1. Указывают фамилию, имя и отчество больного, его возраст, клинический диагноз, объективные признаки хирургического заболевания (например, имеется выраженное искривление перегородки носа в костном отделе с нарушением функции дыхания).
2. Отражают длительность болезни, частоту обострений. Отмечают неэффективность консервативного лечения, основные данные лабораторных и функциональных исследований при подготовке к операции.
З. Определяют цель операции и ее основные этапы, предполагаемый метод анестезии, делают отметку об информированном согласии больного на операцию, о проведенной психопрофилактической беседе, а также о том, что пациент предупрежден о возможных осложнениях, связанных с операцией. Обязательна собственноручная подпись больного, для детей в возрасте до 15 лет — подпись родителей. Указывают фамилии хирурга и ассистентов.
Врач-куратор_____________________________________________________________
Зав.отделением___________________________________________________________
Если операция планируется с участием анестезиолога, то до оперативного вмешательства в истории болезни должна быть запись этого специалиста о состоянии больного и необходимой подготовке к проведению наркоза.
Операция (название, номер). Дата и время окончания операции. Анестезия местная... (или наркоз). Разрез… отсепаровка... удаление... вскрытие... обнажение.. ревизия под микроскопом... тампонада... наложение швов…повязка….Отмечают кровопотерю... осложнения (если были), состояние больного после выхода из наркоза и сразу после операции. Указывают, какой материал направлен для патогистологического исследования.
Хирург_______________________________________________________________________
Ассистент_____________________________________________________________________
Все вопросы, связанные с операцией, контролирует лично заведующий отделением, а при необходимости - заведующий кафедрой или его заместители.
Ведение дневника. В первые З дня после операции лечащий врач представляет в дневнике развернутые записи о состоянии больного. В тяжелых случаях необходимы ежедневные подробные записи в дневнике и записи дежурного врача, отражающие динамику состояния больного в период, когда лечащий врач отсутствует. Записи в дневнике должны содержать также отметки лечащего врача о получении результатов выполненных лабораторньтх и функциональных исследований. с трактовкой этих результатов, а лечащим врачо быть обоснованы и все новые назначения.
Каждые 10 дней обязательно оформляют этапный эпикриз (см. приложение 5), в котором кратко отражают состояние больного, основные результаты проведенного обследования и лечения (в том числе хирургического), указывают план дальнейшего ведения больного. Сроки госпитализации при отдельных нозологических формах должны соответствовать МЭС.
Если больной нетрудоспособен в течение 30 дней (с учетом дней нетрудоспособности до поступления в стационар его направляют на клинико-экспертную комиссию для решения вопроса об обоснованности и необходимости дальнейшего продления нетрудоспособности.
В случае, если нетрудоспособность длится 4 мес, обяза тельным является направление больного на врачебно-трудовую экспертную комиссию (ВТЭК) для решения вопроса о целесообразности перевода его на инвалидность или возможности дальнейшего продления листка нетрудоспособности (при наличии перспектив излечения), максимально до 10 мес.
Накануне перед выпиской больного осматривает заведующий отделением с оценкой объективного состояния больного и результатов хирургического лечения с указанием функций Л ОР-органов. Дают рекомендации по дальнейшему лечению
больного по месту жительства.
Выписной эпикриз (см. приложение 6). Фамилия, инициалы, находился(лась) в ЛОР-отделении с... по... 200 г. по поводу... (окончательный диагноз). 200 г. произведена под... анестезией... (полное название операции). Операция и послеоперационный период без осложнений (указать особенности хода операции, основные операционные находки, результаты гистологического исследования направленного материала, особенности послеоперационного периода). В настоящее время... (кратко объективная картина оперированного органа; например, умеренно выраженные реактивные явле ния) и функция (например, слух на правое ухо до операции: ШР — у раковины; при выписке: ШР — З м). Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение отоларинголога районной поликлиники, рекомендовано... (число дней наблюдения, характер лечебных воздействий, число дней домашнего режима).
Леча щий врач_____________________________________________________________
Зав. Отделением____________________________________________________________
Заместитель главного врача больницы по хирургии____________________________
При выписке больного лечащий врач заполняет также стандартную Статистическую карту выбывшего из стационара и Технологичекую карту выписки (см. приложения 8 и 9).
Приложение №1
Код формы по ОКУД____________________________________________
Код учреждения по ОКПО________________________________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
РФ Форма № 003/у
__________________________ Утверждена Минздравом СССР
Наименование учреждения 4.10.80 № 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА №_____
Стационарного больного
Дата и время поступления_______________________________________________________
Дата и время выписки __________________________________________________________
Отделение_________________ Палата №________________________________________
Переведен в отделение__________________________________________________________
Проведено койко-дней__________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке,
на кресле, может идти (подчеркиугь)______________________________________________
Группа крови _________________Резус-прина.длежность____________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость)___________________________________________________________
Название препарата, характер побочного действия
_____________________________________________________________________________
- Фамилия, имя, отчество________________________________2.Пол_________________
3 Возраст ___________________________________ (полных детей: до 1 года — месяцев, до 1 мес — дней)
4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
____________________________________________________________
Вписать адрес, указан для приезжих — область, район, пункт, адрес родственников
_____________________________________________________________________________
и № телефона
- Место работы, профессия или должность________________________________________
_____________________________________________________________________________
для учащихся — место учебы, для детей название детского учреждения, школы,для инвалидов — род
_____________________________________________________________________________\ и группа инвалидности, ИОВ – да, нет подчеркнуть
- Кем направлен больной___________________________________________________
Название лечебного учреждения
- Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_________________________часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализация в плановом порядке (подчеркнуть)
- Диагноз направившего учреждения____________________________________________________________________________________________________________________________________
- Диагноз при поступлении_________________________________________________
- Диагноз клинический_______________________ Дата установления
_________________________________________ ___________________________
_________________________________________ ___________________________
- Диагноз заключительный клинический
а)основной:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) осложнения основного:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в)сопутствующий:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:
Впервые, повторно (подчеркнуть), всего__________раз.
13.Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационного осложнения.
| Название операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | Оперировал |
14.Другие виды лечения____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ указать
Для больных со злокачественными новообразованиями: 1) специальное лечение; хирургическое(дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургичекое и сочетанное лучевое); химиопрепараты, гормональные препараты; 2)паллиативное; 3) симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
№________с________по_________№___________с____по__________
№________с________по_________№___________с____по__________
16. Исход заболевания: выписан – с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение
Название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами(подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу – заключение_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
19. Особые отметки_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечащий врач______________________ Зав.отделением_____________________________
Подпись подпись
Приложение №2