Семинар-тренинг акцентирует внимание слушателей на том, что, как и когда предпринимать на консультации, в процессе и после лечения, чтобы обеспечивать себе юридическую и профессиональную защиту. Это касается таких аспектов:
• Работа с Договором оказания услуг. Каждый врачдолжен знать содержание данного документа и отвечать за обозначенные здесь обязательства клиники, выполнять обещанные гарантии, учитывать условия расторжения договора, принимать во внимание обязательства и права получателя услуг. Если Договор правильно составлен (по векторному принципу), то упреждает ряд моментов взаимодействия с пациентом, на которые врач может ссылаться при составлении рекомендуемого плана, ознакомлении с информированными согласиями, предлагая сделать требуемые по ситуации снимки, при обсуждении скидок и т.д. Стоматологу надо знать, когда можно лечить без Договора, в каких случаях и как следует отказать в консультации и лечении, если пациент не хочет его подписывать, в каком возрасте пациент имеет право сам подписать этот документ. Отклонения от правил оформления договорных отношений могут повлечь штрафные санкции вплоть до закрытия клиники. Если пациент обращается в суд по поводу плохого качества лечения, то адвокаты обычно присоединяют к жалобе различные отступления от должного, что окончательно убеждает судью в ненадлежащем оказании платных услуг.
С сожалением приходится констатировать, что многие доктора никогда не держали в руках Договор, который читает, подписывает и на который готов ссылаться получатель услуг. И даже после семинара руководители клиники и врачи не считают нужным восполнить пробелы клиентоориентированного оказания услуг и иметь конкурентные преимущества.
• Ведение медицинской документации. Мы имеем в виду наличие правильно оформленных всех неотъемлемых ее частей, которые играют важную роль в маркетинге, психологическом воздействии на пациента и обеспечивают юридическую и профессиональную защиту стоматологу. Однако почти везде после занятий отмечаются традиционные недостатки:
Медицинская карта. Что свидетельствует о профессиональной и юридической незащищенности стоматолога? Цитируем выводы специальных исследований (по литературным данным):
• Записи в медицинских картах, как при первичном обращении пациента за помощью, так и в ходе лечения, весьма лаконичные и короткие, что не позволяет дать оценку правильности первичного диагноза, предлагаемому плану ведения и лечения.
• Доктора не обращают внимание на анамнез заболевания – время появления первых признаков, форма их манифестации, динамика развития, проводившееся лечение и его результаты.
• Описание стоматологического статуса обычно ограничивается лишь заболевшим зубом, в то время как осмотру должны подлежать все имеющиеся зубы.
• Зубная формула часто не отражает состояние зубов – наблюдаются несоответствия в наличии зубов, патологических процессов, не отражается степень подвижности зубов.
• Диагноз заболевания обычно формулируется без учета рентгенологической картины либо ее описание подменяется диагностическим термином.
• Даже при наличии генерализованного воспалительно-деструктивного процесса в твердых тканях зуба и тканях пародонта стоматолог не выясняет причину его развития, связать с соматическими заболеваниями и условиями работы пациента.
Анкета о состоянии здоровья. Во многих клиниках она по старинке содержит 7-10 соматических заболеваний, а их должно быть более 40, поскольку стоматологу важно отслеживать двусторонние связи между общими заболеваниями и нарушениями в полости рта. Только при таком условии можно грамотно проводить лечение, подбирать оптимальные варианты устранения нарушений, составлять прогноз и определять гарантии. Кроме того, в анкете должен быть перечень стоматологических жалоб, которые в данный момент для пациента не актуальны (например, бруксизм, запах изо рта и др.), что дает врачу основание включать их в рекомендуемый план лечения. Но главное – доктора, работая с анкетой о здоровье, должны уметь набирать «очки доверия», и для этого на семинаре им дается специальный алгоритм.
Что выявляется после мастер-класса? В клиниках продолжают использовать всё ту же усеченную анкету о здоровье пациента, она формально мелькает в руках стоматолога, связь соматики и нарушений в полости рта пациентам не озвучивается, гарантии определяются без учета общего здоровья пациентов. Следовательно, стоматологи, работая с анкетой о здоровье в прежнем режиме, не могут набирать «очки доверия», не обеспечивают себе профессиональную и юридическую защиту. Их аргументы удивляют профессиональной несостоятельностью: мы привыкли к старой анкете, она нас устраивает, мы всегда так работали. Истинные причины сопротивлений иные: докторам не достает знаний для освещения связей соматика - состояние полости рта, новая анкета требует больше времени для общения с пациентами, сильна привычка действовать на авось, рисковать здоровьем пациентов. Если владелец бизнеса не стоматолог, а главный врач идет на поводу у отсталых докторов, то в работе с анкетой о здоровье клиника остается на уровне посредственной госбюджетной поликлиники.
Рекомендуемый и выполняемый планы лечения. На занятиях выясняется, что стоматологи обычно не составляют рекомендуемые планы, но отождествляют их с выполняемыми. В некоторых клиниках составляют два плана – основной и альтернативный, разница в стоимости – один дешевле, другой дороже при устранении той же проблемы. Такие планы не обеспечивают специалисту ни юридическую, ни профессиональную защиту, но выдают материальные интересы стоматолога.
Только наличие в медицинской документации полного рекомендуемого плана и составленного на его основе выполняемого обеспечивает доктору юридическую и профессиональную защиту (при условии правильного оформления и включении соответствующих пунктов, под которыми ставит подпись пациент).
На семинаре осуществляется следующее: показываются образцы этих документов, экономическая польза рекомендуемого плана для стоматолога и пациента, поясняется связь рекомендуемого план с гарантиями, дается алгоритм преодоления сопротивления, если пациент считает, что его хотят «развести», поскольку хочет только пломбу поставить или вылечить один зуб.
Что имеет место после занятий? Стоматологи ограничивают рекомендуемый план актуальными жалобами пациентов, не могут аргументировать его составление в полном объеме. Многие клиники не имеют компьютерной программы для составления рекомендуемого плана по каждой специализации и перехода от него к выполняемому плану лечения. Делать это в письменной форме, значит, тратить много времени.
Информированные добровольные согласия. На каждыйвидмедицинского вмешательства (анестезия, лечение кариеса, лечение зубных каналов, постановка имплантов, получение снимков и т.д.) должно оформляться согласие пациента. На занятиях поясняется, на каком основании введены информированные добровольные согласия, при каких обстоятельствах можно оказывать помощь без согласия пациента, показываются образцы документов, персоналу дается алгоритм работы с ними.
Что получается в итоге? Руководители клиник с одобрения докторов вносят в эти документы все, что сочетается с словом «согласен»: согласен регулярно проводить гигиенические чистки, посещать профессиональные осмотры через полгода, оплачивать услуги, выполнять рекомендации врача. Эти обязательства, вменяемые пациентам, как говорится, из другой оперы. Информированное добровольное согласие – медицинский документ, в нем должен быть перечень возможных отклонений от желаемого результата после конкретного вмешательства. Именно об этом пациент заранее предупреждается и соглашается лечиться на предложенных условиях. Если документ правильно составлен, если пациентам корректно разъясняется его суть и назначение, то в значительной степени снижается вероятность предъявления претензий по поводу неблагоприятных исходов лечения.
Не понимая назначение информированного добровольного согласия, доктора подменяют цель работы с документом: они стараются получить подпись пациента под сомнительным содержанием, вместо того, чтобы ознакомить пациента с возможными отклонениями от желаемого результата. Следовательно, они не обеспечивают себе юридическую и профессиональную защиту.
Памятки после лечения. Они должны быть составлены на каждый вид медицинского вмешательства – лечение кариеса, зубных каналов, отбеливание зубов, постановка имплантатов и т.д. Отсутствие памяток, а также недостатки их содержания и формы резко снижают впечатления пациентов о профессионализме докторов и уровне медицинского сервиса в клинике.
Предупреждения о возможных дискомфортах. По нашему мнению, наряду с памяткой, пациентам нужно вручать информацию о вероятных дискомфортах после конкретного медицинского вмешательства - анестезия, постановка пломбы, лечение каналов и т.д. Информация должна быть в письменном виде, чтобы пациент мог посмотреть ее, если возникают неприятные ощущения, и понять, что надо предпринять. Обычно доктора после лечебных приемов сообщают только о некоторых возможных дискомфортах, делают это между прочим, сопровождая пациентов к пункту расчета, многие важные детали при этом выпускаются.
Нами разработана информация о дискомфортах после разных вмешательств по такой стандартной схеме:
ü что может быть (бывает), и это нормально, поэтому не надо беспокоиться, пройдет в течение …;
ü чего не должно быть спустя …(указано примерное время);
ü что потребует участие врача и поэтому это не надо терпеть;
ü что можно сделать самому (до посещения врача) при проявлении боли;
ü на какие виды деятельности данное вмешательство может негативно повлиять в течение нескольких часов.
Упреждение возможных дискомфортов является маркером заботы о получателе услуг и признаком хорошего медицинского сервиса.
Тем не менее, после семинара-тренинга не каждая клиника внедряет предупреждения о возможных дискомфортах, хотя для этого не нужно тратить деньги и время на подготовку материалов.
Подборка документов о гарантиях для пациентов и персонала.
На занятиях рассматривается клиентоориентированный подход к гарантиям, учитывающий два аспекта – Закон РФ «О защите прав потребителей», в соответствии с которым надо предоставлять гарантийный срок и срок службы, и общемедицинскую практику, которая оперирует процентом вероятности достижения желаемого результата лечения. Такой подход противоположен тому, который проповедуют многие стоматологи, – лечить без гарантий или на все виды услуг давать «дежурный срок» (год или полтора). Слушателям семинара дается алгоритм информирования пациентов о гарантиях в завершении консультации и после проведения лечения. В нем обстоятельства, которые учитываются при определении гарантий, и условия, при которых врач будет выполнять свои гарантии. (Обычно доктора не умеют разграничивать обстоятельства от условий, что свидетельствует о непрофессиональном подходе к данной проблеме).
В соответствии с обозначенным нами подходом к гарантиям (кстати, он получает позитивные отклики специалистов в прессе), нами разработан пакет документов для пациентов и персонала:
ü «Положение о средних гарантийных сроках и сроках службы каждого вида работ, где сроки возможны (постановка пломбы, реставрация зуба, ортопедия, некоторые ортодонтические услуги)». И те, и другие сроки устанавливаются коллегиально ведущими специалистами клиники (фирмы) с учетом квалификации своих врачей, имеющихся технологий и материалов;
ü «Положение о гарантиях для видов работ, где сроки не назначаются в силу медицинской специфики (лечение каналов, чистка и отбеливание зубов, хирургия, пародонтология, имплантация, некоторые ортодонтические услуги)». В этих случаях специалисты определяют процент вероятности благоприятного исхода лечебных мероприятий при наличии ряда объективных обстоятельств в конкретной клинической ситуации. (Именно такова общемедицинская практика).
ü Гарантийный талон, выдаваемый пациенту. В нем отдельной строкой фиксируется каждая выполненная работа, гарантийный срок и срок службы (или процент вероятности успешности лечения), согласованные с пациентом. Каждая строка завершается подписью врача.
ü Аналог гарантийного талона, остающийся за подписью пациента в медицинской карте.
Что происходит после занятий? Многие доктора упорно сопротивляются грамотному подходу к гарантиям, не понимая того, что принижают свой профессионализм. Они видят перед собой наивных покупателей услуг, которые должны выкладывать немалые деньги за лечение без гарантий или за гарантии, которые изготовитель дает на материалы (например, имплантат или порошковую смесь для ортопедических конструкций). Некоторые клиники после занятий размещают на стойке администратора документацию для пациентов, приобретенную на семинаре, где прописано, что каждому получателю услуг, на каждую выполненную работу определяются гарантии с учетом индивидуальных обстоятельств. Но доктора после лечения дают год гарантий на все виды лечения или говорят о лечении без гарантий, не приводя аргументов. Получается: пациенты информированы о правильном подходе к гарантиям, а стоматологи клиники фактически снимают с себя ответственность за качество лечения. Это некий вариант профессионального цинизма.
Стоматологам пора понять: они работают в новом правовом поле, которое их одновременно «напрягает» и защищает. Договор оказания услуг, хорошо оформленная медицинская карта, включая анкету о здоровье пациента, информированные добровольные согласия, снимки и/или компьютерная томография, Положение о гарантиях – это не обуза, а юридическая и профессиональная защита врача.
Почему же медицинская документация не встраивается в маркетинговую политику некоторых клиник? Ответ такой: