В большинстве случаев осуществляют дифференциацию истинного кардиогенного шока от других его разновидностей (аритмического, рефлекторного, лекарственного, шока при разрыве перегородки или папиллярных мышц, шока при медленно текущем разрыве миокарда, шока при поражении правого желудочка), а также от гиповолемии, ТЭЛА, внутреннего кровотечения и артериальной гипотензии без шока.
1. Кардиогенный шок при разрывах аорты
Клиническая картина находится в зависимости от таких факторов как локализация разрыва, массивность и скорость кровопотери, а также от того, изливается кровь в ту или иную полость или в окружающую клетчатку.
В основном разрыв происходит в грудном (в частности - в восходящем) отделе аорты.
Если разрыв локализуется в непосредственной близости от клапанов (там, где аорта лежит в полости сердечной сорочки) кровь изливается в перикардиальную полость и вызывает ее тампонаду.
Характерная клиническая картина:
- интенсивная, нарастающая загрудинная боль;
- синюшность;
- одышка;
- набухание шейных вен и печени;
- двигательное беспокойство;
- малый и частый пульс;
- резкое снижение артериального давления (при повышении венозного давления);
- расширение границ сердца;
- глухостью тонов сердца;
- эмбриокардия.
В случае нарастания явлений кардиогенного шока пациенты умирают в течение нескольких часов. Кровотечение из аорты может происходить в плевральную полость. Затем после возникновения болей в груди и спине (часто очень большой интенсивности) развиваются признаки, обусловленные нарастающим малокровием: бледность кожного покрова, одышка, тахикардия, обморок.
При физикальном обследовании выявляются признаки гемоторакса. Прогрессирующая кровопотеря выступает непосредственной причиной гибели пациента.
При разрыве аорты с кровотечением в клетчатку средостения наблюдается сильная и длительная загрудинная боль, которая напоминает ангинозную боль при инфаркте миокарда. Исключить инфаркт миокарда позволяет отсутствие типичных для него изменений ЭКГ.
Второй этап течения кардиогенного шока при разрывах аорты характеризуется симптомами нарастающего внутреннего кровотечения, которое в основном и определяет клинику шока.
2. Кардиогенный шок при острых миокардитах
В настоящее время встречается относительно редко (около 1% случаев). Возникает на фоне обширного поражения миокарда, которое обуславливает критическое снижение минутного объема сердца, сочетающееся с сосудистой недостаточностью.
Характерные проявления:
- слабость и апатия;
- бледность с пепельно-серым оттенком кожи, кожа влажная и холодная;
- пульс слабого наполнения, мягкий, учащен;
- артериальное давление резко снижено (иногда не определяется);
- спавшиеся вены большого круга;
- расширены границы относительной сердечной тупости, тоны сердца глухие, определяется ритм галопа;
- олигурия;
- анамнез указывает на связь заболевания с инфекцией (дифтерия, вирусная инфекция, пневмококк и др.);
ЭКГ выявляет признаки выраженных диффузных (реже очаговых) изменений миокарда, часто - нарушения ритма и проводимости. Прогноз всегда серьезный.
3. Кардиогенный шок при острых дистрофиях миокарда
Возможно развитие кардиогенного шока при острых дистрофиях миокарда, которые вызваны острым перенапряжением сердца, острыми интоксикациями и другими воздействиями внешней среды.
Избыточная физическая нагрузка, особенно если выполнять ее в болезненном состоянии (например, при ангине) или при нарушении режима (алкоголь, курение и т. д), может вызвать острую сердечную недостаточность, в том числе и кардиогенный шок, в результате развития острой дистрофии миокарда, в частности контрактурной.
4. Кардиогенный шок при перикардите
Некоторые формы выпотного перикардита (геморрагический перикардит при скорбуте и др.) сразу имеют тяжелое течение, с явлениями быстро прогрессирующей недостаточности кровообращения в связи с тампонадой сердца.
Характерные проявления:
- периодическая потеря сознания;
- тахикардия;
- малое наполнение пульса (нередко наблюдается альтернирующий или бигеминический пульс), на вдохе пульс пропадает (так называемый "парадоксальный пульс");
- артериальное давление резко снижено;
- холодный липкий пот, синюшность;
- боли в области сердца вследствие нарастания тампонады;
- венозный застой (переполняются шейные и другие крупные вены) на фоне прогрессирующего шока.
Границы сердца расширены, звучность тонов меняется в зависимости от фаз дыхания, иногда выслушивается шум трения перикарда.
ЭКГ выявляет понижение вольтажа желудочковых комплексов, смещение сегмента ST и изменения зубца Т.
Рентгенологическое и ЭхоКГ-исследования помогают диагностике.
При несвоевременных лечебных мероприятиях прогноз неблагоприятен.
5. Кардиогенный шок при бактериальном (инфекционном) эндокардите
Может возникать вследствие поражения миокарда (диффузный миокардит, реже - инфаркт миокарда) и деструкции (разрушение, отрыв) клапанов сердца; может сочетаться с бактериальным шоком (чаще при грамотрицательной флоре).
Для начальной клинической картины характерно появление нарушений сознания, рвоты и диареи. Далее наблюдаются снижение температуры кожи конечностей, холодный пот, малый и частый пульс, снижение артериального давления, сердечного выброса.
ЭКГ выявляет изменения реполяризации, возможны нарушения ритма. ЭхоКГ применяется для оценки состояния клапанного аппарата сердца.
6. Кардиогенный шок при закрытой травме сердца
Возникновение может быть связано с разрывом сердца (внешним - с клинической картиной гемоперикарда или внутренним - с разрывом межжелудочковой перегородки), а также с массивными ушибами сердца (включая травматический инфаркт миокарда).
При ушибе сердца отмечается боль за грудиной или в области сердца (нередко - очень интенсивная), регистрируются нарушения ритма, глухость тонов сердца, ритм галопа, систолический шум, гипотония.
ЭКГ выявляет изменения зубца Т, смещение сегмента ST, нарушения ритма и проводимости.
Травматический инфаркт миокарда обуславливает возникновение тяжелого ангинозного приступа, нарушения ритма, и зачастую является причиной кардиогенного шока; динамика ЭКГ характерна для инфаркта миокарда.
Кардиогенный шок при политравме сочетается с травматическим, значительно усугубляя состояние пациентов и осложняя оказание медицинской помощи.
7. Кардиогенный шок при электротравме: наиболее частой причиной шока в таких случаях являются нарушения ритма и проводимости.
ОСЛОЖНЕНИЯ
- тяжелая дисфункция левого желудочка;
- острые механические осложнения: митральная недостаточность, разрыв свободной стенки левого желудочка с тампонадой сердца, разрыв межжелудочковой перегородки;
- нарушения ритма и проводимости;
- инфаркт правого желудочка.
ЛЕЧЕНИЕ
Последовательность лечебных мероприятий при кардиогенном шоке
1. Купирование болевого синдрома, который является одной из причин снижения артериального давления при инфаркте миокарда. Наиболее эффективно применение нейролептаналгезии.
2. Нормализация ритма сердца
При низком артериальном давлении для купирования тахикардии наиболее эффективна электроимпульсная терапия.
При возможности проведения медикаментозного лечения, выбор антиаритмического препарата зависит от вида аритмии.
При брадикардии, которая, как правило, вызвана остро возникшей АВ-блокадой, практически единственным эффективным средством является эндокардиальнаякардиостимуляция.
В острый период инфаркта миокарда аритмии отмечаются практически у каждого пациента. Наиболее эффективен для профилактики желудочковых аритмий лидокаин внутривенно в первоначальной дозе 100-120 мг (5-6 мл 2% раствора), затем внутривенно капельно со средней скоростью 1-4 мг/мин. В случае необходимости - повторный струйный ввод 60-100 мг лидокаина. Такая же доза (60-100 мг) вводится при рецидиве экстрасистолии.
Некоторые авторы указывают на прямое антигипоксическое действие лидокаина путем стабилизации клеточных мембран кардиоцитов. Лидокаин обладает очень слабым отрицательным инотропным влиянием, при этом отсутствуют значительные изменения артериального давления и сердечного выброса.
Суточная доза лидокаина составляет не более 2-3 г (для пациентов старше 70 лет при кардиогенном шоке, недостаточности кровообращения и нарушениях функции печени доза должна быть уменьшена в 2 раза).
Если лидокаин неэффективен, возможно применение новокаинамида до 1 г под контролем ЭКГ и артериального давления после каждых 100 мг (1 мл 10% раствора) или блокаторов бета-адренорецепторов (индерал из расчета 1 мг на 10 кг массы тела) внутривенно.
В настоящее время считается, что лечение аритмий следует начинать с быстрого определения и коррекции электролитных нарушений - гипокалиемии и гипомагнезиемии.
При гипокалиемии (уровень К+ ниже 3,5 ммоль/л): 10 ммоль калия на 50-100 мл раствора глюкозы внутривенно капельно в течение получаса. Введение данной дозы повторяется каждый час до достижения уровня K+ в плазме 4-4,5 ммоль/л.
Менее выраженная гипокалиемия может быть скорригирована при помощи оральной терапии.
При гипомагнезиемии (уровень Mg++ в плазме крови ниже 0,7 ммоль/л): 1-2 г сульфата магния на 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводится в течение 50-60 минут, потом - от 0,5 до 1 г каждый час, до 24 часов. Темп и длительность инфузии определяют в зависимости от клинической картины или уровня магнезиемии. Введение раствора сульфата магния безопасно и сокращает частоту желудочковых аритмий.
3. Усиление инотропной функции миокарда
Если артериальное давление не стабилизируется после купирования болевого синдрома и нормализации ритма сердца, это говорит о развитии истинного кардиогенного шока. В данной ситуации необходимо повысить сократительную активность левого желудочка при помощи стимулирования оставшегося жизнеспособным миокарда. С этой целью применяют симпатомиметические амины: допамин (дофамин) и добутамин (добутрекс), избирательно действующие на бета-1-адренорецепторы сердца.
Дофамин: 200 мг (1 ампула) на 250-500 мл 5 % раствора глюкозы, внутривенно капельно.
В каждом конкретном случае дозу подбирают опытным путем в зависимости от динамики артериального давления.
Как правило, начальная доза составляет 2-5 мкг/кг в 1 мин. (5-10 капель в 1 мин.), затем скорость введения постепенно повышается вплоть до стабилизации систолического артериального давления на уровне 100-110 мм рт.ст.
Добутрекс выпускается во флаконах по 25 мл, содержащих 250 мг добутамина гидрохлорида в лиофилизированной форме. Для употребления сухое вещество во флаконе растворяют, добавляя 10 мл растворителя, а затем дополнительно разводят в 250-500 мл 5% раствора глюкозы.
Начальная доза при внутривенной инфузии составляет 5 мкг/кг в 1 минуту, затем доза увеличивается до появления клинического эффекта.
Оптимальная скорость введения подбирается индивидуально (редко превышает 40 мкг/кг в 1 минуту). Препарат начинает действовать спустя 1-2 минуты после введения, однако его действие быстро прекращается после окончания введения ввиду короткого периода полураспада (2 мин.)
Неспецифические противошоковые мероприятия
Параллельно с введением симпатомиметических аминов, воздействие на разные звенья патогенеза шока осуществляется при помощи следующих препаратов:
- глюкокортикоиды: преднизолон по 100-120 мг внутривенно струйно;
- гепарин по 10 000 ЕД внутривенно струйно;
- натрия гидрокарбонат по 100-120 мл 7,5% раствора;
- реополиглюкин - 200-400 мл, когда введение больших количеств жидкости не противопоказано (например, при сочетании шока с отеком легких);
- ингаляции кислорода.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения:
• снижение риска смерти;
• устранение окклюзии ствола или основных ветвей легочной артерии и ее осложнений.
Тактика лечения
Тактика лечения основана на определении риска ранней смерти
Немедикаментозное лечение
Диета – стол № 10.
Режим- 1,2
Медикаментозное лечение
Таблица 4. Группы лекарственных препаратов для лечения ТЭЛА
| Международное непатентованное наименование | Ед.изм. (таблетки, ампулы, капсула) | Разовая доза лекарственных препаратов | Кратность применения (кол-во раз в день) | Длительность применения (кол-во дней) |
| Основные | ||||
| Антикоагулянты прямого действия | ||||
| Гепарин | Раствор для инъекций 5000 МЕ/мл,ампулы | 10000 МЕ | ||
| Эноксапарин натрия | Раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл; 10000 анти-Ха МЕ/1,0 мл; шприц | 8000 анти-Ха МЕ/1,0 мл | ||
| Дабигатранаэтексилат | Капсулы 110, 150 мг | 150мг | ||
| Ривароксабан | Таблетки 15 мг, 20 мг | 15мг | ||
| Фондапаринукс натрия | Раствор для подкожного введения 2,5 мг/0,5 мл, 5 мг/0,4 мл, 7,5 мг/0,6 мл; шприц | 7,5 мг | ||
| Антикоагулянты непрямого действия | ||||
| Варфарин | Таблетки 2,5мг; 3 мг; 5 мг | 5мг | ||
| Фибринолитические средства | ||||
| Алтеплаза | Лиофилизированный порошок для приготовления раствора для внутривенных инфузий в комплекте с растворителем (вода для инъекций), 50 мг | 100мг | ||
| Урокиназа | Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 10000МЕ, 50000МЕ, 100000МЕ, | 4 000 000 МЕ | ||
| Стрептокиназа | Порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций, 1 500 000 МЕ | 1 500 000 МЕ | ||
| Поддерживающая терапия на амбулаторном уровне | ||||
| Варфарин | Таблетки 2,5мг; 3 мг; 5 мг | 5 мг | постоянно | |
| Дабигатранаэтексилат | Капсулы 110, 150 мг | 110мг | постоянно | |
| Ривароксабан | Таблетки 15 мг, 20 мг | 20 мг | постоянно | |
| Дополнительные | ||||
| Кардиотонические средства | ||||
| Допамин | Концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мг/мл, 40 мг/мл, 5 мл в амп. | 600мг | ||
| Эпинефрин | Раствор для инъекций 0,18 %, 1 мл в амп. | 1мл | ||
| Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Ирригационные растворы для разведения медикаментов | ||||
| Натрия хлорид | Раствор для инфузий 0.9% 200мл, 400мл, 500мл во фл. | 400мл | ||
| Декстроза | Раствор для инфузий 5 % и 10 %, 200мл, 400мл во фл. | 400мл |
Таблица 5. Подбор дозы НФГ при внутривенном введении в зависимости от АЧТВ
| АЧТВ | Изменение дозы |
| < 35 с (менее чем в 1,2 раза выше контроля) | 80 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/кг/ч |
| 35-45 с (в 1,2 – 1,5 раза выше контроля) | 40 Ед/кг в виде болюса; увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч |
| 46-70 с (в 1,5 – 2,3 раза выше контроля) | Без изменений |
| 71-90 с (в 2,3 раза выше контроля) | Снизить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч |
| >90 с (более чем в 3,0 раза выше контроля) | Прекратить инфузию на 1 ч, затем снизить скорость инфузии на 3 ЕД/кг/ч |
Тактика лечения ТЭЛА при невысоком риске ранней смерти:
(дозировка и кратность введения препаратов представлена в таблице 4):
1) Антикоагулянтная терапия:
НФГ, НМГ, фондапаринукс, ривароксабан или дабигатранаэтикселат назначаются немедленно при подтверждении диагноза, а на фоне высокой или средней клинической вероятности ТЭЛА - даже до установления окончательного диагноза. У больных с высоким риском кровотечения и при выраженной дисфункции почек используют НФГ. В дальнейшем проводится подбор дозы с учетом АЧТВ (таблица 5). Лечение следует продолжать до тех пор, пока сохраняются факторы риска венозной тромбоэмболии.
Начальная парентеральная антикоагулянтная терапия должна проводиться не менее 5 дней и затем замещаться антагонистами витамина K только после достижения целевого МНО (2,0-3,0) в течение не менее 2 последовательных дней.
При приеме антикоагулянтов - ингибиторы Ха и IIа факторов, применение которых не требуют мониторирования свертывающей системы крови, терапия продолжается в поддерживающих дозах.
2) Тромболитическая терапия не рекомендуется
3) При промежуточном риске у гемодинамически стабильных больных, но имеющих данные о ПЖ-дисфункции и/или повреждении миокарда, показан тромболизис, но если лечение гепарином было начато раньше, то тромболизис не будет эффективен.
Больные с низким риском без гипотонии и шока имеют благоприятный кратковременный прогноз.
Тактика лечения ТЭЛА при высоком риске ранней смерти:
(дозировка и кратность введения препаратов представлена в таблице 4):
1) Немедленная антикоагулянтная терапия НФГ (класс I А)
2) ТЛТ (класс I А)
Показания к ТЛТ:
-ТЭЛА осложненная шоком и/или стойкой артериальной гипотонией при отсутствии абсолютных противопоказаний к применению тромболитических агентов.
Противопоказания для ТЛТ:
Абсолютные противопоказания:
-Перенесенный геморрагический инсульт или инсульт неизвестного характера;
- Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев;
- Заболевание или опухоль ЦНС;
- Недавно перенесенная травма или операция (в течение 3 недель);
- Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
- Кровотечения неясного генеза.
Относительные противопоказания:
- Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев;
- Прием оральных антикоагулянтов;
- Беременность или в течение 1 месяц после родов;
- Пункция сосудов с невозможностью компрессии;
- Травма вследствие реанимационных мероприятий;
- Рефрактерная гипертензия (АД систолическое > 180 мм.рт.ст.)
- Прогрессирующее заболевание печени;
- Инфекционный эндокардит;
- Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.
Тромболизис проводится в условиях реанимационного отделения, при мониторировании основных параметров гемодинамики и дыхания.
Общепринятые режимы тромболитической терапии (ТЛТ):
- стрептокиназа в дозе 250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин, далее капельно со скоростью100 000 МЕ/ч в течение 12 – 24 часов.
Ускоренный режим - 1 500 000 МЕ за 2 часа;
- урокиназа в дозе 4400 МЕ/кг внутривенно капельно в течение 10 мин, далее 4400 МЕ/кг/час внутривенно капельно в течение 12 – 24 часов.
Ускоренный режим 3000000 МЕ за 2 часа.
- алтеплаза в качестве нагрузочной дозы 15мг в/в болюсно, далее 0,75мг/кг в течение 30 мин, далее 0,5мг/кг в течение 60 мин.
3) коррекция системной гипотонии для профилактики прогрессирования сердечной недостаточности (класс I С)
4) введение вазопрессорных средств при гипотонии (класс I С)
5) оксигенотерапия (класс I С)
6) при абсолютных противопоказаниях к ТЛТ или при его неэффективности – хирургическая легочная эмболэктомия (класс I С)
7) добутамин и допамин у больных с низким сердечным выбросом на фоне нормального АД (классIIа В)
8) катетернаяэмболэктомия или фрагментация тромбов в проксимальных ветвях легочной артерии при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ или при его неэффективности в качестве альтернативы хирургическому лечению (классIIb В)
Больные с шоком или гипотензией (вероятно массивная ТЭЛА) имеют высокий риск внутрибольничной смерти в течение первых часов.
Неотложная терапия ТЭЛА высокого риска:
1) Гемодинамическая и респираторная поддержка при ТЭЛА, осложненной шоком или гипотонией.
Острая недостаточность ПЖ, сопровождающаяся низким системным выбросом, являются одной из главных причин смерти больных с ТЭЛА высокого риска. Таким образом, в лечении правожелудочковой недостаточности на фоне легочной эмболии гемодинамическая и респираторная поддержка приобретают жизненно важное значение.
Коррекция гипоксии:
- оксигенотерапия через назальный катетер;
- вспомогательная ИВЛ;
- ИВЛ в режиме низких дыхательных объемов (6 мл/кг) без положительного ПДКВ (PEEP).
Коррекция гипотонии:
- адреналина гидрохлорид 0,5 – 1 мг внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия под контролем АД;
- норадреналин 0,5 – 1 мг внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия под контролем АД;
- при остановке кровообращения приступить к сердечно-легочно-мозговой реанимации.
2) Коррекция острой правожелудочковой недостаточности:
- допамин внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия со скоростью 1,5 – 5 мкг/кг/мин под контролем АД
- ограничение инфузионной программы до 500 мл коллоидных растворов
- левосимендан —в/в инфузия 0,05–0,2 мкг/кг/мин, 24 ч.:
восстанавливает взаимодействие между ПЖ и ЛА при острой ТЭЛА в результате сочетания легочной вазодилатации и повышения сократимости ПЖ;
левосимендан приводит к дозозависимому увеличению минутного и ударного объема сердца, дозозависимому снижению давления в легочних капиллярах, среднего АД и общего периферического сосудистого сопротивления.
- силденафил уменьшает давление в ЛА.