Эталон ответа к задаче 1

Задача 1

Девочка 1 год 9 месяцев.

Анамнез жизни: ребенок от IV беременности, 4-х преждевременных родов. Беременность протекала с токсикозом первой половины, во второй половине - нефропатия. Девочка родилась на 33-ей неделе. Масса тела при рождении 1500 г, оценка по Апгар - 3/5 баллов. В периоде новорожденности находилась в отделении недоношенных. В возрасте двух месяцев выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога по месту жительства. Вакциной BCG в роддоме не вакцинирована. Перенесла ОРВИ в 10 и 11 месяцев. В возрасте 12 месяцев поставлен вопрос о вакцинации BCG.:Перед вакцинацией BCG поставлена реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л. - Результат - папула 8 мм. Обследована но поводу положительной реакции Манту. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены изменения в легких, ребенок консультирован фтизиатром, рекомендована госпитализация в специализированный стационар.

При поступлении: общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,6° С. Масса тела - 9100 г. Температура тела 38,6° С, периферическая лимфоаденопатия. В легких выслушивается жесткое дыхание, перкуторно - над легкими ясный легочный звук, частота дыхания - 34 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений - 132 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.

Клинический анализ крови.Нв-103 г/л; Эр - 3,5 х 10¹²л; Лейк - 7,4 х 10⁹л; п/я - 1%; с/я -68%; э - 1%; л - 28%; м - 2%; СОЭ - 5 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность - 1022, белок - следы, плоский эпителий - в значительном количестве, лейкоциты - 3-5 в п/з.

Рентгенограмма обзорная органов грудной клетки: справа в области третьего сегмента определяется затемнение средней интенсивности гомогенное с четкими контурами, расширение срединной тени вправо за счет увеличения всех групп внутригрудных лимфоузлов с нечеткими контурами и слева инфильтративное изменение в области бронхопульмональных лимфоузлов.

Задание

1. Оцените действия педиатра, фтизиатра.

2. Какие синдромы можно выделить на основании жалоб, анамнеза и объективного обследования?

3. Дайте заключение по данным лабораторных показателей и рентгенограммы органов грудной клетки.

4. Оцените показатели туберкулиновых проб и дайте заключение.

5. Наметьте план дополнительного обследования.

6. Сформулируйте клинический диагноз.

7. Назначьте лечение.

8. Выделите факторы, способствующие развитию основного заболевания.

9. С какими тремя нозологическими формами необходимо проводить дифференциальную диагностику?

10.Какие возможны варианты исхода бронхолегочного процесса?

11.Какие мероприятия необходимо проводить после выписки ребенка из стационара?

12.Почему ребенку не проводилась вакцинация БЦЖ?

Эталон ответа к задаче 1

1. Ребенок поступил в специализированное меедицинское учреждение лишь через 1,5 мес. после установления виража туберкулиновой реакции и выявления рентгенологически изменений в легких, что можно объяснить недоработками педиатра и фтизиатра (если нет объективных причин - халатностью).

2. Недоношенность, интоксикация, синдром легочных расстройств.

3. Клинический анализ крови - нормохромная анемия I ст., рентгенологический синдром ограниченного затемнения в третьем сегменте правого легкого, внутригрудная лимфаденопатия.

4. Вираж туберкулиновой пробы (папула 8 мм) свидетельствует о вероятном инфицировании ребенка.

5. Бактериоскопия промывных вод желудка с окраской по Цилю-Нельсену и посев на туберкулез трехкратно, бронхоскопия с биопсией внутригрудных лимфоузлов. Обследование ближайшего окружения: взрослые члены семьи – флюорография, дети – досрочная проба Манту.

6. Двусторонний туберкулез внутригрудных лимфоузлов (правых паратрахеальных, трахеобронхиальных, бронхопульмональных, левых бронхопульмональных), фаза инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением с развитием ателектаза 3-го сегмента правого легкого. Сопутствующая анемия I ст.

7. Режим постельный, стол №11, изониазид, рифампицин, протионамидамид.

8. Недоношенность, отсутствие вакцинации БЦЖ, поздняя госпитализация.

9. Очаговая пневмония, периферический рак легких, лимфогранулематоз.

10.Полное рассасывание изменений, формирование очага Гона в легком и кальцинатов в лимфоузлах, прогрессирование процесса с распадом легочной ткани и формированием первичной каверны, образование бронхонодулярного свища, легочная диссеминация, генерализация туберкулеза.

11.Диспансерный учет в I А группе, специализированное санаторное лечение, амбулаторная противотуберкулезная терапия.

Задача 2

Девочка 11 месяцев.

Анамнез жизни: девочка от второй нормально протекавшей беременности, роды со стимуляцией. Масса тела при рождении 3500 г, длина тела 53 см. На третьи сутки ребенок переведен из роддома в неврологическое отделение с судорожным синдромом. Выписана через 1 месяц.

Вакцинация БЦЖ не проводилась.

Отмечено отставание в физическом и психомоторном развитии.

Перенесла в 6 мес ОРВИ, в 8 мес - ветряную оспу.

Отец ребенка умер от легочного кровотечения, когда ребенку было 8 месяцев, на секции установлен диагноз -туберкулез легких.

Анамнез заболевания: впервые осмотрена фтизиатром в 10 мес и рекомендована госпитализация в специализированный стационар. Мать от госпитализации категорически отказывалась. За две недели до госпитализации появился влажный кашель, периодические подъемы температуры до 38,8°С.

При поступлении: состояние средней тяжести. Температура тела 36,6°С, вес - 8500 г, рост 79 см. Выражены симптомы интоксикации и периферической лимфоаденопатии. Частота дыхания 28/мин. При перкуссии грудной клетки - притупление перкуторного звука справа в верхних отделах. Там же при аускультации - ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 124 уд/мин. Печень выступает ниже реберного края на 2 см. Селезенка на 2 см, безболезненные, плотно эластичные.

Клинический анализ крови: НЬ - 90 г/л; Эр - 3,5 / х 10¹²л; Ц.П. - 0,9; Лейк. - 8,6х10⁹/л; п/я -10%; с/я - 46%; э - 1%; л - 31%; м - 11%; плазматические клетки - 1%; СОЭ - 3 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачность - полная, цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, глюкоза и белок не найдены, относительная плотность – 1018 г/л, лейкоциты - 2-3 в п/з.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л: папула 17 мм с некрозом.

Рентгенограмма обзорная органов грудной клетки: тень средней интенсивности гомогенная в области третьего сегмента справа с четкими краями, увеличение всех групп внутри-грудных лимфоузлов справа в фазе инфильтрации.