Фантазирование (в функции манипуляции) — человек, приукрашивая себя и свою жизнь, повышает чувство собственной ценности и контроль над окружением.
Уход в болезнь — человек отказывается от ответственности и самостоятельного решения проблем, оправдывает болезнью свою несостоятельность, ищет опеки и признания, играя роль больного.
Общепринятой классификации механизмов психологической защиты до сих пор не существует, и список защитных механизмов может быть расширен и продолжен.
Защитные механизмы в некоторой мере способствуют стабилизации Я личности, иногда приводя к неадаптивной ригидности поведения пациента, ограничивают возможности вскрытия и разрешения внутриличностного конфликта. Поэтому одним из важных правил психотерапевтической тактики при работе с защитными механизмами является признание их определенного положительного значения, проявление уважения к личности пациента, осуществляющей центральную регулирующую функцию в системе психической адаптации. Еще одно правило — постепенная (пошаговая) работа с выявлением, осознанием и интерпретацией способа защиты.
При этом психотерапевтическое воздействие при наличии психологической защиты может осуществляться на различных уровнях. Конструктивное изменение психотравмирующей жизненной ситуации, симптоматическое снижение тревоги, укрепление Я и повышение самооценки способствуют снижению дезадап-тивной защитной деятельности пациента. Эмпатическое общение (сопереживание и эмоциональная поддержка) с человеком также приводит к уменьшению его защитного сопротивления. В ходе психотерапии следует стремиться к замене примитивных, незрелых защитных реакций вытеснения более избирательными и сознательными адаптивными способами подавления и совлада-ния. Тем самым достигается вербальный контроль, и пациент начинает использовать более совершенные, сознательные механизмы психологической защиты. Раскрытие и переработка одних защитных механизмов (замещение, идентификация) проводится с целью укрепления Я пациента, других (рационализация, иятел-
7 и
лектуализация, фантазирование, реализация в действии, вытеснение) — для обучения контролю и управлению ими, третьих (уход в болезнь, регрессия) — для их устранения.
В системе адаптивных реакций пациента механизмы психологической защиты тесно связаны с копинг-механизмами (механизмами совладания) как активными, преимущественно сознательными усилиями человека, направленными на овладение ситуацией или проблемой.
Впервые термин «coping» был использован Л. Мерфи (1962) в исследованиях способов преодоления детьми требований, выдвигаемых кризисами развития. В последующем понимание копинг-механизмов было тесно связано с исследованиями психологического стресса. Р. Лазарус (1966) определял копинг-механизмы как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы, в частности в условиях приспособления к болезни как угрозе (в разной мере, в зависимости от вида и тяжести заболевания) физическому, личностному и социальному благополучию. Предпринималась попытка объединить в единое целое копинг-механизмы и механизмы психологической защиты, так как механизмы приспособления личности к болезни на разных этапах заболевания и его лечения чрезвычайно многообразны (от активных, гибких и конструктивных до пассивных, ригидных и дезадаптивных).
Типы (модальности) копинг-механизмов могут проявляться в когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах личности пациента.
В когнитивной сфере могут получить развитие следующие копинг-механизмы:
отвлечение или переключение мыслей на другие, «более важные» темы, чем данная проблема;
принятие болезни как чего-то неизбежного (проявление своего рода философии стоицизма);
диссимуляция болезни (игнорирование, уменьшение ее серьезности);
сохранение «идеального статуса», стремление не показывать другим своего болезненного состояния;
проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации, расспрос врачей, взвешенный подход к решениям;
относительность в оценке болезни, сравнение с другими, находящимися в худшем положении;
религиозность, стойкость в вере («со мной Бог»);
придание болезни значения и смысла (например, отношение к болезни, как к вызову судьбы или проверке стойкости духа и т. п.);
самоуважение — более глубокое осознание собственной ценности как личности.
Копинг-механизмы, связанные с эмоциональной сферой личности пациента, проявляются в виде:
переживания протеста, возмущения, противостояния болезни и ее последствиям;
эмоциональной разрядки — отреагирования чувств, вызванных болезнью;
изоляции — подавления, недопущения чувств, адекватных ситуации;
пассивного сотрудничества — доверия с передачей ответственности психотерапевту;
покорности, фатализма, капитуляции;
самообвинения;
переживания злости, раздражения, связанных с ограничением жизни болезнью;
сохранение самообладания — равновесия, самоконтроля.
С поведенческой сферой пациента связаны следующие копинг-механизмы:
отвлечение — обращение к какой-либо деятельности, уход в работу;
альтруизм — забота о других, когда собственные потребности отодвигаются на второй план;
активное избегание — стремление избегать «погружения» в процесс лечения;
компенсация — отвлекающее исполнение каких-то собственных желаний (например, покупка чего-то);
конструктивная активность — удовлетворение какой-то давней потребности (например, совершить путешествие);
уединение — пребывание в покое, размышление о себе;
активное сотрудничество — ответственное участие в терапевтическом процессе;
поиск эмоциональной поддержки — стремление быть выслушанным, встретить содействие и понимание.
Цели копинг-механизмов могут быть различными у пациента, лиц из ближайщего его окружения и психотерапевта. Пациент заинтересован в обретении психического равновесия, ослаблении и устранении болезненных расстройств, эффективном приспособлении к жизни при проявлениях болезни и ее последствиях в случае хронического течения заболевания, оптимальной адаптации к требованиям лечения. Лица из ближайшего окружения ожидают от пациента сохранения прежнего статуса в семье и на работе, поддержания социальных контактов. Основными целями же ис-■ пользования психотерапевтом копинг-механизмов пациента является развитие позитивного отношения последнего к лечению, активному сотрудничеству в терапии (лечебному альянсу), эмоциональной устойчивости и терпеливости в процессе терапии. В психотерапевтической работе всегда важно учитывать все это многообразие целей для расстановок наиболее целесообразных акцентов.
7?/Г
Приложение 3
Стадии и степени глубины гипнотического сна (классификация Е. С. Каткова; 1957)
Первая стадия
Первая степень. Наблюдается нарастающее снижение тонуса коры головного мозга. Основные процессы — торможение и возбуждение — изменены, что создает условия для иррадиации торможения на двигательный анализатор и вторую сигнальную систему. Субъект ощущает приятный покой. Это исходное, предгилноидное состояние.
Признаки первой степени первой стадии: у загипнотизированного — ощущение покоя; приятное состояние легкости в теле; слышит, свои мысли контролирует; чувствительность сохранена; легко реализует внушение двигательных реакций; из этого состояния гипнотизируемый легко может выйти.
Вторая степень. Тонус коры еще более снижается. Глубоко заторможен двигательный анализатор. Постепенно закрываются глаза. Испытуемый чувствует тяжесть в теле.
Признаки второй степени первой стадии: глаза закрыты, но при внушении легко открываются; испытуемый может совершать глотательные движения; прикосновение к руке вызывает активное нормальное напряжение; двигательные реакции легко реализуются; слышит и активно воспринимает внешние раздражители; чувствительность сохранена; легко может быть разбужен.
Третья степень. Тонус коры головного мозга снижен. Более глубокое угнетение двигательного анализатора и второй сигнальной системы.
Признаки третьей степени первой стадии: ощущение гипно-тиком дремоты и сонливости; течение мыслей вялое; тяжесть в теле; мышцы расслаблены; поднятая рука бессильно падает; невозможно открыть веки, двинуть рукой; моторные движения часто не реализуются, на вопрос о самочувствии отвечает медленно или молчит; окружающие звуки слышит; после пробуждения уверен, что мог бы выйти из этого состояния.
Вторая стадия
Первая степень. Тонус коры головного мозга снижен, возникает зона раппорта. Разлитое торможение выключает кинестетическую систему (каталепсию). Торможение иррадиирует на
кожный анализатор (аналгезия). Появляются «переходные состояния» — уравнительная фаза по теории И. П. Павлова.
Признаки первой степени второй стадии: загипнотизированный отмечает значительную сонливость, движения затруднены; более ровное и спокойное дыхание; легкая каталепсия — поднятая рука в воздухе остается недолго; не удается внушить однообразные движения, например покачивания руки, поставленной на локоть, а если удается, то лишь после настойчивых внушений; внушить двигательные реакции не удается; окружающие звуки испытуемый воспринимает, хотя и без интереса.
Вторая степень. Еще большее углубление предыдущего состояния. Достигается восковидная каталепсия, самопроизвольная анальгезия. Наступает торможение второй сигнальной системы.
Признаки второй степени второй стадии; резкая сонливость; загипнотизированный отмечает «скованность»; наблюдается восковидная каталепсия; наступает значительное ослабление кожной чувствительности, усиливающееся путем внушения; реализуется внушение двигательных реакций, латентный период их укорочен; начавшееся автоматическое движение быстро ослабевает, прекращается; внушенные иллюзии не реализуются.
Третья степень. В коре головного мозга появляются фазовые явления — уравнительная фаза. Более глубокое торможение второй сигнальной системы; реализуются при закрытых глазах внушенные иллюзии.
Признаки третьей степени второй стадии: у загипнотизированного отмечается полное исчезновение собственных мыслей, он слышит только голос гипнотерапевта; наблюдается титаническая каталепсия (поднятая рука «пружинит»); внушение активных и пассивных двигательных реакций реализуется хорошо; движения медленные, отдельными толчками, невозможно разжать кулак, двинуть рукой; автоматические однообразные движения выражены хорошо; реализуются при закрытых глазах внушения иллюзий; имеется анестезия слизистой носа; при пробе с нашатырным спиртом реакция отрицательная.
Третья стадия
Первая степень. Зона раппорта формируется полностью. Вторая сигнальная система выключена, кроме пункта раппорта. Превалирует первая сигнальная система. Налицо парадоксальная фаза. Амнезия после пробуждения. Иллюзия при открытых глазаххорошо реализуется во всех анализаторах, за исключением слухового и зрительного. Самопроизвольная каталепсия исчезает. Положительный симптом К. И. Платонова — поднятая рука быстро падает.
Признаки первой степени третьей стадии: исчезает самопроизвольная каталепсия; полностью реализуется (кроме слуха
и зрения) иллюзия при открытых глазах; при раздражении носа, языка, кожи появляются галлюцинации; можно вызвать ощущение голода, жажды; хорошо реализуются внушенные двигательные реакции; амнезия отсутствует.
Вторая степень. Почти полное торможение второй сигнальной системы. Вызываются все положительные галлюцинации.
Признаки второй степени третьей стадии: хорошо реализуются зрительные галлюцинации (с закрытыми глазами «ловит бабочек»); при внушении открыть глаза галлюцинации исчезают, часто наступает пробуждение; легко реализуются внушенные двигательные реакции (пассивные, активные); частичная амнезия.
Третья степень. Полное изолирование раппорта. Вторая сигнальная система выключена, кроме пункта раппорта. Амнезия после пробуждения. Слово гипнотизера сильнее реального раздражителя.
Признаки третьей степени третьей стадии: легко реализуются все виды положительных и отрицательных галлюцинаций, реализуются поеттипнотически; амнезия после пробуждения; с легкостью реализуются «трансформации» возраста, например, перевод в детское состояние; при открытии век глаза мутны, влажны; можно вызвать «молниеносный» повторный гипноз после пробуждения.
Можно с уверенностью сказать, что эта классификация сегодня является наиболее полной и детально разработанной.
Один из ведущих исследователей гипноза Э. Хилгард, рассматривая гипноз как особое состоянио^сознания, описывает семь характеристик глубокого транса:
спад функции планирования;
перераспределение внимания;
наличие ярких зрительных образов прошлого и проявление повышенной способности к фантазированию;
толерантность к устойчивому искажению реальности;
повышенная внушаемость;
ролевое поведение;
поеттипнотическая амнезия (потеря памяти).
Приложение 4
Шкала Дэйвиса и Хусбэнда
| Глубина | Степень | Симптомы |
| Невосприимчивость | ||
| Гилноидность | ||
| - | елаксация | |
| Мигание | ||
| • | акрывание глаз | |
| • | олное физическое расслабление | |
| Легкий транс | б | Каталепсия глаз |
| • | Каталепсия конечностей | |
| - | Ригидная каталепсия | |
| ■ | Анестезия (типа перчаток) | |
| Средний транс | Частичная амнезия | |
| - | Постгипнотическая амнезия | |
| » | Изменения личности | |
| Простые постгипнотичесше внушения | ||
| ■ | Кинестетические иллюзии; полнан амнезия | |
| Глубокий транс | Способность открывать глаза без изменения глубины транса | |
| • | Постгипнотические фантастические внушения | |
| - | Полный сомнабулизм | |
| в | Позитивные постгипнотические зрительные | |
| галлюцинации | ||
| Позитивные постгипнотические слуховые | ||
| галлюцинации | ||
| я | Постгипнотическая системная амнезия | |
| я | Негативные слуховые галлюцинации | |
| в | Негативные зрительные галлюцинации |
Приложение 5
Сюжеты мысленных игр
1. Игра «Катастрофа». Любители этой игры фантазируют не только об автокатастрофах, но и о том, как будет ужасно, если их ограбят, сгорит их дом, изнасилуют жену или убьют детей. Возникновению такого рода страхов способствует и обилие сцен насилия в телепередачах. В исследовании американских психологов Гербнера и Гросса людям предлагалось оценить, какова вероятность того, что они станут жертвой насилия в течение одной недели. Оказалось, что любители телевизионных передач, проводившие перед телевизором четыре и более часов в день, оценили эту возможность в 50 процентов, в то время как те, кто смотрит телевизор менее двух часов в день, — в 10 процентов. Реально же вероятность такого происшествия менее одного процента. Таким образом, теле- и киноиндустрия «помогает» людям с недостаточно богатым воображением фантазировать о мыслимых и немыслимых катастрофах, бедствиях, несчастьях, и особенно это ей удается с помощью фильмов ужасов, таких, например, как «Челюсти» или «Землетрясение».
2. Игра «Если бы я...». Суть ее состоит в мысленном возвращении в прошлое и мучительном сожалении о сделанном (или несделанном). Например: «Как было бы хорошо, если бы я:
не женился,
не разводился,
не устроился на эту работу,
не бросил институт,
не поступил в институт и т. п.».
Или: «Эх, если бы я:
был терпеливее (требовательнее, самокритичнее) с женой (детьми, родителями, сослуживцами),
купил бы себе квартиру, а не снимал ее,
до перестройки вложил бы все, что было у меня на сберкнижке, в золото и недвижимость и т. п.».
В этой игре субличность Внутреннего Критика требует от человека, чтобы он проявил уникальную способность прогнозировать свое будущее, и наказывает его за то, что он этого не" умеет. Фактически же, играя в игру «Если бы я...», человек отказывается признавать реально существующие в жизни взлеты и падения, хотя именно они могут способствовать его личностному росту.
3. Игра «Это он (она) виноват(-а)...». В этой игре человек обвиняет кого-то:
«Ты недостаточно внимателен(-льна), ты не умеешь любить, ты совсем обо мне не думаешь, ты обманщик (лгунья)!»
Или жалуется: «Посмотрите, что он(-а) со мной сделал(-а)...».
Подобная фиксация и постоянное возвращение к прошлым
обидам сдерживают конструктивную деятельность в настоящем.
4. Игра «Идеальный вариант». Здесь рассуждения таковы: «Если я это сделаю, произойдет что-то плохое. Но и если не сделаю, тоже случится нечто ужасное!». Однако в результате самонаблюдения можно прийти к следующему выводу: «Я снова пытаюсь найти идеальный вариант на будущее, хотя понимаю, что его не существует. Мне просто необходим предлог, чтобы вообще ничего не делать. Может быть, тогда проще сказать себе, что я пока не готов предпринимать какие-либо действия. Это избавит меня от мучений».
5. Игра «Как я ужасен(-на)!..». «Меня никто не любит, потому что я:
толстый(-ая),
худой(-ая),
молодой(-ая),
старый(-ая) и т. п.»
По этому поводу у психотерапевтов даже существует шутка: «Меня никто не любит, потому что я такой толстый... А если кто и полюбит, то я не стану иметь с ним дело — у него плохой вкус. Только человек, достойный презрения, способен любить такую личность, как я». Но ведь в каждой шутке всего лишь доля шутки...
6. Игра «Я опять все сделал(-а) не так,..». В этой игре человек мучает себя сомнениями, не забыл ли он, не упустил ли что-то важное, не сделал ли ошибку и т. д. Уходя, например, на работу, любитель подобной игры начинает беспокоиться, запер ли он дверь своей квартиры, и либо думает об этом весь рабочий день, не находя себе места, либо возвращается домой, чтобы «полюбоваться» на запертую дверь, постоянно опаздывая и навлекая на себя гнев начальства.
7. Игра «Он(-а) лучше». Играющий в эту игру рассуждает примерно так: «Я уверен, что:
родители (руководство) больше любит его (ее), чем меня, люди считают ее (его) более привлекательной, он (она) зарабатывает больше, он (она) счастливее, у него (нее) лучше с сексом и т. п.»
Выбрав кого-то, кто, по их мнению, «лучше», люди, играющие в эту игру, постоянно сравнивают себя с тем человеком, чрезвы-
чайно страдая от этого. Обычно лучше всего подходит для такой роли одноклассник (одногруппник, знакомый), ставший:
бизнесменом,
политиком или поп-звездой разного масштаба,
знаменитым ученым,
наконец, просто женившийся на привлекательной девушке.
8. Игра «Упреки». «Если бы не ты,.мы могли бы... Это ты один (одна) виноват(-а) в том, что моя жизнь разбита».
9. Игра «Дырка в бублике». «Я бы хотел, чтобы он (она) для меня сделал(-а) то-то и то-то». При этом совершенно игнорируется все то, что он (она) делает для этого человека в реальности. (Не замечая бублика, человек видит лишь дырку в нем.)
10. «Пессимист». «Зачем стараться? Что бы я ни сделал, все равно лучше не будет».
П. Игра «Что скажет княгиня Марья А1ексевнаЪ>. «А что подумают люди, если: я разведусь с женой? не разведусь с женой?
нашего ребенка выгонят из школы (института)?. я сменю работу?» и т. д.
12. Игра «Сентиментальные воспоминания». Эта игра реализуется в супружеских парах пожилого возраста, однако и молодые люди могут извлечь из нее пользу. «Как было чудесно, когда:
дети были маленькими, у нас не было детей, я работал на прежней работе, моя мать была жива и т. п.».
13. Игра «Я не могу реализовать свои возможности». «Я всего лишь... хотя мог бы...»
Во всех этих тринадцати играх есть некоторые общие моменты:
они порождают отрицательные чувства,
на них тратится много времени,
они не позволяют человеку осознать свое настоящее, приковывая его мысли к прошлому или будущему.
Если ваш пациент (или вы сами) чувствуете себя несчастным, попытайтесь найти «источник» этого чувства. Возможно, он лежит в фантазиях или в играх о прошлом (будущем). Страх перед будущим и сожаление о прошлом — вот две тучи, скрывающие солнечный свет настоящего.
Приложение 6
Состояние сна
Сон представляет собой сложно организованное функциональное состояние мозга, во время которого отмечаются выраженные физиологические изменения во всех отделах и системах. Организм как бы работает на другом энергетическом уровне. Наиболее яркой характеристикой сна является его цикличность — чередование фаз медленного (ФМС) и быстрого сна (ФБС). Очевидно, что периодичность состояний бодрствования и сна является циркадным ритмом, и эта ритмичность осуществляется «биологическими часами», «встроенными» в головной мозг. Во время ФМС (обычного сна) отмечается замедление ритма дыхания и сердечной деятельности, а также появление на ЭЭГ медленных волн. Во время ФБС или сна со сновидениями наблюдаются быстрые движения глаз, изменчивость, нерегулярность вегетативных проявлений (пульса, дыхания и др.). ЭЭГ приближается к наблюдаемой во время бодрствования, хотя и имеет некоторые особенности (вспышки альфа-волн в затылочной области по частоте на 1—2 Гц меньше, чем во время бодрствования, обнаруживается низковольтная активность; вспышки острых волн частотой две-три в секунду в центральной области коры, длящиеся несколько секунд и связанные во времени с быстрыми движениями глаз).
В настоящее время в клинической практике используется модифицированная классификация стадий сна, предложенная И. Куглером (1981).