Этиология. САМ наблюдается у новорожденных, которые подверглись антенатальной или интранатальной гипоксии и родились в асфиксии. Гипоксия приводит к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению ануса и выходу мекония в околоплодные воды.
Патогенез. Меконий, попавший в дыхательные пути, вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легких через 36-48 часов. Происходит химический пневмонит за счет содержания в нём липидов, протеолитических ферментов. При этом может инактивироваться сурфактант с последующим спадением альвеол. Развитие ателектазов происходит из-за закупорки бронхов. В лёгких при аспирации мекония возникает отек, может быть «утечка воздуха».
Клиническая картина. У некоторых детей может развиться дыхательная недостаточность после первых вдохов, приступы вторичной асфиксии, одышка. Выслушивается большое количество влажных разнокалиберных хрипов. У всех детей при САМ отмечается легочная гипертензия, может присоединиться инфекционный процесс.
Диагностика. Основное значение имеют анамнез и клинические проявления САМ. Помогает рентгенологическое исследование. При обильной аспирации выявляется рентгенологический симптом «снежной бури», может быть, пневмоторакс. Диафрагма обычно утолщена.
Лечение. При подозрении на САМ необходимо срочно провести отсасывание мекония из дыхательных путей, полости рта, провести ИВЛ в течение 1-2 минуты, затем ввести 1-2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида и вновь отсосать содержимое. Процедуру чередования ИВЛ и отсасывания повторяют до получения светлых промывных вод. Затем отсасывание надо повторять каждые 30 минут в течение первых двух часов. Необходимо удалить и содержимое желудка.
Болезнь гиалиновых мембран (БГМ) проявляется синдромом дыхательных расстройств у недоношенных детей.
Этиология. В основе этиологии лежит недостаточность сурфактанта, которая может быть обусловлена дефицитом его образования, качественными дефектами или ингибированием и разрушением. Предрасполагающими факторами являются асфиксия и гипоксия, внутриутробные инфекции, внутрижелудочковые кровоизлияния, недостаточность функции щитовидной железы и надпочечников, незрелость клеток альвеолярного эпителия.
Патогенез. Сурфактанты – группа поверхностноактивных веществ, находящихся на контактирующей с воздухом поверхности легких, препятствующих спадению альвеол на выдохе, способствующих первичному расправлению легких. Важную роль в генезе БГМ играет попадание в дыхательные пути околоплодных вод, в которых содержатся активные метаболиты арахидоновой кислоты, способствующие развитию отёка, гиперсекреции, обтурации. В этих условиях на внутренней поверхности альвеол, альвеолярных ходов, респираторных бронхиол образуются отложения гиалиноподобного вещества, препятствующие газообмену, гиалиновые мембраны, что обусловило название болезни.
Клиническая картина. Первым признаком БГМ являетсяодышка, которая отмечается через 1-4 часа после рождения. Следующийсимптом – экспираторный шум «хрюкающий выдох» при резком расслаблении надгортанника. Наблюдается западение грудной клетки на вдохе (втяжение мечевидного отростка грудины, эпигастральной области, межреберий, надключичных ямок). Может быть раздувание щёк (дыхание «трубача»), западение передней грудной стенки на вдохе, пена у рта, типичная плоская грудная клетка (в виде спичечного коробка). Ребенок вял, движения ограничены (или адинамия), наблюдаются мышечная гипотания, гипорефлексия, отсутствие крика, плохой аппетит, срыгивания. Вначале отмечаются тахикардия, приглушение тонов сердца, затем снижение АД. В результате повышенного легочного давления сохраняется кроваток через артериальный проток и овальное отверстие, это может обусловить шум. В результате ацидоза повышается проницаемость сосудов, что ведет к сгущению крови. В легких появляются рассеянные мелкопузырчатые хрипы, может быть крепитация.
В зависимости от тяжести клинического состояния ребенка выделяется три степени БГМ.
Диагностика. Используется шкала Сильвермана. Каждый симптом в графе «стадия 1» оценивается в 1 балл, в графе «стадия П» - в 2 балла. При суммарной оценке в 10 баллов у новорожденного наблюдается крайне тяжелые дыхательные расстройства, 6-9 баллов – тяжелые, 5 баллов – средней тяжести, ниже 5 – начинающиеся расстройства.
Вспомогательными методами являются рентгенологическое исследование и определение газов крови.
Лечение. Прежде всего, нужно организовать уход за новорожденным, обеспечить профилактику охлаждения, поместить ребенка в кювез при температуре 34-350С, и содержание кислорода 40-48%, свести до минимума болевые воздействия. Важно периодически менять положение ребенка.
Искусственную вентиляцию легких принято начинать при оценке в 5 баллов и более по шкале Сильвермана.
При беспокойстве ребенка назначается оксибутират натрия из расчета 100мг/кг массы, заместительная терапия сурфактантом эндотрахеально, которая позволяет уменьшить концентрацию кислорода при проведении искусственной вентиляции легких. Для уменьшения токсичности кислорода применяется витамин Е (20мг/кг) в/мышечно ежедневно в течение 5 дней, а также продектин (80 мг/кг) в свечах 1 раз в сутки, 2,4% р-р эуфиллина (2-4 мг/кг) каждые 8 часов в течение первых 3 суток, затем каждые 12 часов до окончания постоянной кислородотерапии.
Коррекция КОС достигается применением натрия гидрокарбоната под контролем биохимических исследований. Назначается преднизолон по 2мг/кг/ сутки в 2 введения, антибиотикотерапия в связи с проведением ИВЛ. Питание в 1-2 дня – парентеральное. Кормление молоком начинают после контрольной дачи воды, кормление через зонд или с ложечки – в зависимости от тяжести состояния ребенка.
ВОПРОСЫДЛЯ КОНТРОЛЯ.
1. Какое значение имеют АФО органов дыхания новорожденного в развитии патологии органов дыхания?
2. Назовите особенности пневмонии у новорожденных и недоношенных детей.
3. Что такое ателектаз легкого?
4. Раскройте сущность понятия «синдром аспирации мекония».
5. Раскройте сущность понятия «болезнь гиалиновых мембран».
6. Что такое шкала Сильвермана?