Санкт-Петербургский Государственный Университет
Научно-клинический и образовательный центр «Лучевая диагностика и ядерная медицина» института высоких медицинских технологий
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
ПРИ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
(учебное пособие для студентов, интернов и ординаторов)
Санкт-Петербург
2014 год
Аннотация
В представленном пособии отражены современные представления о лучевой анатомии органов грудной полости взрослых по данным традиционного рентгенологического исследования и рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Знания нормальной анатомии являются необходимым условием правильной диагностики многочисленных заболеваний и повреждений органов дыхания, средостения, сердца. Учебное пособие предназначено для широкого круга специалистов, включая студентов медицинских ВУЗов, врачей интернов и клинических ординаторов кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, а также для врачей рентгенологов, пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов.
Учебное пособие составлено коллективом преподавателей научно-клинического центра «Лучевая диагностика и ядерная медицина»
Авторский коллектив: доц. М.Г. Бойцова, доц. Я.П.Зорин, проф. Н.А.Карлова, доц. Н.А.Митрофанов.
Содержание
Введение.............................................................................................................................................. 3
Грудная стенка.................................................................................................................................. 3
Плевра................................................................................................................................................. 4
Средостение........................................................................................................................................ 6
Трахея и главные бронхи................................................................................................................ 7
Крупные сосуды и камеры сердца................................................................................................. 8
Пищевод......................................................................................................................................... 11
Лимфатические узлы..................................................................................................................... 11
Вилочковая железа........................................................................................................................ 12
Изображение средостения при КТ............................................................................................... 13
Изображение средостения при МРТ............................................................................................ 14
Легкие................................................................................................................................................ 14
Бронхи............................................................................................................................................ 15
Внутрилегочные сосуды............................................................................................................... 16
Долевое и сегментарное строение легких.................................................................................. 17
Корни легких................................................................................................................................. 18
Диафрагма и поддиафрагмальное пространство..................................................................... 20
Рекомендуемая литература........................................................................................................... 20
Введение
Изображение нормальных анатомических структур органов грудной полости зависит от используемой методики лучевого исследования. В большинстве случаев первичное изображение грудной полости получают с помощью обзорной рентгенографии или флюорографии, реже - рентгеноскопии. Рентгенограмма органов грудной полости представляет собой скиалогическое, теневое отображение анатомического объекта. С позиции скиалогии изображение на рентгеновских снимках является негативным и состоит из участков затенения и просветления или различных оттенков серого цвета, от черного (темно-серого) до белого (светло-серого) включительно. Оттенок серого цвета определяется атомной массой элементов, составляющих данную анатомическую структуру. Участки просветления на снимках соответствуют воздухосодержащим анатомическим структурам, таким как легкие, трахея и бронхи, желудок и толстая кишка. Затенения образованы безвоздушными структурами, к которым относятся мягкие ткани, жидкости, включая кровь, и кости. При рентгеноскопии возникает прямое, позитивное изображение. Поэтому на экране воздухосодержащие структуры имеют более светлый оттенок (просветление), а остальные - более темный (затенение).
Как и любой рентгеновский снимок, рентгенограмма грудной клетки является плоскостным изображением трехмерного анатомического объекта. В результате эффекта суммации участки просветления и затенения накладываются друг на друга, создавая сложную скиалогическую картину. Для понимания анатомической сущности этой картины, особенностей расположения органов и тканей грудной полости необходимо анализировать снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Обычно рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях. Большую помощь в изучении нормальной анатомии грудной полости оказывают современные томографические методы лучевого исследования, прежде всего рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии.
На рентгенограммах в прямой проекции можно выделить два симметрично расположенных участка просветления - легочные поля, срединную тень между ними, анатомические элементы грудной стенки, а также органы и ткани поддиафрагмального пространства. На рентгенограммах в боковой проекции одно легочное поле ограничено грудной стенкой, диафрагмой и органами поддиафрагмального пространства, а на фоне легочной ткани видны затенения, образованные сердцем и крупными сосудами, позвоночником и ребрами.
Грудная стенка
На рентгеновских снимках мягкие ткани грудной стенки создают отчетливое затенение в тех случаях, когда они расположены параллельно ходу рентгеновских лучей. Поэтому на прямых рентгенограммах хорошо видны боковые отделы мягких тканей, а на боковых - передние и задние отделы. Светлые полоски между мышцами обусловлены крупными жировыми прослойками.
На снимках в прямой проекции в нижней части легочных полей видны тени молочных желез у женщин и грудных мышц у мужчин, которые имеют четкий нижний контур, выпуклостью обращенный вниз. Здесь же часто видны тени сосков округлой формы, которые не следует принимать за патологические образования в легких. В спорных случаях необходимо применить рентгеноскопию. В боковой проекции молочные железы и грудные мышцы образуют более интенсивные тени, расположенные кпереди от грудной стенки.
Костные структуры грудной стенки отчетливо видны на рентгеновских снимках. Большая часть ребер располагается на фоне легочных полей. Задние отрезки ребер прикрепляются к поперечным отростками грудных позвонков. Реберно-позвоночные суставы хорошо видны на рентгенограммах в прямой проекции в верхней части грудной клетки. Задние отрезки ребер располагаются значительно выше передних, имеют меньший диаметр, выпуклостью обращены вверх, тени их достигают позвоночника и отличаются высокой интенсивностью. Передние отрезки ребер соединяются с грудиной посредством хрящей, которые не получают отображения на рентгеновских снимках. Поэтому тени передних отрезков ребер не достигают срединной тени и исчезают на фоне легочных полей на уровне срединно-ключичной линии. Они отличаются меньшей интенсивностью тени, большим диаметром, выпуклостью обращены вниз. В боковой проекции изображение ребер правой и левой половин грудной клетки частично сливается, при этом тени ребер значительно менее интенсивны.
Грудные позвонки отчетливо видны на снимках в боковой проекции, где они изображаются на фоне легочных полей. В прямой проекции тень позвонков частично сливается со срединной тенью. При использовании жесткого рентгеновского излучения (свыше 100 кВ) контуры позвонков видны на всем протяжении грудной полости. На снимках, выполненных при напряжении менее 100 кВ, отчетливо видны только первые четыре грудных позвонка, а нижележащие позвонки сливаются в одну вертикально расположенную тень.
Лопатки на снимках в прямой проекции видны на фоне мягких тканей грудной стенки, кнаружи от легочных полей. Это связано с тем, что при выполнении такой рентгенограммы пациент поднимает руки над головой и отводит их кпереди. Исключение составляют лишь снимки в прямой задней проекции, которые выполняются пациентам в тяжелом состоянии, находящимся в горизонтальном положении лежа на спине. В этом случае пациент часто не в состоянии завести руки за голову, поэтому лопатки видны на фоне легочных полей. Четкий медиальный контур тела лопатки в верхней части легочного поля вдоль грудной стенки не следует принимать за пневмоторакс. На снимках в боковой проекции видны контуры тел лопаток в виде тонких параллельных линий, расположенных чуть впереди верхних грудных позвонков.
Грудина видна на снимках в боковой проекции как малоинтенсивная тень в передней части грудной стенки. В прямой проекции изображение грудины сливается со срединной тенью. Для изучения состояния грудины необходимо выполнять специальные снимки в косой проекции. Ключицы хорошо видны на снимках в прямой проекции. Медиальная часть ключицы прикрепляется к рукоятке грудины, образуя грудино-ключичное сочленение. При правильной установке больного на уровне этого сочленения располагается задний отрезок четвертого ребра.
Компьютерная томография, в отличие от рентгенографии, позволяет детально оценить мягкие ткани грудной стенки, разделенные в норме тонкими жировыми прослойками, а также выявить хрящевые структуры, кровеносные сосуды и лимфатические узлы. На компьютерных томограммах кнаружи от легочной ткани последовательно располагаются: плевра, тонкий слой экстраплеврального жира, внутригрудная фасция, ребра, внутренние межреберные мышцы, межмышечные жировые прослойки и сосуды, наружные межреберные мышцы, поверхностные мышцы грудной клетки, подкожная жировая клетчатка и кожа. В жировых прослойках видны кровеносные сосуды и мелкие лимфатические узлы.
Плевра
Плевра представляет собой серозную оболочку, покрывающую легкие, внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму. Плевра разделяется на висцеральную (легочную) и париетальную. Висцеральная плевра покрывает легкое не только в местах его прилегания к средостению, диафрагме и грудной клетке, но и в междолевых щелях. Плевра образует замкнутый серозный мешок - плевральную полость. В норме в ней имеется тонкий слой жидкости, обеспечивающий скольжение висцеральной плевры во время дыхательных движений. Соответственно правому и левому легкому имеется два плевральных мешка, между которыми заключено средостение.
Выделяют реберную, диафрагмальную и медиастинальную поверхность плевры. Места перехода одной части плевры в другую не заполняются легкими при вдохе и носят название синусов (заворотов). Различают синусы реберно-диафрагмальные, реберно-медиастинальные и диафрагмально-медиастинальные. Висцеральная и париетальная плевра соединяются в области ворот легкого. Кзади и книзу от корня каждого легкого плевра спускается вниз в виде двойной складки, называемой легочной связкой.
На рентгеновских снимках неизмененные плевральные листки видны при соблюдении двух условий: если плевра ограничивает анатомические структуры, резко отличающиеся от нее по оптической плотности (жировые прослойки грудной стенки и средостения, легкие) или если рентгеновские лучи на большом протяжении направлены параллельно плоскости плевры. Этим условиям отвечает изображение реберной и междолевой плевры.
Реберная плевра видна на рентгенограммах в прямой проекции в верхней части грудной полости в виде так называемой сопроводительной полоски. Она представляет собой тонкую линейную тень вдоль внутренней поверхности 2-4 ребер, но иногда прослеживается вплоть до диафрагмы. Ее изображение не следует принимать за границу легкого при пневмотораксе. На снимках в боковой проекции линейная тень реберной плевры отчетливо видна кнутри от передней и задней частей грудной стенки.
Междолевые листки плевры также иногда видны на обзорных рентгенограммах при отсутствии патологических изменений. В прямой проекции может быть видна плевра по ходу горизонтальной междолевой щели, отделяющей верхнюю долю правого легкого от средней. Эти плевральные листки расположены горизонтально и изображаются в виде тонкой горизонтальной линии, пересекающей легочное поле на уровне середины переднего отрезка 4 ребра. Аналогичный вид они имеют на снимках в боковой проекции. В этой проекции может быть видна и плевра по ходу косой междолевой щели. Она разделяет верхнюю и среднюю доли от нижней в правом легком и верхнюю от нижней в левом. Тонкая линейная тень междолевой плевры распространяется от границы передней и средней трети диафрагмы через корень легкого к позвоночнику.
При КТ в норме висцеральный и париетальный листки плевры не различимы. Реберная и медиастинальная плевра видны на аксиальных срезах в случае, если плевральные листки расположены между воздухосодержащей легочной тканью и тонкими прослойками эпиплеврального жира. В тех местах, где плевра непосредственно прилежит к ребрам или мышцам грудной стенки, а также к крупным сосудам средостения и камерам сердца, изображение ее теряется. Диафрагмальная часть плевры неотличима от диафрагмы. Междолевая плевра не видна на обычных томограммах толщиной 8-10 мм. Косвенно о ее расположении можно судить по топографии внутрилегочных сосудов. В норме мелкие сосуды, видимые при КТ, не достигают поверхности плевры и исчезают на расстоянии 1..1,5 см от нее. В результате вдоль плевральных листков возникает бессосудистая зона. При уменьшении толщины томографического слоя до 1..2 мм междолевая плевра становиться видимой на всем протяжении в виде тонкой ровной полоски толщиной менее 1 мм.
Средостение
Средостение представляет собой анатомическое пространство в грудной полости, расположенное между листками медиастинальной плевры. На снимках в прямой проекции оно участвует в формировании так называемой срединной тени. Помимо сердца и крупных сосудов ее составляют стенки трахеи и главных бронхов, пищевод, вилочковая железа, лимфатические узлы, грудина и позвоночник.
Контуры срединной тени образуют крупные сосуды средостения и камеры сердца. В норме эти контуры четкие, несколько выпуклые, что дало основание определить их как совокупность нескольких дуг. По правому контуру выделяют две основные дуги. Верхние его две трети образуют правая брахиоцефальная и верхняя полая вены, иногда в сочетании с восходящей частью аорты, нижнюю треть - правое предсердие. Место впадения полой вены в правое предсердие определяют как правый атриовазальный угол.
По левому контуру средостения выделяют четыре дуги: аорты, общего ствола и левой легочной артерии, ушка левого предсердия, левого желудочка. Границей между сосудами и камерами сердца является просвет левого главного бронха. Выше дуги аорты контур средостения образует левая подключичная артерия. В месте расположения легочной артерии и ушка левого предсердия контур срединной тени суживается. Эта зона определяется как "талия" сердца, а точка пересечения этих дуг - как левый атриовазальный угол.
На правильно выполненных, жестких рентгеновских снимках структура срединной тени оказывается неоднородной. В верхней части средостения строго по средней линии видна трахея, на фоне которой определяются остистые отростки грудных позвонков. Ниже IV позвонка трахея разделяется на правый и левый главные бронхи, также хорошо видимые на снимках. На фоне тени средостения можно различить контуры грудных позвонков и их поперечные отростки, особенно по правому контуру. К отросткам прикрепляются задние отрезки ребер, образуя реберно-позвоночные сочленения. Их не следует принимать за переломы ребер. Грудина на снимках в прямой проекции в норме не видна.
Помимо костных структур и трахеи, неоднородность тени средостения определяется также наличием вертикально расположенных тонких линий и более толстых полосок. Наиболее постоянными из них являются: линия переднего соединения листков медиастинальной плевры, правая и левая паравертебральные линии, латеральный контур нисходящей части грудной аорты, полоска правой стенки трахеи и правого главного бронха. Исчезновение, смещение или деформация любой из этих линий свидетельствует о наличии патологических изменений в грудной полости.
На снимках в боковой проекции срединная тень распадается на несколько составных частей. Спереди видны мягкие ткани грудной стенки и грудина, сзади - грудные позвонки и задние отрезки ребер. В передней нижней части грудной полости располагается сердце. Кверху и кзади от него отходят восходящая часть и дуга аорты, а также общий ствол легочной артерии и ее левая ветвь. Между аортой сверху и легочной артерией снизу видна легочная ткань. Это пространство обозначается как аортопульмональное окно. Между восходящей аортой и передней грудной стенкой также видна легочная ткань. Эта часть грудной полости обозначается как ретростернальное пространство. Обширная зона позади сердца, в которой видна легочная ткань и грудной отдел позвоночника, представляет собой ретрокардиальное пространство. В нем располагаются пищевод и нисходящая часть грудной аорты, в норме невидимые на рентгенограммах. В центре грудной полости, пересекая ее сверху вниз и отклоняясь несколько кзади, видны воздушные просветы трахеи, главных и долевых бронхов до нижнедолевого включительно.
Анатомически средостение принято разделять на верхнее и нижнее. Границей между ними является место прикрепление перикарда к крупным сосудам. При рентгенологическом исследовании в средостении выделяют три вертикально расположенных отдела: передний, средний (центральный) и задний, а также три этажа: верхний, средний и нижний. Это разделение условно, так как в основе его нет определенных анатомических границ. Оно предназначено, в основном, для систематизации и упрощения диагностики патологических изменений в средостении.
В переднем средостении расположены вилочковая железа, восходящая часть аорты, общий ствол легочной артерии, сердце, лимфатические узлы. В центральном средостении находятся трахея и крупные бронхи, дуга аорты, правая и левая легочные артерии, легочные связки и лимфатические узлы. В заднем средостении расположены пищевод, нисходящая часть аорты, нервы и лимфатические узлы.
Широкое применение КТ и МРТ при исследовании средостения привело к необходимости пересмотра традиционно принятых в рентгенологии границ средостения. В основном это связано с появившейся возможностью визуализировать пищевод и крупные сосуды средостения без искусственного их контрастирования. Переднее средостение представляет собой преваскулярное пространство, расположение между передней грудной стенкой с одной строны и крупными сосудами средостения и перикардом с другой. Оно заполнено жировой клетчаткой. В верхней его части расположены лимфатические узлы и вилочковая железа. Заднее средостение определяется как ретроваскулярное пространство, расположенное позади крупных сосудов и перикарда. В нем расположены трахея, пищевод, нисходящая часть грудной аорты, лимфатические узлы и жировая клетчатка. Паравертебральные пространства, формально являющиеся частью грудной стенки, также по традиции относят к заднему средостению. Центральное или среднее средостение представляет собой сосудистое (васкулярное) пространство и включает крупные артериальные и венозные сосуды, перикард и его содержимое, лимфатические узлы.
Трахея и главные бронхи
Трахея и главные бронхи, содержащие воздух, отчетливо видны на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Трахея представляет собой длинную широкую полую трубку, которая начинается от гортани и заканчивается на уровне IV грудного позвонка, где располагается ее бифуркация. Передняя и боковые стенки трахеи образованы плотными хрящевыми кольцами, которые поддерживают ее форму постоянной и препятствуют спадению. Задняя часть стенки, мембранозная, лишена хрящевого каркаса и образована плотными эластическими волокнами. Сзади к мембранозной части трахеи прилежит пищевод. Диаметр трахеи в норме составляет 15-18 мм и обычно не превышает 22 мм.
На рентгеновских снимках в прямой проекции трахея располагается в центре верхнего средостения, строго по средней линии. На фоне воздушного столба должны быть видны остистые отростки грудных позвонков. На уровне дуги аорты трахея может незначительно отклоняться вправо за счет давления на нее стенок сосуда. На поперечных срезах трахея изображается в виде кольца, иногда с уплощенной задней поверхностью, кпереди от пищевода и позвоночника.
Левая стенка трахеи окружена крупными сосудистыми стволами и жировой клетчаткой средостения. В результате на рентгенограммах и томограммах в прямой проекции слева виден только медиальный контур трахеи. Правая и часть задней стенки трахеи прилежат непосредственно к плевре и правому легкому. Поэтому на снимках отчетливо виден как медиальный, так и латеральный контур этой стенки. Правая стенка трахеи выявляется на фоне тени верхней полой вены. Изображение передней и задней стенок трахеи можно получить при исследовании в боковой проекции.
В норме толщина стенок трахеи не превышает 1.5 мм. При развитии отека легких и медиастинита, первичных опухолей трахеи, а также при распространении опухолей бронхов на трахею наблюдается локальное или диффузное утолщение ее стенок, хорошо видимое на рентгенограммах и томограммах.
Правый главный бронх, прямой, короткий и широкий, отходит от трахеи под углом 45-600 по отношению к трахее. Левый главный бронх значительно более длинный и узкий. Над этим бронхом располагается левая легочная артерия. Поэтому бронх имеет характерную дугообразную форму, выпуклостью обращен вниз. Дистальная часть бронха расположена на 1.5-2 см ниже правого верхнедолевого бронха. Величина угла бифуркации, образованного двумя главными бронхами, может существенно различаться в зависимости от конституции больного и глубины вдоха.
Крупные сосуды и камеры сердца
Верхняя полая вена образуется в результате слияния правой и левой брахиоцефальных вен на уровне дуги аорты. Правая вена располагается почти вертикально и вместе с полой веной участвует в образовании правого контура средостения. Левая брахиоцефальная вена пересекает переднее верхнее средостение слева направо и видна только при КТ, МРТ или ангиографии. На поперечных срезах она изображается в виде веретенообразной или овальной структуры кпереди от крупных артерий. Верхняя полая вена спускается вниз справа и кпереди от трахеи, кпереди от правого главного бронха и впадает в правое предсердие. Непосредственно над правым главным бронхом полая вена соединяется с непарной веной.
Непарная вена образуется в забрюшинном пространстве, поднимается вверх вдоль позвоночника справа от нисходящей аорты. На уровне правого главного бронха непарная вена поворачивает на 900 и пересекает средостение сзади наперед справа от средней линии. Вена располагается над правым главным бронхом и впадает в заднюю стенку верхней полой вены.
На рентгеновских снимках непарная вена хорошо видна при исследовании в прямой проекции. Она изображается в поперечном сечении и имеет вид образования округлой или овальной формы диаметром до 10 мм, расположенного над правым главным бронхом в месте его отхождения от трахеи. При увеличении лимфатических узлов в этой области изображение непарной вены исчезает, что является важным диагностическим признаком лимфаденопатии. Значительное расширение непарной вены наблюдается при увеличении объема циркулирующей крови и повышении центрального венозного давления.
Правое предсердие образует нижнюю часть правого контура средостения. Правый атриовазальный угол располагается на границе нижней и средней трети высоты тени средостения. Латеральный контур правого предсердия в норме отстоит от остистых отростков грудных позвонков не более чем на 4-5 см. Увеличение этого размера в сочетании со смещением правого атриовазального угла вверх свидетельствует о расширении предсердия или о наличии в этой области патологического образования.
Нижняя полая вена впадает в правое предсердие в грудной полости. На рентгенограммах в прямой проекции она скрыта тенью правой половины диафрагмы. В боковой прокции задний контур нижней полой вены располагается позади задней стенки сердца (левого желудочка). Контуры полой вены, задней стенки левого желудочка и диафрагмы образуют характерную фигуру треугольной формы. При расширении правых камер сердца она смещается кзади. При увеличении левого желудочка контур полой вены перекрывается его тенью и на рентгенограммах не виден. Диаметр нижней полой вены необходимо оценивать при УЗИ, КТ или МРТ.
Правый желудочек занимает переднюю нижнюю часть средостения. Большая его часть располагается непосредственно за грудиной. На снимках в прямой проекции правый желудочек не виден, так как справа от него находится правое предсердие, а слева - левый желудочек. На снимках в боковой проекции видна передняя стенка правого желудочка. Кпереди от нее и восходящей аорты располагается нак называемое ретростернальное пространство, заполненное жировой клетчаткой переднего средостения и вилочковой железой.
Увеличение правого желудочка на снимке в прямой проекции приводит к расширению тени сердца в обе стороны, больше влево. В боковой проекции признаком увеличения этой камеры является большая степень ее прилегания к грудной стенке.
Легочная артерия представляет собой короткий и широкий сосуд, исходящий из правого желудочка вверх и кзади. Он располагается слева от восходящей аорты и делится на правую и левую ветвь не достигая трахеи и главных бронхов. На снимках в прямой проекции легочная артерия видна в поперечном сечении в виде образования округлой формы, с четкими ровными контурами, диаметром до 30 мм. Артерия располагается над левым главным бронхом и особенно четко видна на срединных томограммах. При исследовании в боковой проекции отчетливо видна передняя стенка легочной артерии, которая является непосредственным продолжением контура правого желудочка.
Правая ветвь легочной артерии пересекает все средостение слева направо. Этот сосуд на рентгеновских снимках не виден. Его изображение можно получить при КТ, МРТ или ангиографии. Спереди от него располагается восходящая аорта и верхняя полая вена, сзади - бифуркация трахеи и правый главный бронх, сверху - непарная вена. Не достигая правого легкого, правая легочная артерия делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые формируют на снимках тень корня правого легкого.
Левая легочная артерия, более короткая и широкая, является продолжением общего ствола. Она располагается почти в сагиттальной плоскости, незначительно отклоняясь влево и пересекая средостение спереди назад. В дистальной части артерия располагается над левым главным бронхом. Здесь от нее отходят сосуды к верхней доле левого легкого. Нижняя легочная артерия располагается кзади и кнаружи от нижнедолевого бронха.
На рентгеновских снимках в прямой проекции левая легочная артерия видна плохо. Ее тень иногда создает дополнительный контур кнаружи от общего ствола легочной артерии. На снимках в боковой проекции левая легочная артерия является непосредственным продолжением общего ствола. Тень этого сосуда отчетливо видна в продольном сечении над левым главным бронхом. При этом бронх изображается в поперечном сечении в виде кольцевидного просветления.
Легочные вены. В каждом легком различают верхние и нижние вены. Верхние легочные вены собирают кровь из верхних долей легких. Они располагаются на уровне верхнедолевых бронхов, кпереди от них и соответствующих легочных артерий. Нижние легочные вены расположены на уровне нижнедолевых бронхов, позади них и артерий.
На снимках в прямой проекции крупные легочные вены пересекают корни легких почти в горизонтальном направлении. Тень их отличается небольшой интенсивностью, поэтому они видны только на фоне воздухосодержащей легочной ткани.
В боковой проекции тень верхних легочных вен располагается кпереди от легочных артерий, на уровне поперечного сечения левого главного бронха. Нижние легочные вены и венозный синус левого предсердия виден у заднего края сердца, на уровне разделения промежуточного бронха. Тень венозного синуса может быть достаточно интенсивной. Отличить ее от патологического образования в корне легкого помогает томографическое исследование.
Левое предсердие имеет шаровидную форму. Оно образует заднюю верхнюю часть сердца и располагается непосредственно под бифуркацией трахеи. На рентгенограммах в прямой проекции виден только верхне-левый контур этой камеры. Он выявляется непосредственно под левым главным бронхом на протяжении одного межреберья и образован ушком левого предсердия. Справа стенка левого предсердия граничит с легочной тканью. На срединных томограммах удается получить изображение правого контура предсердия на фоне тени сердца. Он имеет форму дуги, расположенной справа от позвоночника.
При увеличении левого предсердия сглаживается и становится выпуклой "талия" сердца. Сердце приобретает так называемую митральную конфигурацию. При значительном увеличении на снимках в прямой проекции появляется правый контур предсердия, образующий дополнительную, третью дугу в области правого атриовазального угла.
При исследовании в боковой проекции левое предсердия образует верхний задний контур сердца, параллельный позвоночнику. В норме между сердцем и позвоночником видна полоса легочной ткани. Непосредственно к задней стенке предсердия прилежит пищевод. При увеличении этой камеры задний контур сердца отклоняется кзади и приближается к позвоночнику, оттесняя пищевод. Контрастирование пищевода с помощью взвеси бария при исследовании в левой боковой или правой косой проекциях позволяет более точно оценить размеры левого предсердия.
Левый желудочек образует левую нижнюю часть сердца. На снимках в прямой проекции четкий выпуклый контур желудочка располагается над левой половиной диафрагмы, ниже дуги левого предсердия. Верхушка сердца, образованная левым желудочком, скрыта за тенью диафрагмы. В норме контур желудочка и диафрагмы образуют прямой или острый угол. При увеличении этой камеры угол становится тупым, а граница сердца смещается влево. Такая картина может возникать и при заполнении ретростернального пространства жировой клетчаткой или патологическим образованием. Поэтому при оценке размеров левого желудочка необходимо использовать снимки в боковой проекции.
На снимках в боковой проекции левый желудочек образует задний нижний контур сердца, параллельный позвоночнику. При увеличении желудочка задняя стенка его смещается кзади. При этом исчезает изображение нижней полой вены, что не наблюдается при оттеснении сердца кзади или увеличении правых камер сердца.
Аорта является наиболее крупным сосудом в средостении. Восходящая аорта направлена снизу вверх и располагается справа от средней линии, в передней части верхнего средостения. На поперечных томограммах восходящая аорта изображается в поперечном сечении, диаметр ее не превышает 3 см. Дуга аорты пересекает средостение спереди назад, справа налево. Дистальная часть дуги аорты отчетливо видна на снимках в прямой проекции. Вверх от дуги аорты последовательно отходят три крупных сосуда: правый брахиоцефальный ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. Последняя образует левый контур средостения выше дуги аорты, хорошо видимый на снимках в прямой проекции. В норме между левой подключичной артерией и дугой аорты, а также между аортой и легочной артерией образуются углы с четкими контурами. Исчезновение этих углов свидетельствует о патологических изменениях в средостении. Это наблюдается при увеличении лимфатических узлов, наличии патологического образования, а также при медиастинитах и повреждении сосудов средостения.
Нисходящая часть грудной аорты расположена в заднем средостении, кпереди и слева от позвоночника. На снимках в прямой проекции левый контур нисходящей аорты должен быть виден на всем протяжении на фоне сердца. Исчезновение этого контура свидетельствует о снижении воздушности прилежащей к аорте легочной ткани в области нижней доли левого легкого. Расширение контура нисходящей аорты наблюдается при аневризмах этого отдела. Бронхиальные артерии, отходящие от нисходящей части аорты, на рентгеновских снимках и компьютерных томограммах не видны.
Между дугой аорты и общим стволом легочной артерии, слева от трахеи, имеется свободное пространство, заполненное жировой клетчаткой. Здесь располагается облитерированный баталлов проток, по которому в период внутриутробного развития осуществляется шунтирование крови из легочной артерии в аорту. Это пространство обозначается как аортопульмональное окно, а лимфатические узлы этой зоны - аортопульмональными. Аортопульмональное пространство отчетливо видно на снимках в боковой проекции между дугой аорты сверху и левой легочной артерией снизу. Исчезновение контуров сосудов в этой зоне свидетельствует о наличии патологического образования или увеличении лимфатических узлов.
Пищевод
Пищевод представляет собой полую мышечную трубку и располагается в заднем средостении. В верхней части грудной полости он прилежит к задней стенке трахеи, в нижней - к задней стенке сердца, образованной левым предсердием. Нижняя полая и непарная вены расположены справа от пищевода.
В норме пищевод не виден на снимках. Оценить расположение и состояние пищевода можно при контрастировании его взвесью бария. На компьютерных томограммах пищевод изображается в поперечном сечении в виде мягкотканного образования округлой или овальной формы. Нередко в просвете пищевода можно увидеть воздух, что отличает его от сосудистых структур.
Лимфатические узлы
При рентгенологическом исследовании неизмененные лимфатические узлы не видны. Выявление лимфоузлов оказывается возможным в случаях, ести в них появляются обызвествления или если их размеры увеличиваются до такой степени, что изменяют контуры средостения и корней легких.
Лимфатические узлы располагаются в переднем, центральном и заднем средостении. В переднем средостении выделяют стернальные и преваскулярные узлы. Стернальные или маммарные узлы располагаются вдоль внутренних маммарных артерий параллельно грудине. Преваскулярные узлы локализуются в жировой клетчатке и между артериальными и венозными сосудами верхнего средостения, кпереди от дуги аорты и верхней полой вены. К переднему средостению относят также перикардиальные узлы, расположенные между перикардом и передней грудной стенкой в нижней части средостения.
Лимфатические узлы центрального (среднего) средостения определяются как перитрахеобронхиальные, что подчеркивает главную особенность их расположения - вдоль трахеи и бронхов. В этой зоне выделяют парные (правые и левые) верхние и нижние паратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные узлы, узлы легочных связок, а также непарные бифуркационные и аортопульмональные узлы.
В заднем средостении лимфатические узлы располагаются вдоль пищевода (параэзофагеальные), аорты (параортальные), а также в межреберных промежутках около позвоночника (интеркостальные).
В настоящее время широкое распространение получила классификация внутригрудных лимфатических узлов, предложенная Американским торакальным обществом (American Thoracic Society, ATS) в целях стандартизации терминологии в радиологии, торакальной хирургии и патологической анатомии. Основное применение эта классификация находит в стадировании рака легкого, в связи с чем она будет рассмотрена в соответствующем разделе. Однако