Лекция 4
МДК. 02.01.3 Сестринский уход при заболеваниях в хирургии
Сетринкий процесс при нарушении кровообращения
В здоровом организме постоянно происходит гибель клеток и регенерация: отшелушиваются клетки эпидермиса, эпителия дыхательных путей, разрушаются клетки крови, а их место занимают вновь образованные клетки, при этом функция органов на страдает.
Такие процессы для организма являются нормальными и способствуют его постоянному обновлению. Однако, омертвение тканей, а иногда и целых органов, может носить патологический характер, значительно нарушать функции органов и систем.
Каждый год в мире выполняют более 1 млн. Ампутаций разного уровня. При применении современных методов сосудистой хирургии половины ампутаций можно было предотвратить. От 70 до 90% ампутаций нижних конечностей в мирное время обусловлены критической ишемией нижних конечностей.
В мире трофическими язвами ног страдает по разным данным от 600 до 2,5 млн. человек. По статистическим данным, трофические язвы приводят к инвалидности и нетрудоспособности чаще, чем туберкулез, ревматизм и транспортный травматизм вместе взятые.
Расходы на одну ампутацию конечности вследствие диабета соответствуют стоимости самоконтроля одного больного в течение 25 лет или организации и функционирования 5 кабинетов «Диабетическая стопа» в течение 5 лет.
Некроз - это омертвление клеток, тканей или органов в живом организме.
Причины:
- Циркуляторные некрозы
a. нарушение артериальной проходимости;
b. нарушение венозного оттока;
c. нарушение микроциркуляции;
d. нарушение лимфотока;
e. нарушение иннервации.
- Прямые некрозы в результате прямого воздействия различных повреждающих факторов
a. механических
b. термических
c. химических (крепкие кислоты разрушают клетки, коагулируют белок, в результате чего образуется сухой коагулянтов ный некроз крепкие щелочи проникают в ткани глубоко, омилюють жиры и растворяют белки, образуется колликвационный некроз)
d. электрических
e. токсичных (токсины микробов могут приводить к некрозу тканей при анаэробной гангрене, гангренозном аппендиците и т.п.)
f. лучевых
Острое и хроническое нарушение артериальной проходимости
Наиболее частая причина развития циркуляторных некрозов. Нарушение поступления к тканям кислорода и питательных веществ достаточно быстро вызывает гибель клеток.
Основные причины острого нарушения артериального кровообращения:
- повреждение магистрального сосуда (пересечение артерии при травме, пережимание ее костными обломками, наложения джута на длительный срок, случайная интраоперационная перевязка сосуда)
- тромбоз (часто на фоне предыдущего поражения сосудистой стенки вследствие хронического сосудистого заболевания, при повышенной свертываемости крови)
- эмболия (закупорка сосуда принесенным с током крови тромбом, реже - воздухом или жиром)
В зависимости от локализации эмбола выделяют емлобию легочной артерии и эмболию артерий большого круга кровообращения. Причины тромбоэмболии легочной артерии - тромбофлебит вен большого круга кровообращения, наиболее часто - вен нижних конечностей и малого таза. Тромбоэмболии большого круга кровообращения возникают при заболеваниях сердца (септический эндокардит, стеноз миртального клапана, мерцательной аритмии и др.), а также при атеросклерозе аорты и ее ветвей.
Воздушная эмболия возникает в результате нарушений правил инфузионной терапии, когда в вены большого круга кровообращения попадает воздух. Ее возникновение возможно также при повреждении вен шеи.
Острое нарушение артериальной проходимости наиболее опасно, так как развивается массивный некроз тканей. При этом возникает очень сильная боль в пораженном участке, боль трудно снимается. Кожные покровы приобретают мраморный вид (бледные с синюшным пятнами), становятся холодными, часто возникает ишемическая мышечная контрактура, нарушения чувствительности, парестезии. Больной вынужден опускать конечность вниз, что способствует некоторому уменьшению болевого синдрома.
Стадии острой ишемии.
1. Стадия функциональных нарушений. Продолжается в течение нескольких часов. Характерны резкие боли, бледность, похолодание конечности. При восстановлении кровоснабжения функция нормализуется.
2. Стадия органических изменений. Продолжительность ишемии - 12-24 часа. К описанной картине присоединяются нарушения тактильной и болевой чувствительности и ограничение движений в результате мышечной контрактуры. Восстановление кровоснабжения позволяет сохранить конечность, но возникает ограничение функций.
3. Некротическая стадия. Продолжается 24-48 часов. Развивается картина некроза конечности, начиная с дистальных ее отделов. Восстановление кровоснабжения в некоторых случаях только уменьшает зону некроза.
При 1 и 2 стадиях необходимо восстановить кровоснабжение, что будет способствовать восстановлению ишемии и обратному развитию симптомов. На 3 стадии наступают необратимые изменения, появляется угроза жизни пациента, поэтому основными методами лечения в этой стадии является некрэктомия и ампутация.
Дагностика.
В диагностическом плане крайне важно определение пульсации периферических артерий. Ее отсутствие позволяет установить локализацию места поражения сосуда.
Для подтверждения диагноза и уточнения характера, локализации поражения сосуда используют специальные методы исследования: реовазографию, допплерографию, ангиографию.
Лечение
Первая помощь при острой артериальной недостаточности.
Цели:
- снять спазм сосудов (но-шпа, баралгин, папаверин, платифиллин);
- борьба с болью;
- снижение обменных процессов в конечности (охлаждение пораженной конечности - обложить пузырями со льдом, обернуть простыней, смоченной холодной водой)
Основные методы восстановления кровообращения:
При повреждении магистрального сосуда - наложение сосудистого шва, протезирование или шунтирование поврежденного сосуда.
При тормбозе - тромбэктомия, обходное шунтирование.
При эмболии - эмболэктомия (прямая, когда делают разрез в области локализации эмбола, механически удаляют эмбол и накладывают сосудистый шов косвенная (операция Фогерти) с помощью катетера Форгерти со специальным резиновым баллончиком на конце, катетер продвигают за зону локализации эмбола, с помощью шприца розувають баллончик и извлекают катетер, удаляя при этом эмбол).
Основные причины хронического нарушения артериального кровообращения:
облитерирующие заболевания (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит). Происходит постепенное уменьшение диаметра артерии (стенозирование) до полной закупорки. При этом развиваются клинические признаки хронической ишемии конечности.