- значительные носовые кровотечения встречаются редко и требуют передней тампонады нижнего носового хода;
- перфорация стенки слезного канальца с отеком века из-за попадания промывной жидкости в мягкие ткани. Лечение: холод на область отека века, повторные зондирования возможны через 1-2 недели, притом через противоположный слезный каналец;
- разрыв воспаленной стенки слезного канальца при резком повороте зонда из горизонтального положения в вертикальное. Лечение: глазные капли антисептические (0,05% раствор пиклоксидина) или антибактериальные широкого спектра действия с учетом возрастных ограничений.
- разрыв стенки слезного мешка с проникновением зонда между стенкой носослезного протока и костной стенкой носослезного канала или в мягкие ткани вдоль передней поверхности верхней челюсти. Лечения не требует. При развитии остеомиелита, гайморита, флегмоны слезного мешка, глазницы, тромбофлебита и даже менингоэнцефалита (в литературе описаны подобные единичные случаи) – системное и местное антибактериальное и противовоспалительное лечение в многопрофильном стационаре с участием смежных (ЛОР, ЧЛХ или нейрохирург) специалистов;
- повреждение стенки костного носослезного канала с проникновением зонда в гайморову пазуху или повреждение слезной кости с проникновением в полость носа. Чаще не требует лечения, при гайморите, этмоидите – лечение с участием ЛОР-специалиста;
- атония слезных канальцев - чаще ятрогенное осложнение, следствие травматичного зондирования слезных путей толстыми зондами, нередко ведет к стойкому, чаще неустранимому слезостоянию и слезотечению. Лечение малоэффективно.
4 Реабилитация.
После лечебного зондирования слезоотводящих путей необходимо продолжить инстилляции в конъюнктивальную полость антибактериальных препаратов (см. раздел консервативное лечение 3.1.). При неэффективности показано микробиологическое исследование содержимого конъюнктивальной полости и слезного мешка с определением чувствительности к антибактериальным лекарственным препаратам (при необходимости).
Родителям детей с патологией слезоотводящих путей может быть выдана инструкция по уходу за ребенком и технике массажа слезного мешка (приложение В).
Степень рекомендации C, (уровень достоверности 4).
5 Профилактика и диспансерное наблюдение.
Мероприятий, направленных на предупреждение атрезии носослезного протока и развития ДН и ДЦ не существует. К мероприятиям по профилактике хронического или осложненного течения заболеваний можно отнести рациональную антибактериальную терапию, соблюдение сроков выполнения вмешательства, с учетом противопоказаний к вмешательству и соблюдение рекомендаций врача в послеоперационном периоде.
6 Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома.
– Информация о необходимости дальнейшего динамического наблюдения офтальмологом ребенка с ДН и ДЦ в обязательном порядке доводится до родителей (законных представителей).
Критерии оценки качества оказания медицинской помощи при дакриоцистите новорожденных, дакриоцистоцеле, врожденном стенозе слезоотводящих путей (таблица 1)
| Критерий | Вид критерия (событийный, временной, результативный) |
| Осмотр | событийный |
| Определение показаний к зондированию/промыванию | событийный |
| Определение показаний к антибактериальной терапии | событийный |
| Оказание офтальмологической помощи после выявления показаний: антибактериальной терапии - не позднее 24 часов, зондирование/промывание – не позднее 3 месяцев жизни ребенка | временной |
| Отсутствие слезостояния, слезотечения, гнойного отделяемого | результирующий |
Критерии оценки качества оказания медицинской помощи при дакриоцистите новорожденных, дакриоцистоцеле, врожденном стенозе слезоотводящих путей (таблица 2)
| Критерий | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| Осмотр вспомогательных органов глаза | B | |
| Определение показаний к зондированию/промыванию | B | |
| Определение показаний к антибактериальной терапии | B | 2a |
| Оказание офтальмологической помощи после выявления показаний: антибактериальной терапии - не позднее 24 часов, зондирование/промывание – не позднее 3 месяцев жизни ребенка | B | |
| Отсутствие слезостояния, слезотечения, гнойного отделяемого | B |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аветисов Э.С. Ковалевский Е.И. Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии.М.: Медицина, 1987. Глава14. Аномалии и заболевания слезного аппарата: с.294-300.
2. Арестова Н.Н. Дакриоцистит новорожденных.Избранные лекции по детской офтальмологии: под ред. В.В.Нероева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с.9-26.
3. Бржеский В.В., Астахов Ю.С., Кузнецова Н.Ю. Заболевания слезного аппарата: Пособие для практикующих врачей/ Изд. 2-е, испр. и доп. – СПб.: «Изд-во Н-Л», 2009. – 108с.
4. Бржеский В.В., Калинина И.В., Чистякова М.Н., Ободов В.А. Слезотечение у детей (диагностика и принципы лечения) // Избранные разделы детской клинической офтальмологии / Под ред. Е.Е.Сомова. – СПб.: «Человек», 2016. – С. 103-128.
5. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т. Дифференцированный подход к лечению различных клинических форм дакриоцистита новорожденных. Российская педиатрическая офтальмология. 2013; №2:с.22-26.
6. Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Инфекционные заболевания глаза: Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. СПб.:Нестор-История, 2006: с.188 - 201.
7. Сайдашева Э.И. Врожденный порок развития слезного мешка как причина развития неонатального дакриоцистита. Российская педиатрическая офтальмология. 2009; № 4: с. 22 – 25.
8. Хойт К.С., Тейлор Д. Детская офтальмология: в 2 томах. Пер. с англ. под общ. ред. Е.И. Сидоренко. М.: Изд.Панфилова, 2015. Т.1. Раздел 4. Систематическое изложение детской офтальмологии. Часть 3. Веки и слезный аппарат: с. 230-241.
---
9. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.
10. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.
11. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323 Ф3.
12. Приказ Минздрава России от 25.10.2012 N 442н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детскому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты"
Приложение А1. Состав рабочей группы
Арестова Наталия Николаевна - доктор мед.наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России », доцент кафедры глазных болезней ФПДО МГМСУ (20%),
Бржеский Владимир Всеволодович - доктор мед.наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (15%),
Галеева Гузель Закировна – кандидат мед. наук, ассистент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, врач-офтальмолог ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан (10%),
Катаргина Людмила Анатольевна – доктор мед.наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России» по научной работе, руководитель отдела патологии глаз у детей, главный внештатный детский офтальмолог Минздрава России (15%),
Осипова Н.А.– кандидат мед.наук, научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России» (10%),
Сайдашева Эльвира Ирековна – доктор мед. наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И.Мечникова» Минздрава России, главный внештатный детский офтальмолог Санкт-Петербурга и Северо-Западного ФО РФ (15%),
Старикова А.В. – кандидат мед.наук, заведующая детским хирургическим отделением ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России» (15%).
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
В отличие от «Порядка», где указаны основные этапы и маршруты оказания офтальмологической помощи детям, «Федеральные клинические рекомендации» - методические рекомендации для врачей, где детально прописаны все этапы оказания офтальмологической помощи и дифференцированные подходы в различных ситуациях с учетом принципов доказательной медицины.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме врожденной патологии слезных путей в РФ и за рубежом, обобщение практического опыта Российских и зарубежных коллег. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучена для того, чтобы убедиться в ее валидности. Учтено, что результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемых публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для практических врачей и пациентов.
Получены комментарии со стороны врачей-офтальмологов, занимающихся проблемой, и врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной медицинской практики.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях.
Таблица.
Классификация уровней доказательств.
| Уровень достоверности рекомендаций | |
| Уровень достоверности | Характеристика |
| [1а] | Уровень достоверности, основанный на результатах метаанализа крупных рандомизированных исследований |
| [1b] | Уровень достоверности, основанный на результатах по крайней мере одного крупного рандомизированного исследования |
| [2a] | Уровень достоверности, основанный на результатах по крайней мере одного нерандомизированного контролируемого исследования |
| [2b] | Уровень достоверности, основанный на результатах по крайней мере одного экспериментального исследования |
| [3] | Уровень достоверности, основанный на результатах сравнительного исследования или описания клинического случая |
| [4] | Уровень достоверности, основанный на результатах мнения эксперта или экспертного комитета |
| Степени рекомендаций | |
| Степень | Основание рекомендаций |
| A | Основана на результатах качественных клинических исследований, включающих хотя бы одно рандомизированное исследование |
| B | Основана на качественных нерандомизированных клинических исследованиях |
| C | Дана при отсутствии исследований хорошего качества в данной области |
Приложение А3. Связанные документы.
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
1) Порядок оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», утвержденный приказом МЗ РФ № 442н от 25.10.2012г (зарегистрирован в Минюсте России 20.12.2012г. № 26208).
2) Пособие для врачей «Рекомендации по лечению врожденной патологии слезоотводящих путей (дакриоцистит новорожденных, дакриоцистоцеле, врожденный стеноз слезоотводящих путей) у новорожденных и детей раннего возраста». Москва, 2012г.
Приложение Б. Алгоритм ведения пациента
· Детям до 1-2 мес возраста показан лечебный массаж слезного мешка 5 раз в день до кормления в течение 2-х недель.
· При отсутствии эффекта от консервативной терапии детям старше 1-2 мес. возраста показано нисходящее зондирование носослезного протока с последующим промыванием слезоотводящих путей по завершении процедуры.
· После зондирования необходимо продолжить медикаментозное лечение до полного купирования признаков воспалительного процесса в слезном мешке.
· При рецидиве дакриоцистита показаны повторные промывания слезоотводящих путей растворами антисептиков или антибиотиков (1-3 промывания с интервалами в 7-10 дней)
с индивидуальным подбором медикаментов, в зависимости от микробиологической флоры, обнаруженной при исследовании содержимого слезного мешка ребенка.
· При неэффективности лечения – бужирование и интубации слезоотводящих путей детям старше года, дакриоцисториностомия – старше 5 лет.
Приложение В. Информация для пациента (практические рекомендации для родителей детей с дакриоциститом новорожденных)
В основе этого заболевания – наличие врожденной пленки, закрывающей выход из носо-слезного протока в нос во время внутриутробного развития плода. В норме выход из носо-слезного протока закрыт зародышевой мембраной до 8 месяцев внутриутробного развития. У 35% новорожденных эта пленка сохраняется к рождению. В большинстве случаев эта пленка самопроизвольно разрывается во время рождения ребенка или в течение первых дней/месяцев после рождения. Если же разрыва ее не происходит (т.е. имеется непроходимость слезоотводящих путей), развивается застой слезы и слизи в слезном мешке, что с присоединением инфекции приводит к гнойному воспалению слезного мешка – дакриоциститу. Часто это заболевание неправильно диагностируют как гнойный конъюнктивит и длительно безуспешно лечат.
Дакриоцистит у маленьких детей может осложняться гнойным воспалением роговицы - кератитом с потерей зрения, а при длительном существовании гнойного процесса – привести к расплавлению слезного мешка и выходу гноя в окружающие ткани с тяжелыми осложнениями - вплоть до сепсиса. Поэтому важно начинать лечение как можно раньше.
В ряде случаев, особенно у детей первых 3 месяцев жизни бывает эффективен массаж слезного мешка, однако если в течение 2 недель улучшения не наступает, необходимо провести зондирование слезоотводящих путей (лучше - в возрасте 1-3 месяцев).
Цель этой хирургической манипуляции - восстановить проходимость слезно-носовых путей. В дальнейшем необходимо продолжить медикаментозное лечение до полного купирования признаков воспалительного процесса в слезном мешке и предупреждения нередких рецидивов. Для этой цели, помимо закапывания глазных капель, при необходимости, проводят повторные промывания слезно-носовых путей растворами антисептиков или антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1-3 промываний с интервалами в 7-10 дней. Реже (у поздно обратившихся детей в возрасте старше 3 месяцев, с агрессивной микрофлорой, сопутствующей патологией носоглотки, сочетанными врожденными аномалиями и др.) приходится проводить длительное лечение воспаления слезного мешка с индивидуальным подбором медикаментов, в зависимости от микробиологической флоры, обнаруженной при исследовании содержимого слезного мешка ребенка и курсами лечебных промываний слезоотводящих путей.
Только своевременное хирургическое восстановление проходимости слезно-носовых путей и полная санация слезного мешка позволит избежать поствоспалительных рубцовых деформаций его, флегмоны слезного мешка и необходимости в дальнейшем (в 5-7 летнем возрасте) проведения сложной хирургической операции – дакриоцисториностомии (восстановление соустья между слезным мешком и полостью носа с трепанацией костей носа)
Основной манипуляцией, которой должны обучиться родители для излечения ребенка с дакриоциститом новорожденного или непроходимостью слезно-носовых путей, является массаж слезного мешка.
Приложение Г. Техника массажа слезного мешка
Вымыв руки, необходимо указательным пальцем (или мизинцем) правой руки сделать 5-10 толчкообразных движений сверху – вниз, в вертикальном направлении. Стремиться, прижимая к костям носа мягкие ткани вместе со слезным мешком, продавить содержимое мешка книзу - в носослезный проток. Круговые, спиралевидные и др. движения недопустимы, поскольку это может привести к растяжению, деформации и даже разрыву его.
Начинать движение следует, нащупав внутреннюю спайку век (плотный горизонтальный тяж под кожей у внутреннего угла глаза), ставя подушечку указательного пальца правой руки строго над спайкой и заканчивать движение на 1 см ниже этой спайки.
Массаж следует проводить 5 раз в день, до кормления ребенка. После массажа слезного мешка закапать дезинфицирующие глазные капли, прописанные врачом. Для предупреждения раздражения кожи век необходимо остатки глазных капель удалить с кожи век влажной стерильной ватой. Категорически не разрешается закапывать в глаза ребенка грудное молоко и проч.
На что следует обратить внимание родителям ребенка, которому уже произведено зондирование или промывание слезоотводящих путей: если небольшой отек век, возможно появившийся после процедуры, к вечеру или на следующий день увеличится, появится сыпь на коже или поднимется температура – необходимо срочно обратиться к врачу.
Количество гнойного отделяемого из глаза в первые дни после процедуры иногда может даже увеличиться, что связано с опорожнением слезного мешка; возможна примесь крови — сукровичное отделяемое из глаза или из носа. Однако если кровь яркая, свежая и в значительном количестве – следует обратиться к врачу.
Глазные капли, прописанные врачом, следует применять регулярно (обычно 3-4 раза в день) и длительно (по назначению врача) для полного выздоровления и предупреждения рецидивов воспалительного заболевания.
Следить за состоянием носовых ходов: регулярно очищать полость носа с помощью маленькой резиновой спринцовки и ватных турунд. Проверить дышит ли ребенок носом. При нарушенном носовом дыхании или подозрении на врожденную аномалию носа и др. – следует обратиться к ЛОР врачу. Возможно кратковременное использование (2-3 дня после зондирования) сосудосуживающих капель в нос (називин, нафтизин, и др.).
В течение недели после процедуры следует избегать тепловых процедур на область лица, головы (в том числе и УВЧ, УФ и др).
Формы, виды и условия оказания медицинской помощи
Форма: плановая/неотложная медицинская помощь
Вид: специализированная, в том числе высокотехнологичная
Условия: амбулаторная/стационарная