Перекрывание симптомов тревоги и расстройства настроения довольно значительно, но сочетание подавленного настроения и тревоги еще более типично. С таким набором жалоб чаще имеют дело врачи общей практики, чем психиатры. У 80% пациентов пяти учреждений первичной медицинской помощи в различных районах США был выявлен комплекс симптомов депрессии и тревоги, которые не достигали интенсивности развернутого тревожного или аффективного расстройства, но значительно влияли на трудовую активность и социальную жизнь.3' В общей популяции весьма часто встречаются неспецифические аффективные расстройства, которые Dohrenwerd обозначил термином «деморализация». Murphy установил, что в случайно выбранной группе людей 12,5% жалуются на приступы депрессии и тревоги, которые являются достаточно продолжительными (более 1 месяца) и оказывают существенное влияние на работоспособность и социальную активность.На основе этих данных выделили новый тип депрессии — «смешанное тревожно-депрессивное расстройство», который вошел в DSM-IV (как категория на стадии изучения) и МКБ-10. По ряду причин я придерживаюсь точки зрения, что диагноз крайне неудачен. Во-первых, он не имеет достаточно четкого определения. Согласно DSM-IV, основным симптомом считается дисфория, а тревога, как ни странно, необязательна. Необходимо наличие четырех симптомов из десяти, но большинство их входит также в определение рекуррентного депрессивного расстройства и дистимии. Наконец, у пациента не может быть диагностировано другое аффективное или тревожное расстройство. Однако эти понятия настолько сильно переплетаются, что критерий тяжести становится решающим. Таким образом, предложенная диагностическая категория представляет собой смесь мягких форм аффективных и тревожных расстройств. Однако, это не констатируется достаточно четко и не вводится критерий тяжести. Кроме того, нечетко определены отличия данной категории от аффективного состояния, называемого беспокойством. Это порождает риск того, что психиатр будет иметь дело не с патологией, а с реакцией на сложности в личной жизни. Психиатрия в этом случае выйдет за положенные ей границы и не сможет эффективно выполнять функцию охраны психического здоровья. Кроме того, власти, введенные в заблуждение раздутыми цифрами депрессии, могут принять неверные политические решения. Еще один недостаток концепции смешанного тревожно-депрессивного расстройства заключает-ся в том, что она никак не касается сферы расстройств личности. Чувство дискомфорта, вклю-чающее подавленное настроение и тревожную напряженность, часто связано с внутренними или межличностными конфликтами, которые формируют патологические особенности личности. Возникает и другой вопрос — не является ли тревожно-депрессивное расстройство всего лишь мягкой формой «полного» (по DSM) тревожного или аффективного расстройства. Критерии DSM для тревожного и депрессивного расстройств (длительность, тяжесть, течение) достаточно произвольны. Неизвестно, может ли такая депрессия возникать как реакция на физическое недомогание. Этот вопрос вполне правомочен, так как большинство исследований тревожно-депрессивного расстройства выполнены в общей популяции или у пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью. Нет данных о специальных методах лечения, течении заболевания, психиатрическом анамнезе и наследственной отягощенное пациентов с депрессией данного типа. Таким образом, концепция смешанного тревожно-депрессивного расстройства не имеет четкого определения и недостаточно обоснована. Внедрение ее в клиническую практику чревато поверхностными диагнозами. Пациенты нередко высказывают жалобы неопределенного характера, в том числе на тревожную напряженность и упадок духа. Если у врача под рукой будет готовый псевдодиагноз, он избавит себя от необходимости кропотливого анализа и может назначить ненужное лечение антидепрессантами или анксиолитиками. Подводя итог, необходимо отметить, что категория смешанного тревожно-депрессивного расстройства не имеет четких отличий и не может служить нозологической единицей для описания состояний, сочетающих в себе признаки расстройства настроения и тревоги.
СеТА-депрессия
Связующая гипотеза
Недавно мною была предложена гипотеза о подтипе «провоцируемой стрессом, индуцируемой кортизолом, связанной с серотонином тревожно-агрессивной депрессии», сокращенно - СеТА-депрессии (SeCA-depression). Это типичная ев зующая гипотеза. Она объединяют, с одной cтороны, депрессию, и агрессию с тревогой — с другой. Постулируется существование биологического механизма, опосредующего связь между сложным психотравмирующим опытом структурой личности, с одной стороны, и психопатологическими синдромами (тревогой, агрессией, пониженным настроением) с другой. При этом, нарушения функции серотонин-зависимых нейромедиаторных систем сочетаются с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной оси. Подобные нарушения типичны для больных с расстройством настроения. Хотелось бы кратко остановится на основных биологических, психопатологических и психологических характеристиках СеТА-депрессии (пока только на депрессиях гипотетического подтипа). Более подробная информация содержится в предыдущих публикациях.