10. При лечении среднего кариеса временных моляров можно без прокладки применять:
1) силидонт
2) силиции
3) амальгаму
4) стеклоиномерный цемент
5) композиционные материалы
В). Структура содержания темы, основные понятия и положения темы.
Современные тенденции предусматривают индивидуализированный подход к лечению кариеса зубов у детей. При этом содержание и объем лечения, частота повторных обращений в процессе диспансеризации определяются интенсивностью поражения, клиническим течением кариеса зубов, состоянием организма, возрастом больного, гигиеническим состоянием полости рта и др.
Современное лечение кариеса заключается в комплексном использовании методов пломбирования, повышающих резистентность тканей зуба за счет экзогенной стимуляции обмена веществ в них, гигиены полости рта, а также рациональное питание и использование противокариозных средств эндогенного происхождения.
Дети с компенсированной формой кариеса практически не нуждаются в полном комплексе лечебных мероприятий. Лечение кариеса у них проводится путем устранения кариозных дефектов пломбами из различных пломбировочных материалов. Ребенка обучают гигиене полости рта, рассказывают родителям о роли сбалансированного питания.
Ребенок подлежит осмотрам 1 раз в 2 года (группа IA) и 1 раз в год (группа 1).
В случае если ребенок заболел тяжелым соматическим заболеванием или по общему состоянию здоровья его перевели во 2-ю или 3-ю группу здоровья, необходимо увеличить кратность осмотров у стоматолога.
Детям, имеющим 3 степень активности кариеса – декомпенсированную форму, проводят полный комплекс лечебных мероприятий. В день осмотра и диагностирования кариеса зубов в декомпенсированной форме врач-стоматолог пытается выяснить причину развития именно этой, наиболее тяжелой формы кариеса и тщательно собирает анамнез.
Для получения более полной информации он бывает вынужден обращаться к педиатру за выпиской из истории развития и болезни ребенка.
Кроме того, детский врач-стоматолог просит педиатра охарактеризовать настоящее состояние неспецифического иммунитета ребенка и представить данные о факторах, оказывающих влияние на структуру тканей зуба.
В это же посещение стоматолог показывает, как надо чистить зубы, рекомендует средства гигиены, форму и величину зубной щетки. После совместной с ребенком хорошей гигиенической обработки зубов врач начинает экзогенную аппликационную реминерализирующую терапию. Для этого он использует специальные реминерализирующие растворы, порошки, гели, а также 10% глюконат кальция и 2-4% раствор фторида натрия.
Назначение лечебного питания и средств общеукрепляющего лечения производят после получения информации и рекомендаций педиатра.
Пломбирование кариозных полостей (если нет острой боли) начинают на второе, третье посещение, когда проведено 1-3 сеанса реминерализующей терапии ребенок научился уходу за полостью рта. После реминерализующей терапии кариозные полости становятся более ограниченными, их края - более плотными. Для пломбирования кариозных полостей у детей с декомпенсированной формой кариеса шире применяются металлические пломбы (на все жевательные зубы), композитные материалы, стеклоиономерные цементы. Детям с этой формой кариеса показано протезирование - покрытие коронками разрушенных зубов.
Если имеются отсутствующие зубы, то изготавливают протезы для замещения дефектов зубного ряда и распределения жевательной нагрузки на все зубы. Каждый ребенок, которому поставлен диагноз декомпенсированной формы кариеса, должен быть обследован педиатром. При обнаружении патологии или симптомов формирующейся патологии врач-педиатр должен назначить лечение.
Стоматолог осматривает ребенка, имеющего декомпенсированную форму кариеса, 3-4 раза в год. В промежутках между осмотрами ребенок в соответствии с назначением врача принимает препараты, стимулирующие созревание тканей зуба и повышающие устойчивость к кариесу. Лечение среднего кариеса складывается из препарирования кариозной полости при соблюдении общих принципов и этапов препарирования, наложения изолирующей про кладки и пломбирования зубов.
Средний кариес в молочных зубах при остром течении нередко трудно отдифференцировать от глубокого кариеса. Тонкий сдой дентина иногда настолько размягчен, что попытка удалить пораженный дентин может сопровождаться обнажением пульпы.
Х.М.Сайффулина в таких случаях рекомендует для реминерализации дентина перед пломбированием на дне полости оставлять дентин, замешанный на 1 % растворе фтористого натрия на 3-10 дней.
Поэтому проблема лечения кариеса молочных зубов у детей относится к числу важных и актуальных проблем стоматологии.
Одной из серьезных задач является преодоление страха детей и родителей перед стоматологическим лечением. В связи с тем, что звук работающей бормашины является одним из мощных факторов формирования дентофобии, большое внимание уделяется разработке бесшумных «дружелюбных» методов лечения кариеса зубов, особенно предназначенных для детей. Однако многие современные методы лечения кариеса (озонотерапия, препарирование с помощью пескоструйных устройств, лазера или ультразвука) оказались мало приемлемыми для маленьких детей.
Другие методы имеют определенные недостатки и не всегда дают хорошие результаты. Так, при применении метода серебрения кариозные ткани зуба окрашиваются в черный цвет, что в принципе отвергается многими родителями. Кроме того, метод серебрения приводит к большому количеству осложнений.
Наиболее перспективными для детской стоматологии оказались методы атравматичного лечения (ART) кариеса зубов и методы химико-механического препарирования (ХМП) кариозных полостей. ART-методика – атравматическое восстановительное лечение, предложена Taco Piliot и предусматривает пломбирование полости без препарирования (после некрэтомии экскаватором) материалами, обладающими противокариозным действием. Техника не обеспечивает полного удаления пораженных кариесом тканей, но стеклоиномерный цемент имеет такую же адгезию к кариозному дентину, что и к препарированному, а выделение фтора обеспечивает кариостатический эффект и минерализацию ткани. У детей в возрасте 1-5 лет при проведении санации полости рта рекомендуется проводить препарирование кариозных полостей по поводу среднего кариеса, преимущественно, с применением щадящих методов:
- метод ART рекомендуется у подвижных и капризных детей в возрасте до трех лет, у детей дошкольного возраста с высоким уровнем тревоги и страха, при наличии хорошего доступа к кариозной полости;
- метод ХМП следует применять у детей в возрасте до трех лет; у детей любого возраста в первое посещение для установления хороших отношений с ребенком; у пациентов, боящихся звука бормашины, уколов или имеющих аллергический анамнез и противопоказания к анестезии; у эмоционально неуравновешенных или умственно отсталых детей;
- традиционное препарирование кариозных полостей молочных зубов с помощью бормашины на амбулаторном приеме следует проводить лишь у эмоционально уравновешенных детей, начиная с дошкольного возраста, которые спокойно переносят все процедуры, включая обезболивание.
- при отсутствии хорошего доступа к кариозной полости следует сочетать методы препарирования: с помощью бормашины создавать доступ к полости, затем переходить на методы щадящего препарирования.
а – микропрепарирование;
б, в – «традиционное» пломбирование
г – минимальное препарирование
Схема комплексного лечения среднего кариеса молочных зубов у детей в возрасте 1-5 лет, включает применение методов ХМП и ART, использование кариес-детектора для оценки «чистоты» отпрепарированных кариозных полостей, обработку дна кариозных полостей дентин-герметизирующим ликвидом, что повышает эффективность лечения и пломбирование кариозных полостей СИЦ, компомером. Эстетическое пломбирование с использованием светоотверждаемых пломбировочных материалов при лечении среднего кариеса молочных зубов может быть методом выбора и проводиться у спокойных детей дошкольного возраста. При принятии решения об использовании сложных материалов нельзя забывать о специфике анатомического, гистологического и химического строения детских зубов. Чем младше пациент, тем больше опасность повреждения пульпы.
Особые сложности при лечении кариеса представляют кариозные полости на апроксимальной поверхности. Апроксимальный кариес с заметной утратой ткани следует во всех случаях считать глубоким кариесом.
Лечение апроксимального кариеса молочных моляров относится к сложным консервативным вмешательствам. При препарировании нельзя обычно ограничиваться одним лишь удалением пораженных тканей, но следует обеспечить устойчивость пломбы при помощи вспомогательной полости, что может представить – в частности, у больших первых моляров - значительные затруднения.
Доступ к кариозной полости, который у моляров может со стороны окклюзионной поверхности быть закрыт сравнительно толстым слоем здоровой ткани, препарируют тонким фиссурным бором, лучше алмазным, затем формируют полость по обычной методике. Ретенционную полость на жевательной поверхности препарируют бором фиссурным или обратноконусным. Дно вспомогательной полости должно базироваться на дентине, не заходя слишком глубоко, чтобы не подвергать угрозе пульпу.
Уступ, который образуется на переходе обеих полостей, закругляют фиссурным бором соответствующего размера. Это необходимо, чтобы обеспечить достаточную сопротивляемость пломбы в месте, где чаще всего происходит ее излом. Обеспечению сопротивляемости пломбы способствует также создание сравнительно широкого перешейка в месте, где апроксимальная полость переходит в жевательную. Остальные принципы при препарировании, в частности, что касается формирования краев эмали, контуров и т.д ., аналогичны с принципами, которые следует соблюдать у взрослых. После окончания препарирования, когда становится доступной апроксимальная поверхность соседнего зуба, следует в каждом случае тщательно обследовать данную поверхность и выяснить, не поражена ли она также кариесом.
От указанного способа препарирования апроксимальных поверхностей моляров можно отклониться лишь в тех случаях, когда отсутствует соседний зуб и когда кариозная полость располагается сравнительно глубоко под точкой контакта, так что над ней сохраняется достаточное количество зубной ткани. В таком случае препарируют полость, не переводя ее на жевательную поверхность.
Из пломбировочных материалов для апроксимальной пломбы на молярах можно рекомендовать серебряную амальгаму, Soliteir, композиционные материалы.
При лечении апроксимального кариеса фронтальных зубов для создания доступа к кариозной полости применяют такие же боры, как и при препарировании моляров.
В отличие от постоянных зубов, препарирование производят практически всегда с вестибулярной поверхности, так как такой способ обеспечивает лучший обзор, более быстрое про ведение препарирования и, в большинстве случаев, также более благоприятную возможность для последующей устойчивости детской стоматологии.
При принятии решения об использовании сложных материалов для пациентов детского возраста нельзя забывать о специфике анатомического, гистологического и химического строения детских зубов. Они характеризуются тонким слоем дентина, большой пульповой полостью, выступающими рогами пульпы. Сложные материалы вызывают воспаление пульпы, особенно тогда, когда толщина дентина, отделяющая дефект от полости, не превышает 1 мм. Эта проблема является наиболее существенной при лечении детских зубов. Чем младше пациент, тем больше опасность повреждения пульпы.
Учитывая вышеизложенное, особенно важным при лечении не вполне развившихся зубов является наложение соответствующих подкладок. Не рекомендуется использование подкладочных лаков и материалов, содержащих окись цинка с эвгенолом.
Наиболее эффективными материалами, предохраняющими пульпу, являются препараты на основе гидроокиси кальция (Biopulp, Calxyl, Calupulp, Calxyol, Reogan, Dycal, Septocalune). Гидроокись кальция стимулирует одонтобласты к образованию репаративного дентина, а также действует бактерицидно.
Все средства на базе гидроокиси кальция со временем рассасываются, поэтому рекомендуется покрывать их подкладочным материалом, таким, как карбоксиловый или гласс-иономерный цемент.
В настоящее время в качестве изолирующего подкладочного материала с успехом применяются стеклоиномерные цементы (СИЦ), характеризующиеся уникальной способностью прочно связываться с дентином, обеспечивая надежную изоляцию дентинных трубочек от неблагоприятных воздействий с тканями зуба. Они биосовместимы, прочны, рентгеноконтрастны, обладают низкой растворимостью в полости рта, идеальным краевым прилеганием, цветостабильностью, эстетикой, а главное – способностью высвобождать ионы фтора, что снижает вероятность возникновения вторичного кариеса. Выделяющийся из массы стеклоиномера фтор диссоциирует в ткани зуба и таким образом повышает стойкость эмали зуба к процессу деминерализации.
Следующая проблема, заслуживающая внимания, - это протравка эмали не вполне развившихся зубов. Следует полностью избегать контакта кислоты с дентином или цементом. Рекомендуется тщательно изолировать подкладкой обнаженный дентин. После обработки, высушивания и изолирования зуба (лучше всего кофердамом) от доступа слюны на края дефекта кисточкой или же специальным аппликатором наносится раствор ортофосфорной кислоты. Рекомендуется повторное увлажнение эмали кислотой, что приводит к ликвидации осевших солей кальция, которые блокируют образующие микроканальцы, с целью улучшения эффекта процедуры.
Ранее рекомендовалась протравка эмали постоянных зубов в течение 60 сек., а молочных - в течение 90 сек. В настоящее время существует тенденция сокращения времени протравки зубов до 15, 20, 30 сек. Более длительное время протравки - свыше 60 сек. - приводит к утрате внешнего слоя ткани и скорее сглаживает поверхность, нежели углубляет микроретенцию. Новые сложные материалы обладают высокими связующими свойствами, которые увеличивают их адгезию к твердым тканям зуба. Вещества, облегчающие соединение пломб с эмалью и дентином, так называемые бонды, могут быть безопасно применены при лечении детских зубов. Применение сложных материалов в лечении кариеса создало условия для предохранения твердых тканей зуба в процессе обработки кариозных дефектов. Многочисленные исследования показали, что используя адгезивные к эмали и дентину материалы, можно обойтись без соблюдения некоторых правил обработки кариозных дефектов - профилактического расширения полостей и создания опорных ретенционных пунктов.
В последние годы появились сведения об эффективности материалов для лечения дефектов 1 и 2 классов.
Особого внимания заслуживает лечение дефектов по I классу Блэка в связи с распространением в настоящее время профилактического лакирования борозд.
В случаях, когда имеются сомнения в распознавании кариеса либо существует небольшой кариозный дефект в борозде на жевательной поверхности, рекомендуется провести следующее:
а) с помощью щеточки очистить поверхность зуба водной эмульсией пемзы;
б) удалить эмаль и измененный кариесом дентин, оставляя здоровые борозды без обработки;
в) покрыть дно дефекта препаратом на основе гидроокиси кальция, положить
прокладку из стеклоиономерного цемента;
г) протравить края дефекта и остальные борозды на жевательной поверхности;
д) наполнить дефект сложным материалом;
е) залакировать борозды лаком для трещин (щелочным лаком).
Приступая к пломбированию сложным материалом у детей, следует оценить
показания и противопоказания, такие, как: тип и степень развития зуба, расположение дефекта. Чрезвычайно существенным является эмоциональное состояние пациента, от чего в значительной степени зависит задержка доступа слюны в операционное поле и тем самым успешность лечения.
Общее лечение:
В детском и юношеском возрасте с множественным поражением зубов кариесом наряду с местным должно проводиться также и общее лечение. Целесообразность такого лечения диктуется тем, что в детском возраста процессы формирования и минерализации твердых тканей, особенно эмали, не закончены, и зубы не обладают еще достаточной резистентностью в отношении местных кариесогенных факторов.
Перед назначением общего лечения дети с множественным кариесом должны быть обследованы педиатром, ревматологом и другими специалистами, в компетенцию которых входит лечение соответствующего заболевания.