Кафедра морфологии, патологии,
Фармации и незаразных болезней
ОБЩАЯ И ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ
Специальность 36.05.01 Ветеринария
Оформление истории болезни по общей и частной хирургии
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
К лабораторным занятиям и учебной практике для студентов 4-5 курсов очной и очно-заочной формы обучения факультета Биотехнологий и ветеринарной медицины
Уфа 2016
УДК 619: 616
ББК 48
Г М 54
Составитель: д.в.н., профессор Гимранов В.В.
Рецензент: д.в.н., профессор Кирилов В.Г.
Ответственный за выпуск: зав. кафедрой морфологии, патологии, фармации и незаразных болезней профессор Е.Н. Сковородин
г. Уфа, БГАУ, кафедра морфологии, патологии, фармации и незаразных болезней
ВВЕДЕНИЕ
Общее положение по курации больных животных
Курсовая работа, проводимая студентами 4-го 5-го курсов очного и заочного факультетов в условиях клиники или животноводческих хозяйств, имеет большое профессиональное и при том ведущее значение в формировании ветврача, владеющего методом научного анализа и литературного оформления результатов лечебной, профилактической и противоэпизоотической оздоровительной работы, проводимой им в животноводческих хозяйствах. В процессе курирования больных животных студент осмысливает симптомы и лабораторные показатели болезни, подвергает их дифференциально-диагностическому анализу, раскрывает патогенез заболевания, ставит патогенетический диагноз, разрабатывает комплекс лечебных и профилактических мероприятий и определяет экономическую целесообразность лечения, исходя из данных литературы и состояния больного, а также характера и тяжести нанесенной травмы, контагиозность и других установленных данных, указывающих на сомнительность продуктивно-воспроизводительной и другой реабилитации животного, даже в результате предпринятых мер лечения. Все эти вопросы глубоко анализируются в сопоставлении с учебной и периодической литературой и по соответствующему плану излагаются в анализе материалов истории болезни, в котором дается научный анализ, обсуждение, выводы и предложения хозяйству по профилактике подобных заболеваний.
Во время проведения курации больного животного в условиях клиники студенты очного факультета пользуются консультацией ординатора и преподавателя – руководителя курации.
Студенты заочного факультета руководствуются данным методическим указанием и, кроме того, получают консультации у ветврача хозяйства при станции по борьбе с болезнями животных, который и заверяет законченную историю болезни печатью.
Каждый студент обязан приложить к истории болезни фотоснимки больного животного до и после лечения, график температуры, пульса, дыхания и другую объективную документацию (см.ниже.), без этого история болезни (курсовая работа) не может быть принята кафедрой.
Студент-куратор лично проводит клиническое исследование. Тщательно изучает симптомы болезни и устанавливает, какие из них относятся к общим и специфическим симптомам, характерным для данного заболевания. В процессе этого куратор использует учебники, соответствующие монографии специальную периодическую литературу, справочники.
Учитывая анамнестические сведения, сопоставляя установленные симптомы с лабораторными данными и материалами литературы, студент определяет стадии развития болезни и на основе и на основе всех данных ставит патогенетический диагноз. Он включает этиологию и патогенез, дает представление об анатомической локализации морфологических нарушений, указывает на степень и особенности функциональных расстройств, а также подчеркивает особенности течения болезни в зависимости от индивидуальной и видовой реактивности больного животного. Патогенетический диагноз своим содержанием определяет принцип комплексного лечения.
Куратор должен правильно сформулировать патогенетический диагноз так, чтобы формулировка отражала этиологию, патогенез, анатомическую локализацию морфологических нарушений, функциональные расстройства и особенности течения болезни. Примером могут служить следующие формулировки: «Прогрессирующая диффузная стрептококковая подкожная флегмона правого предплечья в стадии абсцедирования», или «Острый асептический, травматический тендинит глубокого сгибателя пальцев проксимальной 1/3 левой пясти», или «Острый риккетсиозный конъюнктиво-кератит в стадии эрозии роговицы».
Поставленный диагноз и разработанный комплекс лечения куратор согласовывает с преподавателем – руководителем курации или ветврачом хозяйства. Учитывая поставленный диагноз, общее состояние больного животного, выявленные морфологические и функциональные нарушения, стадии развития, тяжесть и особенность болезни (ее инфекционность), куратор должен определить продолжительность лечения, возможные исходы и в связи с этим установить, насколько экономически и биологически целесообразно лечение.
Следует твердо помнить, что в ветеринарной практике диагноз имеет три основных значения:
· На основании его намечается и осуществляется лечение с учетом биологической и хозяйственно-экономической целесообразности.
· Он является основанием для своевременной выбраковки больного животного, если лечение окажется экономически неоправданным, т.е. не обеспечит достаточно полного восстановления здоровья, продуктивности или половой полноценности.
· Диагноз определяет соответствующую профилактику и специфические мероприятия. Исходя из этого, куратор должен разработать профилактику по отношению данного заболевания.
Курация больного животного включает:
1. Сбор анамнеза студентом-куратором или ознакомление с анамнезом по данным ординатора.
2. Исключение контагиозных болезней, таких как сап, бруцеллез, туберкулез, ящур, чума собак, лишай и другие. Больные с такими и подобными заболеваниями изолируются. По отношению к ним принимаются меры, предусмотренные соответствующими наставлениями и инструкциями ветеринарного законодательства.
3. Клинико-лабораторные исследования, позволяющие выяснить общее состояние животного, его нервной системы, других систем и органов, а также изменения в зоне патологического очага.
4. Постановку диагноза и выяснение стадии и патогенеза болезни.
5. Определение возможных исходов болезни, сроков лечения, экономической и биологической целесообразности лечения или использования животного в соответствии с ветсанитарными показателями.
6. Назначение режима содержания, ухода, диетического кормления, наиболее эффективного лечебного комплекса с учетом данных о тяжести стадии и патогенеза болезни.
7. Осуществление лечебных процедур, включая операции.
8. Составление рекомендаций хозяйству – владельцу больного животного по использованию его после лечения, а также по предупреждению подобных заболеваний.
9. Ведение истории болезни и другой документации (целлофанограмма, рентгенография, масштабное фотографирование, промеры, взвешивание и другие).
10. Критическое осмысление проведенной курации и составление эпикриза, прилагаемого к истории болезни.
11. Защиту истории болезни академической группе или преподавателю, руководившему курацией.
История болезни является юридическим лечебным документом, позволяющим судить о достоверности диагноза, течения болезни, ее исходе и соответствии предпринятого лечения.
История болезни, будучи основным юридическим документом, должна объективно, кратко и четко отражать состояние и лечение животного.
Она включает:
1. Диагноз, базирующийся на анамнестических данных, результатах клинического и лабораторного исследования.
2. Описание общих и специфических симптомов, присущих данной болезни, на основании которых устанавливается диагноз.
3. Возникающие общие и местные морфологические и функциональные нарушения, а также регенеративно-восстановительные процессы, характеризующие течение болезни.
4. Условия содержания, уход за больным, диетическое кормление, примененные лечебные средства и процедуры.
5. Краткое заключение, касающееся содержания, эксплуатации выздоровевшего животного, а также меры профилактики, рекомендуемые для хозяйства.
Во время курации студенты – кураторы следят за своевременностью и правильностью кормления, ухаживают за больным животным, содержат его в чистоте. Готовят все необходимое к лечебной процедуре, перевозке, готовят к операции аппаратуру, стерилизуют перевязочный, шовный материал, хирургическое белье, инструментарий, необходимые растворы; выписывают из аптеки анестезирующие и наркотические вещества и др. фармакологические средства; ассистирует или самостоятельно под контролем преподавателя проводят хирургические операции и другие процедуры.
Ежедневно утром с 8 до 9 часов и вечером с 16 до 18 часов измеряют общую и местную (зона патологического очага) температуру, определяют количество и качество пульса, дыхания, общее состояние больного животного; осуществляет кормление, чистку и другие процедуры, связанные с уходом и содержанием его. Перевязки и другие лечебные процедуры делают в зависимости от установленного плана лечения и показаний, но, как правило, с 16 до 18 часов. В связи с изменениями, возникающими у больного животного, куратор вносит поправки в диагноз и лечение, согласуя их с руководителем курации.
Рентгеноскопию и рентгенографию осуществляют совместно с рентгенологом. Под его руководством проводится анализ и читка рентгенограмм.
В случаях летального исхода студенты-кураторы принимают участие во вскрытии павшего животного и прилагают к истории болезни подробный акт вскрытия, подписанный патологоанатомом (врачом, вскрывавшем труп) и куратором.
Ведение истории болезни. Студент-куратор получает у ординатора бланк истории болезни, карточки для занесения данных исследования крови и мочи. В историю болезни могут вноситься результаты исследования ликвора, фекалий, экссудата, раневых отпечатков, мазков-соскобов, конъюнктивы; гистологических, бактериологических, серологических исследований. К ней могут прилагаться рентгенограммы, электрокардиограммы, макро- и микроснимки, целлофанограммы (контуры ран, зон патологических очагов и других видимых изменений, нанесенных на просвечивающие синтетические пленки) и результаты других специальных исследований.
На первой странице истории болезни записывается первоначальный диагноз. В следующем, по мере дальнейших клинических наблюдений за животным и дополнительных исследований, диагноз может быть уточнен и вписан в соответствующую графу этой страницы. На ней же указывается фамилия студента-куратора, курс и учебная группа.
Данные первичного и последующих исследований, лечебных процедур, ухода, содержания и кормления куратор вносит в соответствующие графы истории болезни. Запись делают лаконично, так, чтобы они четко характеризовали состояние больного, функцию отдельных его систем, общие и местные симптомы болезни, морфологические и функциональные нарушения в зоне патологического очага и его отдельных систем. Например, данные исследования зоны патологического очага могут быть сформулированы так: «Ограниченный – 7 х 10 см, горячий, болезненный отек латеральной поверхности средней 1/3 предплечья; в центре отсутствует шерсть и ссадина с засохшей кровью», или «В покое конечность полусогнута, легкое касание пола зацепом. На волярной стороне области пясти болезненная горячая припухлость; сильная боль при экстезии и пальпации глубокого сгибателя пальца на границе верхней и средней 1/3 пясти, слабая – поверхностного сгибателя и межкостного мускула; при движении – выключение конечности из опоры».
В графу «Терапия» записывают выполненные лечебные процедуры (инъекции, дача лекарственных веществ, массажи, обезболивание и прочие); прописи лекарственных форм и дозы примененных лечебных средств, а также диету, моцион, условия содержания больного животного.
Операции и другие сложные процедуры вносят в историю болезни, захватывая графы «Течение болезни» и «Терапия».
В период острых, и тем более, прогрессирующих признаков болезни, записи делают ежедневно утром и вечером. В регенеративной фазе болезни записи целесообразно делать через день-два, но при ежедневном занесении в историю болезни утренних и вечерних показателей Т П Д; общее состояние, поедаемость корма вписываются ежедневно вечером каждого дня.
В тех случаях, когда лечение оказывается нерезультативным (например, при флегмоне, осложненной сепсисом; травматическом ретикулоперитоните: бронхопневмонии; гнойно-некротическом мастите и прочих), животное выбраковывают и направляют на санбойню, о чем отмечают в истории болезни. Павшее животное подлежит вскрытию, куратор обязан присутствовать на нем, составить протокол вскрытия и приложить его к истории болезни.
В раздел «Заключение» куратор также вписывает:
1. Данные о состоянии выписываемого со стационарного и амбулаторного лечения выздоровевшего животного, подлежащего выбраковке.
2. Рекомендации, касающиеся содержания, кормления и эксплуатации переболевшего животного.
3. Меры профилактики, направленные на недопущение подобного заболевания в хозяйстве.
Историю болезни подписывает студент-куратор, заверяет ее преподаватель, руководящий курацией. История болезни, представляемая студентом-заочником, заверяется ветврачом станции по борьбе с болезнями животных, либо главным ветврачом хозяйства.
АНАЛИЗ МАТЕРИАЛОВ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПЛАН
1. ОБОСНОВАНИЕ БОЛЕЗНИ
а) разбор анамнестических данных
б) клиническая картина при постановке животного на курацию
в) анатомо-топографические данные (описание и рисунок)
г) диагноз; прогноз
д) дифференциальный диагноз
2. ЭТИОЛОГИЯ
3. ПАТОГЕНЕЗ
4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ
5. ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
(Примечание: п.п. №№2-5 описываются в сопоставлении с данными литературы)
6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
а) результаты лечения и исход болезни
б) экономическое обоснование лечения
в) рекомендации по профилактике болезни
7. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ(не менее 8-10 источников)
а) фамилия и инициалы автора
б) полное название источников
в) место издания, издательство, год издания
г) страницы, из которых сделаны выписки
Примечание: а) рисунки (фото) размещаются по ходу текста с описанием
изображенного
При изложении анализа, студент-куратор должен выявить свои знания, умение ставить диагноз и предпринимать рациональное лечение, базирующееся на этиологическом и патогенетическом принципах, а также намечать эффективные меры профилактики. Он должен показать, насколько овладел методом научного анализа и врачебного мышления
Ниже приводятся методические указания, касающиеся изложения следующих разделов анализа:
1. Обоснование болезни.
2. Описание этиологии данной болезни.
3. Раскрытие патогенеза
4. Динамика клинической картины на разных стадиях болезни, ее возможные варианты.
5. Обоснование прогноза в зависимости от стадии.
6. Разработка комплекса профилактических мероприятий по отношению к данной болезни и осуществление студентом этого комплекса.
1.Обоснование болезни. В этом разделе студент-куратор доказывает правильность поставленного им диагноза, либо вносит соответствующие поправки в него на основании сведений анамнеза клинических симптомов, лабораторных данных и анализа литературы. При этом используют метод дифференциальной диагностики, позволяющий исключить сходные болезни путем сопоставления клиническихпризнаков, лабораторных показателей, анатомической локализации морфологических и функциональных нарушений. При обосновании диагноза следует приложить и описать схему или рисунок анатомо-топографических расположений или вовлеченных в процесс органов.
Патологический диагноз включает этиологию, анатомическую локализацию морфологических и функциональных нарушений и реактивные сдвиги, возникающие в организме. Он характеризует болезнь с ее специфическими особенностями данного конкретного случая, а также присущие ей ведущие симптомы и течение болезни. Такой диагноз своим содержанием как бы предусматривает врачебную тактику и намечает принципы этиологической и патогенетической терапию Опираясь на патогенетический диагноз, куратор намечает уход, содержание, кормление и лечение с учетом общего состояния, стадии и особенностей течения болезни у больного животного.
2. Этиология. На основании литературных источников приводятся различные факторы внешней и внутренней среды организма, предрасполагающие (условия содержания, кормления, эксплуатации, беременность и др.) и обусловливающие данное заболевание. На этом фоне по данным анамнеза и результатам исследования уточняются предрасполагающие и обуславливающие причины, вызвавшие заболевание у данного животного.
3. Патогенез. Перед изложением патогенеза болезни необходимо воспользоваться данными учебников по патологической физиологии, общей хирургии, патологической анатомии, а также частной хирургии и офтальмологии, акушерства и гинекологии, другим клиническим дисциплинам в зависимости от принадлежности болезни к той или иной из них.
Изложение патогенеза болезни по литературным источникам следует сочетать с данными симптомов и клиническим течением, развитие болезни у курируемого животного и данными проведенных лабораторных исследований мочи, кала и др.
Описывая патогенез, указать на какой стадии развития болезни поступило животное для лечения и динамику его изменения в процессе лечения. Данные этиологии и патогенеза являются той основой, с учетом которой разрабатывается и осуществляется комплексное лечение больного. Необходимо учитывать не только стадию болезни, но и возможные осложнения, чтобы с учетом дополнения или изменения в лечении.
2. Клиническая картина болезни. Описывается в сопоставлении с данными литературы (особенно периодической).
Студент-куратор должен осмыслить прочитанную литературу и увязать ее с данными, полученными при исследовании больного.
В истории болезни, как приведено в примерах, отразить данные изменения общего состояния, местных симптомов: угнетение, поведение, положение тела в пространстве, физиологические показатели, прием корма, моторика рубца и кишечника, естественные отправления, количество молока. На этом фоне необходимо описать общие и специфические, присущие данной болезни симптомы и лабораторные показатели мочи, кала, крови и др. исследований. Лабораторные показатели должны быть даны на бланках. К этому разделу эпикриза прилагают фотоснимки больного животного до и после лечения. В особо интересных случаях желательно представить несколько фотоснимков, характеризующих различные стадии болезни. Описанию подлежат рентгенограммы, микроснимки, мазки, соскобы, пунктаты суставов и других анатомических полостей. Под фотоснимками, рентгенограммами и другой объективной документацией дается краткое описание с цифровым обозначением того, на что желает обратить внимание куратор.
При обосновании прогноза указать, каково предсказание в отношении жизни больного и какие приводятся возможные степени реабилитации продуктивности и эксплуатационных возможностей (например, как производителя и пр.). При этом, в основу целесообразности лечения должен быть положен экономический принцип и, конечно, биологическая ценность объекта.
3. Обоснование лечения. В этом разделе предпосылаются сведения из учебников и другой специальной литературы о методах лечения болезни и возможных ее осложнениях. Учитывая у курируемого патогенетические изменения и стадии болезни, особенности ее течения, студент обосновывает выбор средств и методов местного обезболивания или миорелаксации, комплекс терапии, вносит соответствующие коррективы в зависимости от течения болезни. Обосновывая лечение и выбор средств, необходимо изложить механизм действия избранных фармакологических и биологических средств, физиотерапевтических и других процедур.
Избранные средства должны подавлять действие этиологического фактора и нейтрализовать его токсическое воздействие на организм; нормализовать трофику, обмен веществ и защитные реакции организма; способность выведения его из ран и других гнойных некротических очагов; улучшить антитоксическую и барьерную функцию печени; повышать сопротивляемость и иммуногенез организма; улучшать функцию внутренних органов и стимулировать регенеративно-восстанвительные процессы.
Следует проанализировать терапевтический эффект избранных средств и методов, своевременно заменить их с учетом клинико-лабораторных показателей. В тех случаях, когда одновременно применяется несколько фармакологических средств, следует учитывать их совместимость и синергизм.
Подвергнув критическому анализу проведенное лечение, куратор делает заключение о правильности и эффективности предпринятой терапии, либо отмечает и обосновывает допущенный ошибки при выборе терапевтических средств и выполнении лечебных процедур. Куратор должен научно обосновать и доказать, какое лечение было бы более правильным и эффективным.
6. Заключение. В нем куратор подводит итог проведенной курации и определяет:
а) насколько правильно был поставлен диагноз.
б) какое лечение было назначено
в) за какой срок излечено животное
г) в каком состоянии оно выписано
д) каково должно быть его содержание, кормление и эксплуатация и эксплуатация и как его целесообразно использовать в ближайшее время после лечения.
е) какие меры следует предпринять, чтобы не возник рецидив.
ж) каковы затраты на лечение и экономические потери в связи с временным снижением продуктивности, упитанности, половой функции у производителя, а также затраты, обусловленные особым режимом кормления, ухода и содержания животного после лечения.
Экономические расчеты, связанные с затратами на лечение, проводятся с учетом затрат на медикаменты, перевязочные и другие средства, амортизацию оборудования, оплату специалистов, обслуживающего персонала и других показателей.
Профилактика болезни описывается с учетом сведений, полученных из учебников, монографий и журнальных статей, а также анализа сопутствующих и предрасполагающих факторов, вызывающих болезнь.
Опираясь на упомянутые сведения, куратор описывает: общую профилактику, включающую зоогигиенические требования по содержанию, уходу, кормлению, эксплуатации животных хозяйства, средства механизации и автоматизации, стрессовые факторы и прочие. Рекомендуются меры по устранению выявленных факторов, приводящих к заболеваниям.
Далее описывается частная профилактика болезни. При этом излагаются сведения о причинах, способствующих и вызвавших заболевание, а также меры по устранению их в целях профилактики подобных заболеваний.
На основании всего изложенного по общей и частной профилактике, куратор обосновывает профилактические мероприятия по недопущению подобных заболеваний в молочных, откормочных и других хозяйствах.
Список использованной литературы приводится в конце эпикриза в хронологическом порядке. Вначале указывается автор, затем название учебника, монографии, журнальной статьи, далее издательство и год издания. Указываются страницы, на которых сделаны выписки.
Анализ подписывает куратор и ставит дату.
Исследование больного животного с закрытым и открытым процессами (Status localis) проводят в следующем порядке:
а) регистрация больного животного;
б) сбор анамнеза (Anamnesis ):
-(vitae) - сведения о животном в прошлом до заболевания – описывается, где содержалось животное, в каких условиях, какой рацион, какой моцион;
-(morbi) – сведения о животном в момент заболевания – описывается время заболевания, причины болезни, первые клинические признаки, поставленные диагнозы и способы лечения до поступления в клинику. Если животное принято поле какого-то периода его лечения в клинике (от другого куратора), то необходимо кратко дополнить запись данными о лечении, клинических изменениях и результатах проведенных исследований за этот период.
в) исследование в настоящий момент:
- общее исследование: Т,П, Д, габитус;
- специальное исследование больного животного по системам органов (описываются только необходимые показатели);
- дополнительное исследование;
- местный процесс: описание закрытого хирургического процесса, описание открытого хирургического процесса.
К закрытым хирургическим процессам относят: ушиб, вывих, растяжение, разрыв, закрытые переломы костей, фурункул, абсцесс, флегмона и др.
К открытым процессам относят: раны, ожоговые поверхности, язвы, свищи, открытые переломы костей, открытые вывихи, вскрывшийся фурункулы, абсцессы, флегмоны и др.