Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острой сердечной недостаточности
У детей
Басаргина Елена Николаевна — д-р мед. наук, проф., руководитель карди- ологического отделения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ГБОУ ВПО
«Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Харькин Андрей Валерьевич — д-р мед. наук, врач анестезиолог-реанима- толог отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России
Куприенко Наталья Борисовна — канд. мед. наук, доц. кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Определение
n Острая сердечная недостаточность (ОСН) — клинический синдром, характери- зующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточную перфузию тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях) [3] в условиях нормализованных пред- и постнагрузки.
Коды по МКБ-10
I50.0 Застойная сердечная недостаточность. I50.1 Левожелудочковая недостаточность.
I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная.
Классификация
Общепринятой классификации ОСН у детей нет. Использование для этой цели классификации хронической сердечной недостаточности не может быть безоговорочным, поскольку при острых состояниях само заболевание уже в покое способствует развитию сердечной недостаточности I степени [4].
В зависимости от остроты процесса и степени декомпенсации выделяют две основные разновидности сердечной недостаточности:
1) синдром малого сердечного выброса — кардиогенный шок, аритмоген- ный шок;
2) застойную сердечную недостаточность с перегрузкой малого или боль- шого кругов кровообращения.
По выраженности ОСН у детей А.В. Папаян и Э.К. Цыбулькин (1984) выделяют следующие степени: I, IIА, IIБ, III.
Для выбора правильной тактики лечения необходимо определить особен- ности патогенеза ОСН:
n преимущественно систолическая дисфункция миокарда (со сниженной фракцией выброса левого желудочка);
n преимущественно диастолическая дисфункция миокарда (с сохраненной фракцией выброса левого желудочка);
n остро возникшие нарушения ритма и/или проводимости;
n острое нарушение внутрисердечной гемодинамики вследствие перфорации створок клапанов при бактериальном эндокардите, отрыва сосочковых мышц, разрыва хорд и межжелудочковой перегородки, травмы и др.; тампонада сердца;
n несоответствие пред- или постнагрузки и производительности камер сердца (артериальная гипертензия, легочная гипертензия, избыточное поступление или пониженной выделение жидкости, выраженная тахикардия с высокой фракцией выброса левого желудочка при анемии, инфекции и др.).
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Диагностика
Объем обследования следующий.
n При сборе анамнеза необходимо выяснить обстоятельства, предшествующие развитию ОСН (чем болел ребенок, когда началось данное заболевание, с чем оно связано, было ли подобное состояние раньше; наличие и степень коррек- ции порока сердца, кардита, нарушений ритма, почечной недостаточности, диагностированных ранее). Отягощенный семейный анамнез по заболевани- ям сердца.
n При физикальном обследовании следует провести осмотр, пальпацию, пер- куссию и аускультацию сердца, оценить сердечный толчок, наличие расши- рения зоны относительной сердечной тупости, сердечные тоны, наличие III и IV тонов, шумов, их локализацию, степень гепатомегалии.
n Оценка клинических данных: наличие акроцианоза, цианоза, одышки (чаще экспираторной или смешанной), боли за грудиной, беспокойства, набухания шейных вен, симптома головы Медузы, положения ортопноэ, изменения ногтевых фаланг по типу барабанных палочек.
n Определение варианта ОСН.
Синдром малого сердечного выброса (кардиогенный шок) — характерны артериальная гипотония и признаки централизации кровообращения:
n прогрессирующее снижение систолического артериального давления;
n уменьшение пульсового давления (менее 20 мм рт.ст.);
n признаки нарушения микроциркуляции и перфузии тканей (холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, олигурия).
Особым клиническим вариантом кардиогенного шока является аритмоген- ный шок, который развивается в результате снижения минутного объема кро- вообращения вследствие тахикардии/тахиаритмии (токсикоз Кишша, острая коронарная недостаточность у детей раннего возраста, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий и др.) или брадикардии/брадиаритмии (синусовые или атриовентрикулярные блокады, фибрилляция желудочков, групповые желудочковые экстрасистолы).
Синдром малого сердечного выброса развивается также при острой там- понаде перикарда, экстракардиальной тампонаде сердца (при астматическом статусе, интерстициальной эмфиземе), в терминальной стадии застойной сердечной недостаточности при декомпенсированных пороках сердца, мио- кардитах и миокардиопатиях) [4].
Синдром застойной сердечной недостаточности характеризуется перегруз- кой малого (одышкой, влажными хрипами в нижних отделах легких, кли- нической картиной отека легких, неэффективностью ингаляции больших концентраций кислорода) и/или большого (периферическими отеками, уве- личением печени, контурированием шейных вен, асцитом, гидротораксом) круга кровообращения.
n Определение степени/стадии ОСН [4] (табл. 1).
n Диагностические мероприятия: ЭКГ, измерение АД, пульсоксиметрия, мо- ниторинг частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, характера сер- дечного ритма, насыщения крови кислородом, соотношения введенной и вы- деленной жидкости.
Таблица 1. Определение степени/стадии острой сердечной недостаточности
| Стадия | Характеристика |
| I | Тахикардия и одышка, отчетливо проявляющиеся у ребенка в покое; изменение соот- ношения между частотой сердечных сокращений и дыхания: у детей до 1 года отно- шение частоты пульса к частоте дыхания — свыше 3,5; у детей старше 1 года — 4,5; глухость тонов, расширение границ относительной сердечной тупости |
| IIА | Преобладание декомпенсации только в одном круге кровообращения. Если преобладают явления застоя в большом круге кровообращения, у больного уве- личиваются размеры печени, могут быть периорбитальные отеки. ЦВД повышается только в том случае, если декомпенсация развивается быстро, в течение минут или нескольких часов. Если недостаточность нарастает постепенно в течение 1–2 сут, ЦВД может оставаться нормальным на фоне прогрессивного набухания печени. Печень в этих случаях играет роль буфера. Обязательна приглушенность тонов сердца, воз- можно расширение границ относительной сердечной тупости. Если преобладают явления застоя в малом круге кровообращения, помимо относи- тельной тахикардии, усиливается цианоз, степень которого не уменьшается под вли- янием оксигенотерапии. В легких появляются рассеянные мелкопузырчатые хрипы, определяется акцент II тона на легочной артерии |
| IIБ | Тотальная недостаточность кровообращения: к перечисленным признакам присоеди- няются олигурия, периферические отеки, возможен отек легких |
| III | Гипосистолическая форма сердечной недостаточности с развитием артериальной гипотензии на фоне клинической картины перегрузки малого круга кровообращения (кардиогенный шок) |
Лечение
Кардиогенный шок — см. клинические рекомендации (протокол) по оказа- нию скорой медицинской помощи при шоке у детей.
Особенности оказания скорой медицинской помощи при аритмогенном шоке у детей
1. Устранение аритмогенных факторов: негативного влияния блуждающе- го нерва, гипоксии, ацидоза, алкалоза, электролитных нарушений (коррек- ция гипо- и гиперволемии, анемии, гипогликемии).
При брадиаритмическом шоке — атропина сульфат из расчета первая доза 0,02 мг/кг, при необходимости повторить (минимальная доза — 0,1 мг, мак- симальная доза для ребенка — 1 мг). Добутамин в дозе 10–15 мкг/(кг×мин). При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показана электрокар- диостимуляция.
При наджелудочковой тахиаритмии — прокаинамид в дозе 15 мг/кг вну- тривенно в течение 30–60 мин. Альтернативный препарат — АТФ в дозе 50 мкг/кг (быстро болюсно с использованием трехходового краника и двух шприцев). Дозу можно увеличивать на 50 мкг/кг каждые 2 мин до макси- мальной дозы 250 мкг/кг.
При желудочковой аритмии назначают прокаинамид в дозе 15 мг/кг вну- тривенно в течение 30–60 мин или 5% раствор амиодарона очень медленно (в течение 5–10 мин) на 10–20 мл 5% раствора глюкозы♠ в дозе 5 мг/кг (исключить одновременное назначение прокаинамида и амиодарона). Альтернативный препарат — лидокаин в дозе 1 мг/кг, вводят в течение 10 мин. Если эффекта нет, повторить введение в 2 раза меньшей дозе спустя 5–10 мин.
Если эффекта не наблюдается, проводят чреспищеводную электрокардио- стимуляцию или электроимпульсную терапию.
При тахиаритмическом варианте аритмогенного шока возможно примене- ние электродеполяризации (2 Вт/с на 1 кг массы тела).
Острая застойная левожелудочковая недостаточность (А, 1+)
При I стадии ОСН
1. Придать больному возвышенное положение — полусидя с опущенными ногами, обеспечить доступ свежего воздуха.
2. При невыраженном застое в легких, нормальном или повышенном арте- риальном давлении можно дать нитроглицерин под язык 1/8–1 таблетку в зависимости от возраста, ввести сосудорасширяющие препараты (папаверин 2% раствор 0,1 мл на год жизни, можно использовать дротаверин, ксантино- ла никотинат).
3. Мочегонные средства: фуросемид 1% раствор в разовой дозе 1–2 мг/кг массы тела.
4. Кардиотрофические препараты и сердечные гликозиды показаны в условиях стационара.
При II стадии ОСН
1. Тактика скорой медицинской помощи принципиально не отличается, но сосудорасширяющие средства не вводят.
2. Провести ингаляцию увлажненного кислорода, для снижения пеноо- бразования пропущенного через 33% этиловый спирт в течение 25–30 мин с чередованием ингаляций воздушно-кислородной смесью по 10–15 мин.
3. При появлении угрозы отека легких, снижении артериального давле- ния ввести преднизолон внутривенно в дозе 1–3 мг/кг.
4. При психомоторном возбуждении ввести диазепам 0,5% раствор в дозе 0,05 мл/кг или пропофол 9–15 мг/(кг×ч).
5. Сердечные гликозиды показаны в условиях стационара.
6. При острой застойной левожелудочковой недостаточности, сочета- ющейся с кардиогенным шоком, или при снижении артериального давле- ния на фоне терапии, не давшей положительного эффекта, дополнительно назначают негликозидные инотропные средства: внутривенное капельное введение добутамина в дозе 5–15 мкг/(кг×мин), допамина в дозе 3–10 мкг/ (кг×мин) [0,01 мл/(кг×мин)], эпинефрина в дозе 0,05–0,3 мкг/(кг×мин).
При III стадии ОСН
Требуется дифференцированное применение кардиотонической терапии в зависимости от уровня артериального давления (АД).
1. При пониженном АД:
n титрованное введение допамина в дозе 3–10 мкг/(кг×мин) [0,01 мл/(кг×мин)] и поляризующей смеси;
n при их неэффективности добавляют препараты с более выраженным β1- стимулирующим эффектом: добутамин 10–15 мкг/(кг×мин), при отсутствии эффекта — эпинефрин в дозе 0,05–0,3 мкг/(кг×мин);
n при неэффективности — назначают сердечные гликозиды (только при тахи- кардии) в дозе насыщения 0,1 мг/кг (0,4 мл/кг) для детей первого года жизни, 0,075 мг/кг (0,3 мл/кг) — 2–3 лет и 0,06 мг/кг (0,24 мл/кг) — старше 3 лет. Половину дозы вводят одномоментно внутривенно медленно, а вторую поло- вину — внутримышечно (под контролем плазменной концентрации калия).
2. При повышенном АД:
n нитроглицерин титрованно в дозе 0,5–5,0 мкг/(кг×мин);
n или 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг внутривенно или внутримы- шечно;
n или 5% раствор азаметония бромида детям 1–3 лет в дозе 1–3 мг/кг, старше 3 лет — 0,5–1,0 мг/кг внутривенно.
3. При развитии критического состояния показаны проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ [2].
Острая застойная правожелудочковая недостаточность (А, 1+)
Лечение проводят с учетом причины, способствующей развитию острой перегрузки правого желудочка.
n Придать больному возвышенное положение тела в постели.
n Оксигенотерапия.
n Ввести 2% раствор фуросемида в дозе 2–3 мг/кг внутривенно струйно.
n Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3–5 мг/кг внутривенно струйно.
n Ввести 2,4% раствор аминофиллина в дозе 2–4 мг/кг внутривенно струйно медленно в 20–40 мл 0,9% натрия хлорида.
n При болевом синдроме и выраженном психомоторном возбуждении ввести 1% раствор тримеперидина в дозе 1 мг на год жизни.
Больным с тромбоэмболией легочной артерии назначают гепарин натрия (20–400 ЕД/кг внутривенно) и фибринолитические средства (стрептокина- зу), дипиридамол (5–10 мг/кг внутривенно).
Эффективны периферические вазодилататоры (нитроглицерин и натрия нитропруссид внутривенно или нитроглицерин внутрь), которые, способ- ствуя депонированию крови на периферии, могут улучшить функцию право- го желудочка.
Сочетание острой застойной правожелудочковой и застойной левожелу- дочковой недостаточности служит показанием к проведению терапии в соот- ветствии с принципами лечения последней.
При сочетании острой застойной правожелудочковой недостаточности и синдрома малого выброса (кардиогенного шока) основ терапии составляют инотропные средства из группы прессорных аминов [1, 5–9].
Дальнейшее ведение пациента
Показания к доставке в стационар. Всем пациентам показана экстренная доставка в стационар с последующей госпитализацией в отделение (блок) интенсивной терапии или кардиореанимации При выраженной левожелу- дочковой недостаточности доставка в стационар возможна после ее купиро- вания или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Пациентов с кардиогенным шоком следует по возможности доставлять в ста- ционар, имеющий кардиохирургическое отделение. Госпитализация обяза- тельна во всех случаях развития кардиогенного шока.
Больного транспортируют на носилках в горизонтальном положении при кардиогенном шоке и правожелудочковой недостаточности и в положении сидя при застойной левожелудочковой недостаточности на фоне продолжа- ющейся оксигенотерапии.