Проводят местное и общее лечение При этом лечение сухих и влажных некрозов принципиально отличается.
Лечение сухих некрозов
Направлено на уменьшение зоны погибших тканей и максимального сохранения органа.
- Местное лечение
Задачами местного лечения сухого некроза прежде всего является профилактика развития инфекции и высушивания тканей. Для этого используют обработку кожи вокруг некроза антисептиками с использованием повязок с этиловым спиртом, хлоргексидином. Возможна обработка зоны некроза 1% раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором перманганата калия.
После создания четкой демаркационной линии (обычно через 2-3 недели) проводят некрэктомию (резекцию фаланги, ампутацию пальца, стопы), при этом линия разреза должна проходить в зоне неизмененных тканей, но максимально близко от демаркационной линии.
- Общее лечение
При сухих некрозах прежде всего направлено на основное заболевание, вызвавшее развитие некроза. Такое лечение позволяю ограничить зону некроза минимальным объемом тканей. Если возможно восстановить кровоснабжение путем шунтирования, трмбектомии, следует это сделать.
Кроме того проводят консервативную терапию, направленную на улучшение кровообращения в пораженном органе.
Большое значение для профилактики инфекционных осложнений оказывают антибиотики.
Лечение влажных некрозов
Влажные некрозы, сопровождающиеся развитием инфекции и тяжелой интоксикацией, непосредственно угрожающих жизни больного, поэтому при их развитии необходимо более радикальное и энергичное лечение.
На ранней стадии делают попытку перевода влажного некроза в сухой (на эту попытку обычно отводят 1-2 суток). Если желаемый результат на достигнут, или процесс зашел слишком далеко, основной задачей становится радикальное удаление некротизированной части органа в пределах здоровых тканей (высокая ампутация).
- Местное лечение
Для перевода влажного некроза в сухой, местно используют промывание раны антисептиками, раскрытие карманов и затеков, дренирование, повязки с антисептиками. Обязательным является иммобилизация пораженной конечности. Кожные покровы обрабатывают антисептиками с дубящим действием (96о спирт, бриллиантовый зеленый).
- Общее лечение
Проведение антибактериальной терапии, дезинтоксикационной терапии, коррекции функции органов и систем, комплекс сосудистой терапии.
- Хирургическое лечение
Если попытка перевести влажный некроз в сухой оказалась неудачной, или пациент поступил в стационар в тяжелом состоянии, единственным способом сохранить ему жизнь является операция.
При влажном некрозе выполняют высокую ампутацию. Так, при влажном некрозе с распространением отека и гиперемии до верхней трети голени, ампутацию выполняют на бедре на уровне средней трети. Это обусловлено тем, что патогенные микроорганизмы при этом виде некроза, определяются в тканях даже выше видимой границы воспалительного процесса. При выполнении ампутации близко к зоне некроза, возможно развитие тяжелых послеоперационных осложнений со стороны культи (развитие некроза, нагноения и др.), Что значительно ухудшает состояние пациента и прогноз относительно выздоровления.
Гангрена - разновидность некроза тканей, отличается характерным внешним видом и обширностью поражения, в патогенезе которого значительную роль играет сосудистый фактор.
В случае гангрены ткани приобретают характерный внешний вид: имеют черный, серовато-бурый, серо-зеленый цвет. Такая окраска связано с изменением кровяного пигмента под действием воздуха. Гангрена развивается в тех органах, которые имеют контакт с внешней средой, воздухом (конечности, кишечник, аппендикс, легкие, желчный пузырь, молочная железа). Не бывает гангрены мозга, печени, поджелудочной железы. Очаги некроза в этих органах имеют совершенно другой вид.
В случае гангрены имеет место поражение целого органа или большей его части. Возможно развитие гангрены пальца, стопы, конечности, желчного пузыря, легкие и др.. В то же время не может быть гангрены ограниченной части тела. Например, тыльной поверхности пальца.
Как и все виды некрозов, гангрена может быть сухой и влажной.
Трофическая язва (греч. Trophē - питание) - поверхностный дефект покровных тканей с возможным поражением глубже расположенных тканей, не имеет тенденции к заживлению. Встречаются в 1-2% взрослого населения индустриально развитых стран. Трофические язвы обычно образуются при хронических расстройствах кровообращения (85%) и иннервации. По этиологии выделяют атеросклеротические, венозные, нейротрофические язвы.
Невзирая на то, что в случае язвы, как и в случае раны, имеет место дефект покровных тканей, надо определить их различия друг от друга.
| Трофическая язва | Рана |
| Срок - более чем 2 месяца | Срок - менее 2 месяцев |
| Отсутствие тенденции к заживлению | Заживление согласно фазам раневого процесса |
| Возникает в центре трофических расстройств | Окружающие ткани имеют обычный вид |
| Грануляции вялые, серо-коричневого цвета | Грануляции ярко-красные, сочные |
| Покрыта налетом фибрина и некротических тканей | Некротические ткани обычно отсутствуют |
Лечение трофических язв
- Местное лечение
Задачи: борьба с инфекцией, очищение трофической язвы от некротических тканей, закрытие дефекта.
Борьба с инфекцией осуществляется путем перевязок, при которых обрабатывают антисептиком кожу вокруг язвы, саму язву промывают 3% раствором перекиси водорода и накладывают повязки с растворами антисептиков (3% раствором борной кислоты, водным раствором гибитана и др.). Кроме обработки антисептиками, используют некрэктомию и протеолитические ферменты (химотрипсин). Возможно местное использование сорбентов. С успехом дополняет лечение физиотерапия (электрофорез с ферментами, магнитотерапия, квартования)
Закрытие дефекта проводят после очищения язвы и уничтожения патогенной микрофлоры. При небольших язвах этот процесс проходит самостоятельно, после очищения раны усиливается рост грануляций, появляется краевая эпителизация. Для закрытия дефекта в некоторых случаях используют вильшу кожную пластику или иссечение язвы с пластикой местными тканями. Но эти вмешательства проводят после воздействия на причины возникновения язвы.
- Общее лечение
Направлено на причину, вызвавшую язву и заключаеться в попытках улучшить кровообращение. При этом используют как консервативные, так и хирургические методы.
Кроме того, для подавления инфекции используют антибактериальную терапию.
Для стимуляции процессов заживления используют витамины, метилурацил, ретаболил.
Свищ - узкий гранулирующий или покрытый эпителием патологический ход, связывающий внутренние органы или патологические очаги с внешней поверхностью тела (внешние фистулы) или внутренние полые органы между собой (внутренние свищи).
Различают
- врожденные свищи - пороки развития (фистулы шеи, пупке, мочевого пузыря)
- приобретенные в результате некроза в тканях при хроническом остеомиелите, костном туберкулезе, инородных телах (лигатуры, осколки), при наличии гнойников в брюшной полости, нагноении кист
могут накладывать хирурги (колостома, еюностома, цистостома, нефростома) при острой кишечной непроходимости, задержке мочи
Бывают простые (прямых ход) и сложные.
Диагностика
1. Осмотр. Наличие на коже или слизистой отверстий разного диаметра, из которых выделяется гной или серозный отделяемое.
2. Зондирование
3. Фистулография (рентгеновское контрастное исследование)
Лечение
Оперативное. Ликвидация источника свища, полное иссечение фистулы в пределах здоровых тканей, иногда вводят склерозирующие вещества, а / б, антисептики.
Приложение
Вопросы фронтального опроса
1. Что такое некроз?
2. Какие пробы проводят при объективном обследовании больного с варикозной болезнью?
3. Назовите стадии развития пролежней.
4. Первые признаки появления пролежня.
5. Перечислите мероприятия по профилактике пролежней.
6. Назовите виды некрозов.
7. Что такое сухой некроз?
8. Что такое влажный некроз?
9. Назовите принципиальные отличия сухого некроза от влажного некроза.
10. Назовите характерные признаки гангрены.
11. В чем состоит лечение влажного некроза на ранних стадиях?
12. Что такое трофическая язва?
13. Причины возникновения трофических язв?
14. Назовите основные симптомы трофической язвы.
15. Что такое свищ?
16. Классификация свищей.
Ситуационные задачи
Задача 1
Больной 40 лет жалуется на боль в левой голени, наличие свища, которые не заживает 5 месяцев. На внутренней поверхности есть свищ размером0,3х0,3см с выделением гноя. Левая голень отечна. На рентгенограмме – деструкция большеберцовой кости с явлениями остеосклероза и наличием секвестра.
1. Какова причина появления свища?
2. Определить проблемы пациента.
3. К каким обследованиям подготовит пациента медицинская сестра в связи обследованием по поводу свища?
4. В каком лечении нуждается больной?
Задача 2
Больная 70 лет госпитализирована в хирургическое отделение через 24 часа от начала заболевания (заболевания началось остро) с жалобами на сильную боль в левой стопе и голени, их резкое похолодание, отсутствие движений в пораженной конечности. Наблюдается по поводу ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, ожирения.
Конечность мраморного цвета, на стопе одиночные пузыри с геморрагическим содержимым. Пульсация определяется только на бедренной артерии.
1. О каком заболевании сосудов следует думать?
2. Определите проблемы пациентки. С чем связаны проблемы пациентки?
3. Как оказать первую медицинскую помощь такой больной?
Задание
Заполните таблицу.
| Признак | Сухая гангрена | Влажная гангрена |
| Причины | ||
| Клинические признаки | ||
| Наличие демаркационной линии | ||
| Общее состояние больного | ||
| Методы лечения |
Приложение
Вопросы фронтального опроса
1. Назовите причины возникновения варикозной болезни.
2. Какие пробы проводятся при объективном обследовании больного с варикозной болезнью?
3. Причины развития облитерирующего эндартериита.
4. Клинические проявления облитерирующего эндартериита.
5. Пробы, которые проводятся при диагностике облитерирующего эндартериита
Ситуационные задачи
Задача 1
К медицинской сестре обратился больной, 35 лет, с жалобами на боль в икроножных мышцах при ходьбе. Боли исчезают после отдыха. Беспокоит зябкость ног. Длительное время работал на севере, курит. Объективно: кожа стоп и голеней бледная, пульсация тыльных артерий стоп резко ослаблена.
1. Какое заболевание можно заподозрить у больного?
2. На что нужно обратить внимание при объективном исследовании больного?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному?
Задача 2
Пациентка К., 45 лет, обратилась за советом к медицинской сестре. Страдает варикозной болезнью поверхностных вен. Жалуется на появление отеков нижних конечностей в конце рабочего дня, отеки исчезают после ночного отдыха.
Что посоветуете для предупреждения осложнений варикозной болезни?