ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ДАКРИОЦИСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ, ДАКРИОЦИСТОЦЕЛЕ, ВРОЖДЕННЫЙ СТЕНОЗ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ) У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
 | |||||
| |||||
|
|
ОГЛАВЛЕНИЕ
Ключевые слова……………………………………………………………….2
Список сокращений…………………………………………………………...2
Термины и определения………………………………………………………3
1. Краткая информация………………………………………………………3
2. Диагностика…………………………………………………………...4
3. Лечение………………………………………………………………..7
4. Реабилитация…………………………………………………………10
5. Профилактика и диспансерное наблюдение……………………….10
6. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания…11
Критерии оценки качества медицинской помощи…………………………11
Список литературы…………………………………………………………..12
Приложение А1. Состав рабочей группы…………………………………..14
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций..15
Приложение А3. Связанные документы…………………………………...16
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента…………………………….17
Приложение В. Информация для пациента………………………………..17
Приложение Г. Техника массажа слезного мешка………………………..18
Формы, виды и условия оказания медицинской помощи………………..19
Ключевые слова
дакриоцистит, дакриоцистоцеле, стеноз слезоотводящих путей, флегмона, абсцесс слезного мешка, эпифора, зондирование
Список сокращений
ДН – дакриоцистит новорожденных
ДЦ - дакриоцистоцеле
Термины и определения
«Положительная компрессионная проба» - появление слизисто-гнойного отделяемого в конъюнктивальной полости при надавливании на область проекции слезного мешка, что позволяет установить диагноз дакриоцистита новорожденных.
«Цветная слезно-носовая проба» – диагностическая проба, позволяющая оценить проходимость слезных путей при инстилляциях диагностического красителя
(флюоресцеина-натрия или колларгола) в конъюнктивальную полость и времени его появления в нижнем носовом ходе
«Двойная проба Веста» – повторение цветной слезно-носовой пробы после инстилляции в нижний носовой ход назальных сосудосуживающих капель Називина (0,01% детям до 1 года). Положительная двойная проба Веста свидетельствует о риногенной причине слезотечения, требующей участия ЛОР-специалиста в лечении.
Краткая информация.
1.1.Определение.
Дакриоцистит новорожденных (ДН) – воспаление слезного мешка, в основе которого лежит врожденная непроходимость носослезного протока.
Дакриоцистоцеле (ДЦ) – врожденная патология слезного мешка (водянка) с его растяжением секретирующейся слизью при полном нарушении ее оттока как через носослезный проток в нос, так и через слезные канальцы – в конъюнктивальную полость.
Дакриостеноз – сужение или полное закрытие слезоотводящих путей.
Дакриодуктостеноз – сужение или полное закрытие на уровне носослезного протока.
Носослезный канал – костный канал, соединяющий костную слезную ямку с полостью носа.
Носослезный проток – мягко-тканное образование, выстилающее носослезный канал.
Эпифора – слезотечение при нарушении оттока слезы.
1.2.Этиология и патогенез.
Заболевание связано с врожденной блокадой выхода носослезного протока зародышевой желатинообразной пробкой из слизи и омертвевших эмбриональных клеток или эмбриональной рудиментарной мембраной, не успевшей рассосаться к моменту рождению (недоразвитые, неперфорировавшиеся к рождению клапаны Rosenmuller и Hasner). С этой мембраной рождаются около 35% новорожденных, и если она не претерпевает обратного развития, то возникает препятствие к оттоку слезы, которая скапливается в полости слезного мешка. При этом содержимое слезного мешка (слизь, детрит эмбриональных, эпителиальных клеток и др.) является благоприятной средой для роста микрофлоры с последующим развитием гнойного дакриоцистита – дакриоцистита новорожденных (ДН).
Кроме того, у ребенка после рождения нередко можно обнаружить дакриоцистоцеле (ДЦ) в виде образования, располагающегося чуть ниже внутреннего угла глазной щели и имеющего голубоватую окраску с отсутствием пульсации и признаков воспаления.
Причиной дакриоцистита у новорожденных также могут быть врожденная и наследственная патология слезоотводящих путей: дивертикулы, складки слезного мешка, узкий, извитой носослезный проток, аномальный выход его в полость носа, нередко прикрытый слизистой носа, или выход несколькими выводными канальцами, отсутствие костного канала, а также возрастные особенности (узкие носовые ходы, малая высота нижнего носового хода), патология носа и окружающих тканей вследствие воспаления (утолщенная слизистая нижнего носового хода, грануляции), неправильная закладка зубов и повреждения лица при наложении щипцов во время родов и др.
1.3.Эпидемиология.
Атрезия выхода носослезного протока встречается почти у 10% новорожденных. При этом более, чем у 2/3 таких детей она осложняется дакриоциститом.
Несмотря на то, что у некоторых детей в течение первого года жизни слезоотведение может восстановиться самопроизвольно, отсутствие своевременного лечения детей с ДН впоследствии нередко требует сложных хирургических вмешательств.
1.4.Кодирование по МКБ 10.
Врожденный стеноз и стриктура слезного протока – Q10.5
2. Диагностика.
2.1.Жалобы и анамнез.
Ребенка с атрезией выхода носослезного протока, начиная с 2-х недель жизни, беспокоит слезостояние и слезотечение (эпифора) с одной или обеих сторон. При инфицировании содержимого слезного мешка и развитии ДН, в конъюнктивальной полости появляется слизисто-гнойное отделяемое, усиливающееся при компрессии слезного мешка.
При нарушении эвакуации гноя из слезного мешка в конъюнктивальную полость может развиться абсцесс слезного мешка (с отеком тканей, гиперемией кожи в проекции слезного мешка) или флегмона слезного мешка (с распространением гиперемии, болезненной инфильтрации на веки, щеки), повышается температура.
2.2. Физикальная диагностика (офтальмологическое обследование).
Исследование состояния слезных органов детей начинают с наружного осмотра
- Оценка наличия слезостояния или слезотечения в спокойном состоянии ребенка, положение век, межреберного края век, рост ресниц. У новорожденных, особенно при пухлых щеках, монголоидном типе лица, узкой глазной щели или эпикантусе, нередко наблюдается складка нижнего века, которая сопровождается заворотом ресниц в сторону глазного яблока и слезостоянием вследствие травматизации роговицы. Степень рекомендации С, (уровень достоверности 4).
- Оценка состояния кожи век и в проекции слезного мешка.
У детей с ДН изменений кожи указанной локализации обычно не наблюдается, лишь при выраженном слезотечении и обильном отделяемом может отмечаться мацерация кожи.
Наличие гиперемии кожи, инфильтрации тканей, флюктуация в области слезного мешка, болезненность при пальпации свидетельствуют об остром воспалении слезного мешка. Отёк, разлитая гиперемии кожи или припухлость в области слезного мешка могут быть признаком распространения воспалительного процесса за пределы слезного мешка. Степень рекомендации B, (уровень достоверности 3).
Наличие проминирующего, непульсирующего образования в области слезного мешка с синевато-багровой кожей над ним (растяжение тканей) характерно для дакриоцистоцеле. Степень рекомендации B, (уровень достоверности 3).
– Определение наличия и особенностей строения слезных точек. Нередко у детей одна или все слезные точки отсутствуют или закрыты зародышевой пленкой. Степень рекомендации С, (уровень достоверности 3).
– Проведение компрессионной пробы слезного мешка для оценки характера и количества патологического отделяемого из слезных точек и слезного мешка. Слизь или гной из одного, чаще обоих глаз ребенка в первые недели, месяцы жизни и положительная компрессионная проба (слизь или гной из слезных точек при надавливании на область слезного мешка) позволяют установить диагноз «дакриоцистит новорожденного». При этом слезотечения и слезостояния может не быть: у новорожденных продукция слезы недостаточно выражена, особенно у недоношенных детей. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 3).
2.3.Функциональная диагностика
– Оценка проходимости слезных путей цветными пробами (канальцевая и носовая). После выдавливания содержимого из слезного мешка и очистки полости носа ребенка в его конъюнктивальную полость инстиллируют 1% раствор флюоресцеина-натрия и оценивают появление красителя в носовом ходе. Следует однако отметить, что выполнить эту пробу удается не каждому ребенку из-за его беспокойного поведения и плача. Степень рекомендации B, (уровень достоверности 3).
- При замедленной или отрицательной слезно-носовой пробе, а также подозрении на риногенную причину слезотечения проводят «двойную пробу Веста» по описанной выше методике. Положительная двойная проба Веста свидетельствует о риногенной этиологии слезотечения, требующей участия ЛОР-специалиста. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 3).
2.4.Лабораторная диагностика.
- проведение (при необходимости) микробиологического исследования содержимого конъюнктивальной полости и слезного мешка с определением чувствительности к антибактериальным лекарственным препаратам. Известно, что более чем у 95% детей с дакриоциститом новорожденного обнаруживают патогенные стафилококки (эпидермальный, золотистый, гемолитический и др.), реже - стрептококк и даже синегнойную палочку, обычно чувствительные к антибактериальным препаратам широкого спектра действия. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2a).
2.5. Инструментальная диагностика.
- лучевые методы исследования с контрастированием слезоотводящих путей.
Показанием к лучевым методам исследования слезоотводящих путей у детей первого года жизни служит отсутствие эффекта от повторного лечебного их зондирования, рецидив ДН; наличие врожденных пороков развития лицевого скелета в сочетании с аномалиями слезоотводящих путей (патология слезного мешка, аплазия костного носослезного канала, патология носа, окружающих тканей и др.).
Дакриоцисторентгенография проводится в окципитофронтальной и битемпоральной проекциях после введения контрастирующего вещества (иодолипол 30%) через слезный каналец (обычно нижний) в слезный мешок с помощью канюли. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2a).
- проведение компьютерной томографии средней зоны лица в 3-х проекциях с контрастной дакриоцисторентгенографией (контраст - омнипак), позволяющая получить информацию о взаимоотношении слезного мешка и носослезного протока с окружающими тканями (в том числе околоносовыми пазухами), выявить врожденные аномалии развития слезоотводящих путей и структур средней зоны лица. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2b).
- промывание и/или зондирование слезных путей. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2b).
3. Лечение.
3.1. Консервативная терапия ДН.
Лечение дакриоцистита новорожденного должно быть ранним, щадящим и по-этапным, начинать его следует с массажа слезного мешка, технике которого надо обучить родителей ребенка не только теоретически, но и практически. Массаж области слезного мешка противопоказан при дакриоцистоцеле, покраснении и мацерации кожи, припухлости в области слезного мешка. Массаж слезного мешка сочетают с дезинфицирующей, антибактериальной терапией. Обработку кожи век производят ватным тампоном, смоченным кипяченой водой.
При наличии обильного гнойного отделяемого в ожидании лечебного зондирования слезоотводящих путей необходимо назначить инстилляции в конъюнктивальную полость антисептических препаратов (0,05%- раствор пиклоксидина), или антибактериальных широкого спектра действия с учетом возрастных ограничений.
3.2. Хирургическое лечение.
Если правильно выполняемый нисходящий массаж слезного мешка в течение 2-х недель не приводит к выздоровлению, необходимо провести зондирование с последующим промыванием слезоотводящих путей, которые являются одновременно и диагностическими (оценка пассивной проходимости слезоотводящих путей), и лечебными (восстановление их проходимости).
Показания к зондированию и промыванию слезных путей:
- Наличие врожденной непроходимости слезоотводящих путей (дакриоцистита новорожденных, дакриоцистоцеле, врожденной атрезии выхода носослезного протока). Степень рекомендации В, (уровень достоверности 3).
- Новорожденным с дакриоцистоцеле зондирование слезоотводящих путей целесообразно проводить поэтапно: сначала – слезных канальцев с эвакуацией слизи из слезного мешка, затем (в пределах одной процедуры или даже спустя 1 сут.) – носослезного протока – с восстановлением его проходимости. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 3).
Противопоказания к зондированию и промыванию слезных путей.
Абсолютные:
- острые респираторные заболевания, острые воспалительные заболевания уха, горла, носа, тяжелая общая соматическая патология в стадии декомпенсации. Степень рекомендации С, (уровень достоверности 4).
Относительные:
- предшествующие многократные и безуспешные зондирования и промывания слезоотводящих путей, атония слезных канальцев. Тяжелая общая соматическая патология в стадии субкомпенсации - при наличии разрешения педиатра или профильного специалиста. Степень рекомендации С, (уровень достоверности 4).
Родители (законные представители) ребенка должны быть информированы о предстоящем лечении.
Лабораторное обследование ребенка, направленного на зондирование слезоотводящих путей, должно включать клинический анализ крови, оценку длительности кровотечения; при необходимости - лабораторную диагностику гемотрансмиссивных инфекций.
Зондирование и промывание слезоотводящих путей выполняют ребенку натощак в амбулаторных или стационарных условиях.
Оборудование перевязочной (операционной), приспособленной для зондирования слезоотводящих путей новорожденных, должно включать набор стерильных инструментов для манипуляций на слезоотводящих путях и аспирационную систему для оказания неотложной помощи в случае аспирации ребенком промывной жидкости или крови.
Методика зондирования слезоотводящих путей. Зондирование слезоотводящих путей технически проще выполнить через нижнюю слезную точку. Однако в случаях предшествующего безуспешного зондирования, рассматриваемую процедуру целесообразно провести через верхний слезный каналец, для предупреждения травматического атонического слезостояния. Слезные точки у новорожденных нередко прикрыты эмбриональной пленкой, которая легко разрывается тонким коническим зондом.
Зондирование канальцев, особенно нижнего, как наиболее функционально значимого, должно быть крайне деликатным и атравматичным, поскольку ятрогенная травма нижнего слезного канальца зачастую в последующем приводит к неустранимому слезотечению. Коническим зондом Зихеля расширяют слезную точку и, слегка вращая зонд по оси, зондируют дистальный отдел слезного канальца. Затем конический зонд заменяют на цилиндрический зонд Боумена № 1 или более тонкий № 0, который вводят через каналец до упора в костную стенку слезной ямки, а затем поворачивают вертикально – в носослезный проток и, продвигая зонд книзу, бужируют стенозированный участок протока. Как показывает практика, при ДН обычно препятствие располагается на выходе из носослезного протока в нижний носовой ход, реже оно сочетается с вторичным стенозом в месте перехода слезного мешка в носослезный проток.
Следует, однако, иметь в виду, что слезоотводящие пути имеют сложную систему клапанов, наподобие венозных. Слезный каналец – это не ровная трубка одного диаметра: при переходе вертикальной части канальца в горизонтальную имеется воронкообразное сужение и грушевидное расширение (ампула), у впадения в мешок – выпячивание (синус Мейера) и кольцевидная заслонка (снизу – складка-клапан Гушке, сверху - клапан Розенмюллера). Стенки канальцев при воспалении часто слипаются. При неделикатном зондировании повреждается сложная система складок-клапанов и последующее рубцевание травмированных тканей ведет к потере упругости канальца – атоническому, нередко неустранимому слезотечению. Поэтому при зондировании следует стремиться выпрямить профиль канальца, слегка натягивая кожу нижнего века, не форсировать продвижение зонда, который должен продвигаться в просвете канальца легко, не травмируя складки-клапаны. При затруднении движения зонда лучше его извлечь и повторить попытку.
Завершают зондирование слезоотводящих путей их обязательным промыванием через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи шприца с канюлей. Повторные промывания, как и зондирования, лучше выполнять через верхний слезный каналец, оберегая функционально более значимый нижний каналец от излишней травматизации и последующего атонического слезостояния. При восстановлении проходимости слезоотводящих путей промывная жидкость (раствор фурацилина или др.) свободно проходит в носоглотку.