Основным преимуществом МРТ является возможность получать изображение средостения в любой плоскости, что позволяет уточнить важные особенности взаимного расположения анатомических структур средостения и патологических образований в нем. Важным достоинством метода является также возможность разграничения мягкотканных структур, в том числе стенок сосудов и мышцы сердца, от движущейся в них крови. Это позволяет детально изучить анатомические особенности средостения и функциональное состояние миокарда, особенно при использовании ЭКГ-синхронизации. Вместе с тем, при многих патологических процессах кровоток в камерах сердца и крупных сосудах замедляется, что затрудняет диагностику. Для устранения этих недостатков используют внутривенное введение специальных контрастных препаратов.
Легкие
На рентгеновских снимках в прямой проекции легкие изображаются в виде двух обширных участков просветления, ограниченных средостением, грудной стенкой и диафрагмой. Легочные поля частично перекрываются ребрами и ключицами. Часть легких в этой проекции не видна, так как располагается кпереди и позади тени сердца и диафрагмы. На фоне легочной ткани можно различить корни легких и так называемый легочный рисунок. Тени корней легких образованы крупными долевыми легочными артериями и венами, а также стенками долевых и сегментарных бронхов. Более мелкие бронхи на рентгенограммах в норме не видны.
Легочный рисунок представляет собой теневое изображение сосудов, окруженных воздухосодержащей легочной тканью. Он образован артериальными и, в меньшей степени, венозными сосудами. Бронхи, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и легочный интерстиций не принимают участия в формировании нормального легочного рисунка. Внутрилегочные сосуды дихотомически делятся и калибр их равномерно уменьшается от корня к плевре. Изображение сосудов исчезает на расстоянии 1-1.5 см от висцеральной плевры.
Бронхи
Бронхи при рентгенологическом исследовании можно изучать по данным рентгенографии, обычной томографии, компьютерной томографии или бронхографии. Наиболее наглядная картина строения бронхиального дерева возникает при искусственном его контрастировании (рис. 2.3). В правом легком выделяют три долевых, промежуточный и десять сегментарных бронхов, в левом легком - два долевых и девять сегментарных бронхов (табл. 2.1).
Таблица
Долевые и сегментарные бронхи*
| Бронхи правого легкого | Бронхи левого легкого | ||
| Номер сегментарного бронха | Анатомическое название | Номер сегментарного бронха | Анатомическое название |
| Верхнедолевой | Верхнедолевой | ||
| верхушечный | 1-2 | Верхушечно-задний | |
| задний | |||
| передний | передний | ||
| Промежуточный | |||
| Среднедолевой | Язычковый | ||
| латеральный | верхний язычковый | ||
| медиальный | нижний язычковый | ||
| Нижнедолевой | Нижнедолевой | ||
| верхушечный | верхушечный | ||
| медиальный базальный | медиальный базальный | ||
| передний базальный | передний базальный | ||
| латеральный базальный | латеральный базальный | ||
| задний базальный | задний базальный |
* цит. по Л.С.Розенштрауху с соавт., 1987.
На обычных томограммах бронхи изображаются фрагментарно, в зависимости от их пространственного расположения и выбранного уровня томографического слоя. Главные, верхнедолевые и промежуточный бронхи удобнее изучать на томограммах в прямой проекции. Среднедолевой, язычковый, нижнедолевые и все сегментарные бронхи необходимо оценивать по данным томографии в соответствующих боковой или косых проекциях.
Изображение бронхов при КТ зависит от их расположения по отношению к плоскости сканирования. Бронх в поперечном сечении представляет собой кольцевидное образование с тонкими стенками и воздухом внутри. В продольном сечении бронхи изображаются в виде двух параллельных линий, между которыми заключена полоска воздуха. Реже бронхи имеют цилиндрическую или веретенообразную форму. В продольном сечении обычно изображаются верхнедолевой и среднедолевой бронхи, а также бронхи 2-6 сегментов. Промежуточный, нижнедолевой и остальные сегментарные бронхи изображаются в поперечном сечении.
Плотность воздуха существенно ниже плотности легочной ткани, соответсвенно -1000 HU и -800 HU. Поэтому при КТ возможно детально оценить состояние бронхов диаметром свыше 1 мм без их искусственного контрастирования. Точность КТ в распознавании патологических изменений бронхов равна точности бронхографии, поэтому показания к этой рентгеноконтрастной методики в настоящее время значительно сужены. Следует учесть, что при КТ невозможно оценить состояние слизистой бронхиального дерева, поэтому в решении этих вопросов бронхография и бронхоскопия являются более информативными. Преимуществом КТ является не только возможность исследования бронхов без применения контрастного вещества, но и более точная по сравнению с рентгенографией и бронхоскопией оценка перибронхиальных изменений у больных с бронхостенозом или бронхоэктазами.
Изучение бронхиального дерева целесообразно проводить на обычных примыкающих томографических срезах при толщине слоя и шаге стола 8-10 мм. Для более детальной оценки отдельных бронхов толщину слоя и расстояние между ними уменьшают до 5 мм. Эффективным является применение высокоразрешающей КТ. Стенки и просветы бронхов, особенно мелких, изображаются в этом случае более четко.
Внутрилегочные сосуды
Внутрилегочные сосуды отчетливо видны на фоне воздухосодержащей легочной ткани без искусственного их контрастирования. Поэтому для оценки сосудистого русла легкого при сохранении воздушности легочной ткани достаточно обычных рентгенограмм и томограмм. Более детальную информацию о пространственном расположении сосудов можно получить при КТ. Вместе с тем, оценить медиальный просвет внутрилегочных сосудов, в частности, при тромбоэмболии, возможно только в случае их искусственного контрастирования. С этой целью выполняют ангиопульмонографию, в последние годы - спиральную КТ-ангиографию. Для изучения наиболее мелких сосудов, в том числе капиллярного русла легких используют радионуклидное исследование - перфузионную сцинтиграфию.
На рентгенограммах внутрилегочные сосуды изображаются в зависимости от их пространственного расположения по отношению к направлению пучка рентгеновских лучей. В продольном сечении сосуды имеют вид линейных теней. В этом случае на снимках отчетливо видно дихотомическое их деление. В поперечном (ортогональном) сечении сосуды представляют собой округлые или овальные образования с четкими ровными контурами. Диаметр сосудов соответствует величине бронхов в конкретной части легкого.
Артерии распространяются от корня к периферическим отделам легкого преимущественно в краниальном или каудальном направлениях. Ветви легочной артерии и бронхи располагаются параллельно друг другу и имеют одинаковый диаметр. Однако вместе они видны только в области корня. В толще легочной ткани и в кортикальных отделах легких легочный рисунок формируется только сосудами. Однако по расположению артериальных сосудов можно косвенно судить о локализации соответствующих бронхов, а также о долевом и сегментарном строении легкого. Анатомическое строение легочных артерий аналогично строению бронхиального дерева.
Легочные вены расположены более горизонтально, почти параллельно диафрагме. Они располагаются в соединительнотканных перегородках между дольками и сегментами, вне связи с бронхиальным деревом. Тени легочных вен значительно менее интенстивны, чем тени артерий. Поэтому на снимках видны только крупные, сегментарные и долевые вены. В области корня легкого тени артерий и вен пересекают друг друга, образуя сложный сосудистый рисунок.