1. Действия фтизиатра - правильные, нет сведений о проведении педиатром пробы Манту в 6 мес. невакцинированому ребенку.
2. Синдромы интоксикации, кахексии, периферической лимфаденопатии, дыхательных расстройств, менингиальный.
3. В анализе крови - нормохромная анемия II ст., лейкоцитоз, повышение СОЭ. Рентгенологически - синдром диссеминации и внтуригрудной лимфаденопатии.
4. Отрицательная проба Манту может быть обусловлена массивным туберкулезны процессом.
5. Бактериоскопия промывных вод желудка с окраской по Цилю-Нельсену и посев на туберкулез трехкратно, бронхоскопия с биопсией внутригрудных лимфоузлов. Пункция спинномозгового канала с анализом ликвора. Обследование ближайшего окружения: взрослые члены семьи – флюорография, дети – досрочная проба Манту.
6. Острый гематогенно-диссеминированный милиарный туберкулез (туберкулезный менингит, поражение внутригрудных лимфоузлов всех групп), осложненный развитием ателектаза в 1, 2, 3-м сегментах левого легкого, в фазе распада, сопутствующая анемия II ст.
7. Режим постельный, стол №11, этиотропная терапия (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, продолжение антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковые препараты), дезинтоксикационная терапия (инфузии кристаллоидов, плазмоферез), антиферментная терапия (аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал), оксигенотерапия, витамин В6, иммуностимуляторы (полиоксидоний, тималин).
8. Отсутствие поствакцинального рубчика после БЦЖ-М.
9. Многоочаговая пневмония, милиарный карциноматоз, лимфогранулематоз.
10.Полное рассасывание изменений, формирование очага Гона в легком и кальцинатов в лимфоузлах, прогрессирование процесса с формированием первичной каверны, образование бронхонодулярного свища, прогрессирование легочной диссеминации.
11.Диспансерный учет в I А группе, специализированное санаторное лечение, амбулаторная противотуберкулезная терапия.
Задача 4
Девочка 6 мес.
Анамнез жизни: девочка от 2-й нормально протекавшей беременности, вторых срочных родов. Вес при рождении 3000,0 г, длина - 50 см. Закричала не сразу, крик слабый. Выявлена опухоль носоглотки.
Вакцинацию БЦЖ не проводили.
В хирургическом отделении детской клинической больницы удалена параганлиома носоглотки. Вскармливалась искусственно. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Анамнез заболевания: 2 месяца назад появился кашель на фоне субфебрильной температуры. Амбулаторное лечение в течение 2 недель без эффекта. Была госпитализирована в детскую больницу. В течение 1,5 месяцев проводилось лечение по поводу пневмонии: гентамицином, линкомицином, эритромицином.
При рентгенологическом исследовании динамики не отмечено.
Консультирована фтизиатром, после чего переведена в туберкулезное отделение детской инфекционной больницы.
При поступлении: состояние тяжелое. Температура тела 36,6°С. Масса тела 5000,0 г. Кожные покровы бледно-серые, периоральный, периорбитальный цианоз. Синдром периферической лимфоаденопатии. Частота дыхания 80 в 1 минуту. Втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно - над правым легким притупление легочного звука, над левым - коробочный звук. При аускультации справа - бронхиальное дыхание, слева - жесткое. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС - 160 в 1 мин. Живот вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Со стороны других органов патологии не обнаружено.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л; Эр - 3,1 x 1012/л; Ц.п. - 0,86; лейк. - 12,5 x 109/л; п/я -1%; с/я - 42%; э - 3%; л - 48%, м - 6%; СОЭ – 30 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1015 г/л, реакция - кислая, глюкоза и белок - не найдены, лейкоциты - 2-3 в п/з.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л: папула 14 мм.
Рентгенограмма обзорная органов грудной клетки: справа субтотально инфильтративные изменения, расширение тени средостения за счет увеличения всех групп внутригрудных лимфоузлов.
Задание
1. Оцените действия педиатра, фтизиатра.
2. Какие синдромы можно выделить на основании жалоб, анамнеза и объективного обследования?
3. Дайте заключение по данным лабораторных показателей и рентгенограммы органов грудной клетки.
4. Оцените показатели туберкулиновой пробы и дайте заключение.
5. Наметьте план дополнительного обследования.
6. Сформулируйте клинический диагноз.
7. Назначьте лечение.
8. Выделите факторы, способствующие развитию основного заболевания.
9. С какими тремя нозологическими формами необходимо проводить дифференциальную диагностику?
10.Какие возможны варианты исхода бронхолегочного процесса?
11.Какие мероприятия необходимо проводить после выписки ребенка из стационара?