Гемолитические анемии возникают в результате разрушения (гемолиза) эритроцитов. Виды гемолитических анемий:
І. По происхождению:
Приобретенные (вторичные).
2) Наследственные или врожденные (первичные);
II. По механизмам гемолиза:
1) анемии с внутрисосудистым гемолизом;
Анемии с внутриклеточным гемолизом
Классификация гемолитических анемий (Л.И. Идельсон, 1974).
І. Наследственные:
1) эритроцитопатии, предопределенные дефектом мембраны: наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара);
2) ензимопатии: несфероцитарные гемолитические анемии;
3) гемоглобинопатии: талассемия (нарушение синтеза глобина);
Серповидно-клеточная анемия (аномалии структуры гемоглобина) и т.п.
II. Приобретенные:
1) иммунные: гемолитическая болезнь новорожденных, после переливания несовместимой крови, медикаментозные, аутоиммунные;
2) пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафави - Микели);
3) обусловленные химическими повреждениями: свинцом, кислотами, дефицитом витамина Е, и тому подобное;
4) при механическом повреждении эритроцитов (маршевая, гемоглобинурия при протезировании клапанов и др.);
Гемолитико-уремический -тромбоцитопенический синдром Гассера.
Механизмы гемолиза при приобретенных гемолитических анемиях: механический гемолиз при протезировании сосудов или клапанов сердца; "маршевая" гемоглобинурия - травматизация эритроцитов в капиллярах стоп во время длительного марша; микроангиопатическая гемолитическая анемия (болезнь Мошковича) - травматизация эритроцитов при столкновении их.
При иммунных гемолитических анемиях происходит взаимодействие гуморальных антител с антигенами, фиксированными на поверхности эритроцитов (II тип аллергических реакций по Кумбсу и Джеллу), причем при аллоиммунных (изоиммунных) - в результате поступления извне антител против собственных эритроцитов (гемолитическая болезнь младенцев) или поступления в организм эритроцитов, против которых в плазме есть антитела (переливание несовместимой по группе или резусу крови). При аутоимунных - образование в организме антител против собственных эритроцитов, что связано либо с первичными изменениями самих эритроцитов (появление аутоантигенов), либо с изменениями в иммунной системе (отмена иммунологической толерантности).
Внутрисосудистый гемолиз возникает в кровеносных сосудах под действием гемолитических факторов, которые повреждают эритроциты, в частности:
а) факторов физической природы (механическая травма, ионизирующая радиация, ультразвук, температура);
б) химических агентов (гемолитические яды);
в) биологических факторов (возбудители инфекционных заболеваний, токсины, ферменты);
Г) иммунных факторов (антитела).
Механизмы внутрисосудистого гемолиза.
І. Механический гемолиз - возникает в результате механического разрушения эритроцитов (при раздавливании эритроцитов в сосудах стопы - маршевый гемолиз).
ІІ. Осмотический гемолиз - возникает при условиях, когда осмотическое давление внутри эритроцита большее, чем осмотическое давление плазмы крови, когда вода за законами осмоса поступает в эритроцит, объем его растет, и в конечном результате происходит разрыв мембраны.
III. Окислительный гемолиз - развивается в результате свободно-радикального окисления липидов и белков плазматической мембраны
эритроцитов, когда увеличивается проницаемость эритроцитарной мембраны, что в дальнейшем ведет к реализации осмотического механизма гемолиза.
IV. Детергентный гемолиз - связанный с растворением липидных компонентов мембраны эритроцитов веществами - детергентами. Этот вид гемолиза вызывают желчные кислоты (холемический синдром), жирорастворимые химические агенты, некоторые токсины бактерий (лецитиназы).
V. Комплемент-зависимый гемолиз - обусловленный разрушением (перфорацией) мембраны эритроцитов активным комплементом. Этот механизм лежит в основе иммунного гемолиза.
Внутрисосудистый гемолиз сопровождается выходом гемоглобина из клеток в плазму крови, где он частично соединяется с белком гаптоглобином, что предопределяет следующие процессы.
Комплекс гаптоглобин-гемоглобин поглощается макрофагами и вызывает образование и выделение последними макрофагального эритропоэтина, который, влияя на красный костный мозг, стимулирует эритропоэз.
В макрофагах белковая часть гемоглобина расщепляется до аминокислот, а из гема образуется билирубин, который связывается с белками и поступает в кровь (непрямой билирубин). В итоге развивается гемолитическая желтуха.
3) Часть не связанного с гаптоглобином гемоглобина фильтруется в почках, что приводит к появлению гемоглобина в мочи (гемоглобинурии) и "засорения" пор почечного фильтра с развитием признаков острой почечной недостаточности.
Внутриклеточный гемолиз развивается в результате поглощения и переваривания эритроцитов макрофагами. В его основе лежат следующие причины:
а) появление дефектных эритроцитов, что сопровождается их длительной задержкой в межэндотелиальных щелях венозных синусов селезенки ("селезеночный фильтр"), где они контактируют с макрофагами, их поглощают;
б) появление на поверхности эритроцитов химических групп, способных специфически взаимодействовать с рецепторами макрофагов;