признаки аденоидита) и трубных миндалин, глоточного устья слуховой трубы, вид заднего края сошника, просвет хоан, задние концы носовых раковин, наличие и характер отделяемого в задних отделах носовых ходов. При необходимости выполняют пальцевое исследование.
При ороскопии обращают внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, зубов и десен (наличие и выраженность зубного кариеса, пародонтоза, периодонтита).
Ротоглотка. Слизистая оболочка (цвет, блеск, влажность), состояние небных дужек (гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами), размер небных миндалин (за дужками, гипертрофия 1,2,3 степени), их поверхность (гладкая или бугристая), состояние лакун (не расширены или расширены), наличие в них патологического секрета (при надавливании выделяются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое гнойное отделяемое), состояние слизистой оболочки и лимфоидных образований задней стенки.
Гипофарингоскопия: симметричность стенок глотки (грушевидных синусов), наличие слюнных озер или инородных тел, размер и состояние язычной миндалины. Валекулы в норме свободны. Функция глотания: оценивают симметричность и подвижность мягкого неба.
Гортань. В норме гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, черпало- надгортанных и вестибулярных складок, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства розового цвета, влажная, блестящая, с гладкой поверхностью.Голосовые складки перламугрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая (в норме от 15 до 19—20 мм), подголосовое пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное. Патология конкретно отмечается и характеризуется.
Уши. При наружном осмотре последовательно отражают форму ушных раковин, наличие воспалительных инфильтратов, ран в околоушной области, изменений раковин наружных слуховых проходов. Оценивают болезненность при пальпации околоушной области, козелка и наружного слухового прохода.
Отоскопию выполняют сначала на стороне здорового, затем больного уха; если пациента беспокоят оба уха, то исследование начинают с того, где нет выделений. Оценивают характер и количество отделяемого в наружном слуховом проходе (отделяемое слизистое, гнойное, геморрагическое, в количестве 1—2 и более ватников, без запаха или с ихорозным запахом), ширину и форму наружного слухового прохода (наличие воспалительных изменений кожи, серные массы, экзостомы, нависание задневерхней стенки).
При описании барабанной перепонки обращают внимание на ее цвет (в норме серого цвета с перламутровым оттенком) и опознавательные пункты (короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя складки. При патологии может быть гиперемирована, инфильтрирована, втянуга или выбухает, утолщена, световой конус укорочен или отсутствует. При наличии перфорации определяют ее размеры, локализацию, формат, тип (краевая, ободковая), зияющая или имеется пульсирующий рефлекс. В ряде случаев через обширную перфорацию можно осмотреть образование барабанной полости (утолщенная слизистая оболочка, грануляции, остатки слуховых косточек и т. д.).
Если у больного жалоб на состояние слуха нет, исследуют восприятие шепотной речи, фиксируя результат для каждого уха в форме: ШР АD и АS = 6 м. В том случае, если слух снижен и при наличии выявленной патологии уха в обязательном порядке должен быть составлен слуховой паспорт, исследуют барофункцию ушей. При жалобах на головокружение и расстройство равновесия исследуют вестибулярную функцию.
Результаты исследования слуха шепотной и разговорной речью, а также камертонами вносят в слуховой паспорт. Ниже представлен образец слухового паспорта больного с правосторонней кондуктивной тугоухостью.
Слуховой паспорт
Правое ухо(AD) Тесты Левое ухо(AS)
+ СШ -
1м ШР 6 м
5 м РР >6м
35 с С128(В=90с) 90с
52 с С128(К=50с) 50с
23 с С2048(40с) 37с
-(отр.) Опыт Ринне ® +(положит.)
Опыт Вебера (W)
Заключение: снижение слуха справа по типу нарушения звукопроведения.
Слуховой паспорт больного с левосторонней нейросенсорной тугоухостью выглядит следующим образом.
Правое ухо (АD) Тесты Левое ухо (АS)
— СШ +
6м ШР ad conchae
>6м РР 0,5м
85 с С128 (В = 90 с) 19 с
48 с С (К = 50 с) 12 с
40с С2048 (40 с) 7 с
+ (положит.) Опыт Ринне® (+ (положит.)
Опыт Вебера(W)
Заключение: снижение слуха слева по типу нарушения звуковосприятия.
При необходимости в слуховой паспорт включают результаты исследования в опытах Желле (G), Бинга (Вi), Федеричи, Швабаха (Sch).
Запись результатов функционального исследования вестибулярного анализатора и некоторых мозжечковых проб
Правая сторона Тесты Левая сторона
_ СО (субъективные ощущения) +
Abs Sp Ny (спонтанный нистагм) Sp Ny HS IIст.
Указательная проба обе руки слегка
отклоняются вправо
Реакция спонтанного отклонения рук то же
Поза Ромберга устойчив
Адиадохокинез нет
Походка с открытыми глазами выполняет
Выполняет Фланговая походка выполняет
Отрицательная Прессорная проба Отрицательная
Заключение: признаки раздражения левого лабиринта.
В том случае, если имеются отклонения при выполнении вестибулярных тестов. Дополнительно выполняют калорическую и вращательную пробы, а при наличии расстройства равновесия – стабилометрию. Результаты оформляют паспортом вестибулометрического исследования, врач – вестибулолог анализирует их и делает заключение.
Исследование проходимости слуховых труб
Правое ухо Левое ухо
+ Опыт Тойнби 0
Опыт Вальсальва +
Способ Политцера
Катетеризация
Заключение: проходимость слуховой трубы справа 1 степени, слева – 2 степени.
Завершая осмотр больного, лечащий врач должен поинтересоваться результатами исследований, выполненных ранее амбулаторно или в других лечебных учреждениях (анализы, рентгенограммы, ЭКГ, аудиограммы, заключения консультантов, выписки из истории болезни и т.д.). Наиболее значимые из этих документов учитывают при постановке диагноза наряду с результатами осмотра, а содержащуюся в них информацию вносят в историю болезни.
Диагноз клинический выставляют после совместного осмотра больного лечащим врачом и заведующим отделения и формулируют в соответствии с номенклатурой или общепринятой классификацией.
План обследования и лечения больного составляют лечащий врач совместно с заведующим отделением при первом осмотре в стационаре. В лечебных учреждениях Москвы с учетом требований страховой медицины при планировании диагностических и лечебных процедур необходимо учитывать рекомендации руководства “Медицинские стандарты стационарной помощи” (М., 1997). При назначении дополнительных исследований, выходящих за рамки стандартов, следует обосновать их в истории болезни.
В плане указывают необходимые общеклинические, биохимические, рентгенологическое, специальные функциональные (ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, допплерография, ангиография и т. д.), ото риноларингологические методы исследования (аудиологичекие, вестибулометрические и т. д.), необходимые консультации представителей смежных специальностей (при этом за полняют бланк направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты — см. приложение 7), планируемое хирургическое лечение с указанием метода анестезии. При проведении рентгенологических исследований заполняют лист учета дозовых нагрузок (см. приложение 4).
Осмотр заведующим отделением. Подтверждение клинического диагноза, согласие с планом обследования и лечения больного, дополнения.