Для первой группы их характерно соответствие области распространения болевых ощущений зонам распределения иннервации определенного нерва. Пораженные нервные стволы чувствительны к давлению и вытяжению. Боли часто возникают приступообразно, носят острый, стреляющий характер. Это – невралгии в собственном смысле слова.
Вторую группу болевых периферических синдромов образуют симпаталгии. Для симпаталгий клинически наиболее характерной является их топография. Боли обычно соответствуют зоне иннервации какого-либо определенного узла пограничного ствола. Так, чрезвычайно типично распространение боли на половину головы и шеи до ключицы. Также характерно распределение болей на руку, шею и верхнюю половину грудной клетки до уровня VI – VIII ребра. Или распределение болей на всю нижнюю конечность и нижнюю часть туловища до уровня 10 – 11-го дерматома.
Первая зона, голова и шея, соответствует зоне иннервации верхнего шейного симпатического узла; вторая зона, рука и грудь, - звездчатого. Что же касается третьей зоны, нижняя конечность и нижняя часть живота, то одного узла, соответствующего этой зоне, не существует. Частое поражение всей этой зоны целиком, даже в случаях, где поражена только часть чувствительных вегетативных волокон этой зоны, заставляет предполагать, что спинальные центры всей нижней конечности образуют нечто функционально единое, вследствие чего возбуждение, возникающее в одной части клеток этого функционального комплекса, легко передается прочим клеткам его. В пользу этого предположения говорит и тот факт, что при весьма локализованных процессах в верхнем шейном и звездчатом узлах также чрезвычайно легко образуется болевая зона узлов, которая далее, даже при длительном и интенсивном процессе, не распространяется.
Аналогичное наблюдается и при симпаталгиях туловища. При локализованном раздражении болевых рецепторов того уровня болевая зона легко распространяется по всему туловищу, но не переходи обычно на конечности.
Голова, верхние конечности, туловище и нижние конечности имеют, по-видимому, в задних рогах спинного мозга до известной меры функционально раздельное представительство в виде отдельных комплексов рецепторных и эффекторных образований. Каждое из них функционирует при известных условиях как отдельное образование и может поражаться, поэтому изолированно при патологических процессах. Однако эта топографическая изолированность болевых синдромов отдельных частей тела существует только до тех пор, пока интенсивность раздражения не чрезмерно велика. Если же она делается очень большой, то состояние возбуждения распространяется с одной части тела на другую, ближайшую, а в дальнейшем оно может захватывать всю половину тела. На другую половину тела при симпаталгиях возбуждение обычно не распространяется.
Помимо описанной выше топографии, соответственно зонам иннервации узлов существует и другая, более дробная. Так, болевые ощущения могут поражать часть конечности, отграниченную линиями, проходящими перпендикулярно к оси конечности. Иначе говоря, болевые зоны могут иметь форму, как покали наблюдения А.М. Гринштейна и сотрудников, перчатки, чулка, кольца в области сустава и т.п.
Встречаются и случаи, где боевая зона соответствует области васкуляризации какой-либо определенной артерии или вены. то наблюдается например, при тромбофлебитах, артериитах, когда больной испытывает патологические ощущения в зоне распространения ствола сосуда к периферии от места его поражения. Здесь имеется проекция болевого ощущения на периферию, аналогичная той, которая наблюдается при поражении нервного ствола. Объясняется это тем, что вена, как и артерия, является проводником болевых ощущений, идущих по ее сплетению.
Наблюдается при поражении сосудов и явление иррадиации болей, аналогичное той же иррадиации при поражениях нервных стволов. Боли распространяются на зоны васкуляризации ветвей пораженной артерии, отходящих центрально от поражения. Так, при тромбофлебитах бывают боли в области центрального отрезка тромбированной вены на значительном протяжении. У некоторых больных с гиперпатией на одной половине тела вследствие очага в теменной коре или зрительном бугре, внутривенное вливание, малочувствительное на здоровой стороне, вызывает резкую боль на стороне гиперпатии. При этом болевое ощущение, появляющееся в точке, где в вену введена игла, затем разливается к периферии и к центру по ходу вены, в которую ведена была игла. Это – проекция и иррадиация болевых ощущений по вене.
Кроме того, у части больных подобного рода наблюдается через 2 – 3 минуты в месте укола образование ярко-красного пятна диаметром 1 – 2 см. Затем это пятно начинает увеличиваться, постепенно превращаясь в полосу шириной 1 – 2 см, идущую по длине пунктированной вены. В этом случае имеются явления, аналогичные рефлекторному дермографизму, со своеобразной топикой по длиннику пунктированной в одной точке вены. Вероятно, механизм образования этого дермографизма таков. Раздражение, распространяющееся по длине венозного нервного сплетения, дает расширение сосудов прилегающей к вене кожи путем аксонального сосудорасширяющего рефлекса.
Явления проекции и иррадиации болей в сосудистой системе проявляются и многими другим фактами. Так, при очагах в задней черепной ямке с прижатием позвоночной артерии могут развиваться боли не только во всей задней черепной ямке, то есть проекции болевых ощущений, но и в задней части шеи, до лопаток, путем иррадиации в зоны васкуляризации ветвей позвоночной артерии, отходящих центрально от места поражения ее.
Такое же объяснение, вероятно, нужно дать и тому факту, что при патологических процессах в задней черепной ямке боль иногда иррадиирует по позвоночнику до уровня поясницы. Это надо связывать, по-видимому, с иррадиацией болевых ощущений по системам спинальных артерий, отходящих от позвоночной.
Таким образом, топография симпаталгических болей довольно разнообразна. Она может соответствовать зонам иннервации отдельных узлов пограничного ствола, зонам васкуляризации отдельных артерий и вен, усложненным появлением феноменов проекции и иррадиации с топикой соответственно топографии васкуляризации пораженных артерий и вен. Во всяком случае, топография симпаталгий никогда не соответствует топографии болей при поражениях периферических нервов и корешков.
Суммируем признаки симпаталгий. 1. Своеобразная топография болевых явлений. 2. При давлении и растяжении болезненны не нервные стволы, а другие глубокие ткани, особенно крупные сосуды. 3. Выраженность вегетативно-эффекторных расстройств, сопровождающих боли, например гипергидроз, декальцинация костей, отек кожи и подкожной клетчатки, цианоз или ишемия кожи и т.д. 4. Жгучий характер боли, иногда усиливающийся от согревания и ослабевающий от охлаждения и увлажнения. Эта особенность симпаталгий зависит, по-видимому, от гиперемии, которая является результатом паралича вазоконстрикторов.
Таким образом, все особенности клинической картины симпаталгий находят объяснение в особенностях структуры и функции периферического симпатического чувствительного нейрона.
Симпаталгический синдром может развиваться при поражении любого участка периферического симпатического чувствительного нейрона. Часто речь идет о раздражении периферических окончаний при патологических поражениях различных тканей конечностей и туловища. Обычно это – поражения глубоких тканей, особенно суставов и сосудов. Они наблюдаются особенно часто на ноге при переломах костей плюсны, травмах голеностопного сустава и т.п., при тромбофлебитах нижних конечностей. В некоторых подобных случаях, после того как все воспалительные явления исчезают, типичные явления симпаталгии конечностей не исчезают в течение нескольких месяцев, инвалидизируя пациента. Новокаиновая же блокада, как правило, поясничных узлов полностью и быстро купирует эти боли, что подтверждает их симпатический генез.
В другой части случаев симпатические чувствительные волокна поражаются в нервном стволе конечности. К этой группе симпаталгий относятся каузалгии военного времени, которые являются симпаталгиями особого типа, отличающимися от обычных симпаталгий не только интенсивностью, но и характером симптомов.
В третьих случаях симпатические болевые волокна поражаются в симпатическом стволе или его соединительных ветвях. Именно в тих случаях имеются абсолютно чистые формы симпаталгий, так как все чувствительные волокна, которые проходят через пограничный ствол и его ветви, являются симпатическими.
Что касается этиологии симпаталгий, то чаще всего причиной этого заболевания является травма, инфекция (малярия, грипп) или интоксикация, чаще всего окисью углерода. Не вдаваясь в подробности медикаментозной терапии симпаталгий (что требует отдельного рассмотрения данного вопроса) следует остановится на физиотерапевтическом лечении.
Тепловые процедуры, девствующие благоприятно при невралгиях, при симпаталгиях, как правило, приносят мало пользы или даже вызывают ухудшение. Более действенным оказывается иногда кварц и рентгенотерапия. При этом следует воздействовать на те участки спинного мозга, куда вступают симпатические, а не соматические болевые волокна из пораженной конечности. особенно полезным оказывается в ряде случаев применение паравертебральной новокаиновой блокады также соответственно симпатической топике спинного мозга. В случаях травматического происхождения необходимо предварительно удалить источники раздражения – инородные тела, осколки кости и т.д. В самых тяжелых случаях можно применять и хирургическое лечение в виде преганглионарной симпатэктомии, если речь не идет о поражении самих узлов, и удаления самих узлов, если очаг находится в них.
Лицевые симпаталгии (вегеталгии) - жгучие, ноющие, распирающие боли различной интенсивности, сочетающиеся с сосудодвигательными, температурными, секреторными, трофическими и эмоциональными нарушениями.
Ганглиопатия верхнего шейного симпатического узла - лицевая симпаталгия, сочетающаяся с регионарными вегетативными нарушениями. Диагностика основывается на болях симпаталгического характера, возникающих в шейно-затылочной области и иррадиирующих в гомолатеральную половину лица. Заболевание следует отличать от шейной мигрени, при которой боли носят ломящий, тупой характер, усиливаются при неудобном (фиксированном) положении головы.
Невралгия крылонебного узла (синдром Сладера) - описана в 1908 г. Sluder.
Предполагается ведущая роль регионарных патологических процессов в развитии поражения этого узла. Известное значение придается общеинфекционным, аллергическим, конституциональным, психогенным и др. факторам. Развитие болевого приступа, сочетающегося с местными вазомоторными нарушениями, обусловлено раздражением узла, его связей, а также выделением серотонина, гистамина, кини-нов. Реперкуссивные нервные механизмы и накопление в крови биогенных аминов могут обусловить развитие и генерализованных вегетативно-сосудистых реакций. Поэтому выделены локальные и генерализованные формы заболевания. Распознавание невралгии крылонебного узла основывается на наличии приступообразных лицевых болей ломящего и распирающего характера, которые возникают в области переносицы, верхней челюсти, глазницы. Приступы длятся от 20 минут до нескольких часов. Боли могут иррадиировать в шею, затылок, плечо, сопровождаются слезотечением, ринореей, гиперемией кожи и ее отечностью. Дифференцировать следует в первую очередь от пучковой головной боли, где типичны внезапные начало и конец приступов, их серийность.
Невралгия цилиарного узла (синдром Чарлена) - этиология: этмоидит, гипертрофия носовых раковин, отек слизистой носовой полости. Диагностика основывается на приступообразных, часто ночных, сильных болях в назоорбитальной области длительностью 0,5-1 час, трофических изменениях глаза, кератите, светобоязни, слезотечении, ринорее.
Каузалгия (causalgia; греч. kausis жжение + algos боль; синоним: болезнь Пирогова — Митчелла, каузалгический синдром) — интенсивная жгучая боль в зоне иннервации частично поврежденного периферического нерва, содержащего большое число симпатических вегетативных волокон. Развивается в 3—5% случаев частичного повреждения периферических нервов: на руке — срединного (реже локтевого), на ноге — седалищного или большеберцового нерва.
Впервые описана Н.И. Пироговым (1855), который наблюдал К. у раненых во время Крымской войны (1853—1856) и назвал ее «травматической гиперестезией».
Патогенез К. заключается в раздражающем воздействии инородного тела или рубцово-спаечного процесса на симпатические афферентные и эфферентные волокна. Постоянное раздражение афферентных рецепторов нейронов в зоне повреждения нерва обусловливает патологическую импульсацию в сегментарный аппарат спинного мозга, зрительный бугор и сенситивную зону коры больших полушарий головного мозга. Это приводит к нарушению рефлекторных взаимоотношений подкорковых центров и коры больших полушарий, что придает болевым ощущениям гиперпатическую окраску.
Первые признаки К. появляются обычно через 5—15 дней после травмы, реже непосредственно после нее. Вначале в дистальной зоне иннервации поврежденного нерва (в кисти или стопе) возникают парестезии в виде покалывания, чувства ползания мурашек, затем интенсивная боль жгучего характера. Спустя несколько дней болевые ощущения могут распространиться на всю конечность и даже на туловище. Характерно усиление боли при легких тактильных и болевых раздражениях интактных участков тела,
при ярком свете, громких звуках, при согревании конечности. Боль имеет оттенок гиперпатии, сопровождаясь невыносимо неприятными ощущениями без четкой их локализации. Для К. типично уменьшение интенсивности боли при охлаждении и увлажнении конечности, поэтому больные опускают руку или ногу в холодную воду или укутывают их холодной влажной тканью (симптом «мокрой тряпки», гигромания). Наличие интенсивной боли приводит к изменениям в эмоционально-психической сфере: все внимание больного приковано к пораженной конечности, он становится эмоционально ранимым, крайне раздражительным, тревожным и настороженным. Эмоциональное возбуждение резко усиливает боль. Нередко присоединяются общая слабость, разбитость, боли в области сердца. Выявляются признаки вегетативно-сосудистой дистонии в виде асимметрии АД, лабильности пульса, изменения дермографизма и др.
Характерны вегетативно-трофические нарушения в пораженной конечности: сухость кожи или гипергидроз, гиперемия или побледнение кожи, усиление или ослабление ее пигментации, повышение сосудистых и пиломоторных рефлексов, усиленный рост ногтей, гипертрихоз, отечность суставов, отмечаются мышечные гипертрофии; при длительно не купируемой К. возникает контрактура вследствие так называемой анталгической позы конечности.
При исследовании чувствительности в зоне болей выявляются гиперпатия на фоне повышения порога восприятия болевых раздражений, а также дизестезия (тактильные и температурные раздражения воспринимаются как болевые). Резко усиливает боль легкое прикосновение, тогда как надавливание воспринимается адекватно.
Диагностика основывается на наличии травмы в анамнезе, болевых ощущений,
имеющих типичный характер и локализованных в зоне иннервации пораженного нерва, выявлении вегетативно-трофических нарушений в пораженной конечности, изменений в эмоционально-психической сфере,
Лечение включает назначение анальгетиков, седативных препаратов, финлепсина, индометацина, ганглиоблокирующих средств, физиотерапевтических процедур (электрофореза с анальгетиками, амплипульстерапии, УВЧ-терапии, электросна, электроаналгезии), проведение психотерапии, гипнотерапии, иглорефлексотерапии, новокаиновых блокад симпатических ганглиев. При неэффективности лекарственной терапии могут быть показаны оперативное вмешательство
Каузалгия (жгучая боль) возникает после частичного повреждения крупного нерва или его больших ветвей, соответственно проявляется в руке или ноге. Наиболее часто вовлекаемые нервы: срединный, седалищный, болынеберцовый и локтевой.
Жгучая боль обостряется при легком прикосновении, стрессе, температурных изменениях, движениях в пораженной конечности, зрительных и слуховых раздражениях (внезапный звук, яркий свет), эмоциональных расстройствах. Боль облегчается при обертывании конечности мокрой салфеткой (симптом «мокрой тряпки»).
Бросаются в глаза изменения кожи при каузалгии: она красного цвета, холодная, влажная, липкая, истонченная. Атрофии обнаруживаются и в глубоких тканях, иннервируемых пораженным нервом (суставы, кости). При специальных исследованиях в иннервируемой области выявляются признаки симпатической гиперактивности.
Течение каузалгии персистирующее. Возникают глубокие нарушения нормальной жизненной активности. Имеется высокий риск суицида и злоупотребления лекарствами.
На ранних этапах каузалгии отмечается определенный эффект от применения регионарных блокад симпатических узлов; при отсутствии положительного результата прибегают к симпатэктомии, в тяжелых случаях применяют стимулирующие воздействия.