г) морфологически: апоптоз - конденсация и маргинация хроматина, изрезанность контуров ядра, образование апоптозных телец, связанных цитоплазматическими отростками и их фагоцитоз; некроз - неупорядоченный распад хроматина, набухание органелл и фокусы разрушения мембран, аутолиз клетки под действием гидролитических ферментов
д) на апоптоз реакция воспаления отсутствует, на некроз - присутствует.
2) Этапы развития некроза:
1. паранекроз - подобные некротическим, но обратимые изменения
2. некробиоз - необратимые дистрофические изменения с преобладанием катаболизма над анаболизмом
3. смерть клетки
4. аутолиз - разложение мертвого субстрада под действием ферментов погибших клеток и макрофагов
3) Микроскопические признаки некроза:
а) в ядре: кариопикноз (сморщивание и конденсация хроматина), кариорексис (распад на глыбки), кариолизис (растворение)
б) в цитоплазме: денатурация и коагуляция белков (фокальная или полная) → плазморексис (распад цитоплазмы на глыбки) → плазмолиз (гидратация и гидролитическое расплавление цитоплазмы)
в) межуточное вещество: деполимеризация гликозаминогликанов, пропитывание белками плазмы, набухание, расплавление
г) коллагеновые волокна набухают, пропитываются фибрином → плотные гомогенные массы → распад; эластические волокна: набухание, базофилия, распад, расплавление (эластолиз); фрагментация и глыбчатый распад ретикулярных и нервных волокон
д) при распаде клеток и межклеточного вещества образуется тканевой детрит, вокруг него - демаркационное воспаление.
Макроскопические признаки некроза:
а) некротизированная ткань плотная и сухая (мумификация) или дряблая, расплавленная (миомаляция, энцефаломаляция)
б) бледная, бело-желтая ткань (очаг некроза в почках, селезенке, миокарде); темно-красная, пропитана кровью (очаг циркуляторного некроза в легких); окрашена секретами (фокусы некроза кишечника и т.д.)
в) при гнилостном распаде: дурной запах.
4) Классификация некроза:
а) в зависимости от причины: 1. травматический (ожог, отморожение, электротравма) 2. токсический (отравления, инфекции) 3. трофоневротический (пролежни у больных с поражением ЦНС) 4. аллергический - обычно фибриноидный (феномен Артюса) 5. сосудистый (инфаркт)
б) по механизму развития: прямой - непосредственное воздействие повреждающего фактора (1+2) и непрямой - опосредованное действие повреждающего фактора через сосудистую и нервно-эндокринную систему (3+4+5)
в) клинико-морфологические:
1. коагуляционный (сухой) некроз - обезвоживание тканей и коагуляция белка в тканях с малым количеством жидкостей и больших количеством белка (восковидный некроз мышц живота при брюшном тифе)
2. колликвационный (влажный) некроз - расплавление мягкой ткани, образование кист в тканях с большим количеством жидкостей и малым белка (головной мозг)
3. гангрена - некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой (конечностей, легких)
4. секвестр - участок мертвой ткани, который не рассасывается и свободно располагается среди живым тканей
5. инфаркт - некроз ткани при нарушении кровоснабжения органа
5) Исходы некроза:
а) демаркационное воспаление и демаркационная зона, ограничивающая некроз → расплавление некротических масс и замещение соединительной тканью (организация) → рубец → инкапсуляция очага некроза, обызвествление (петрификация), оссификация
б) рассасывание тканевого детрита и формирование капсулы → полость на месте омертвения (киста)
в) гнойное расплавление очага некроза (септические инфаркты)
Значение некроза:
1) некроз жизненно важных органов → смерть (ИМ, ишемический некроз г/м, острый панкреонекроз, некроз коркового вещества почек)
2) некроз как причина осложнение (инфекции при массивных пролежнях)
3) некроз как причина интоксикации (при гангрене конечности)
4) некроз как причина сепсиса
5.
Врожденные пороки сердца. Этиология. Пороки «синего» и «белого» типов. Врожденные дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, артериальных стволов сердца (транспозиция, стеноз и аномалии устьев крупных артерий, коарктация аорты, незаращение артериального протока), комбинированные пороки сердца. Клинико-морфологическая характеристика. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.
По частоте занимают 2 место после пороков цнс. Они встречаются в 16-40% среди других пороков и в 3-8% по данным вскрытий детей, умерших в перинатальном периоде.
ВПС весьма разнообразны. В основу их классификации, прежде всего, берется локализация ненормальных сообщений между большим и малым кругами кровообращения, а также необычное расположение самого сердца.
В зависимости от степени гипоксии, обусловленной уменьшением кровотока в малом круге кровообращения и направлением тока крови через ненормальные пути между большим и малым кругами, пороки могут быть разделены на 2 основные группы; синий и белый.
При пороках синего типа - уменьшение кровотока в малом круге, гипоксия и направление тока крови по анормальному пути - справа налево. При пороках белого типа гипоксия отсутствует, направление тока крови слева направо, Однако, это деление довольно схематично.
1. Врожденные пороки с нарушением деления полостей сердца.
а) дефект межжелудочковой перегородки - встречается часто, возникновение зависит от отставания в росте одной из структур, формирующих перегородку, вследствие чего между желудочками развивается ненормальное сообщение. Кровоток осуществляется слева направо, гипоксии и цианоза нет (белого типа). При значительном дефекте - развивается гипертрофия правого желудочка, при незначительном - существенных изменений гемодинамики нет.
б) дефект межпредсердной перегородки - в виде изолированного порока редко. Он возникает либо при нарушении развития первичной предсердной перегородки - в виде отверстия, расположенного над клапанами желудочков, или - при дефекте вторичной перегородки - в виде широко открытого овального отверстия, лишенного заслонки. В обоих случаях ток крови слева направо, гипоксии и цианоза не бывает (белый). Переполнение кровью правой половины сердца сопровождается гипертрофией правого желудочка и расширением ствола и ветвей легочной артерии.
в) полное отсутствие межпредсердной или межжелудочковой перегородки приводит к развитию “трехкамерного сердца” - тяжелого порока. Однако в период компенсации не происходит полного смешивания аретриальной и венозной крови, т.к. основной ток той или иной крови сохраняет свое направление. Степень гипоксии нарастает по мере прогрессирования декомпенсации.
2. Врожденные пороки с нарушением деления артериального ствола;
а) общий артериальный ствол при полном отсутствии деления - встречается редко. Общий артериальный ствол берет начало от обоих желудочков, у выхода располагаются 4 полулунных клапана или меньше. Часто сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки. Легочные артерии отходят от общего ствола недалеко от клапанов. Они могут отсутствовать, и тогда легкие получают кровь из расширенных бронхиальных сосудов, резкая гипоксия и цианоз (синего типа). Дети не жизнеспособны.
б) полная транспозиция легочной артерии и аорты - при неправильном росте перегородки артериального ствола. Аорта помещается спереди и справа от правого желудочка, легочная артерия лежит позади аорты и отходит от левого желудочка. Артериальная кровь может попасть в большой круг только при дефектах перегородки. Сопровождается резкой нипоксией и цианозом (синий). Дети не жизнеспособны.
в) стеноз и атрезия легочной артерии - при смещении перегородки артериального ствола вправо, что сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки. При значительном сужении кровь в легкие попадает через артериальный (Боталов) проток и расширяющиеся бронхиальные артерии. Цианоз, гипоксия (синий).
г) стеноз и атрезия аорты - смещение перегородки аретриального ствола влево, сопровождается гипоплазией левого желудочка, при этом наблюдается резкая гипертрофия правого желудочка, расширение правого предсердия и резкий общий цианоз. Дети не жизнеспособны.
д) сужение перешейка аорты (коарктация) - вплоть до атрезии. Компенсируется развитием коллатериального кровообращения через межреберные артерии, артерии грудной клетки и резкой нипертрофией левого желудочка.
е) незаращение артериального (Боталова) протока - может считаться пороком при наличии его одновременно с расширением у детей старше 3 мес., Ток крови слева направо (белый).
3. Комбинированные врожденные пороки. Чаще всего пороки Фалло;
а) триада Фалло - дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, гипертрофия правого желудочка
б) тетрада Фалло - дефект межжелудочковой перегородки, сужение легочной артерии, гипертрофия праовго желудочка, декстрапозиция аорты
в) те же и дефект межпредсердной перегородки.
Чаще всего встречается тетрада Фалло (40-50%). При всех пороках ток крови справа налево, уменьшение кровотока в малом круге кровообращения, гипорксия и цианоз (синий тип).
К более редким врожденным комбинированным порокам относят - дефект межжелудочковой перегородки со стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия (б-нь Лютамбаше), дефект межжелудочковой перегородки и декстрипозиция аорты (б-нь Эйзенмегера) и ответвление левой венечной артерии от легочного ствола (с-м Бланда - Уайта-Гарленда), первичная оегочная гипертензия (б-нь Аэрза).
6.
133.Бешенство. Этиология. Морфология. Диагностические критерии заболевания. Исходы. БЕШЕНСТВО.
Заболевание, вызываемое рабдовирусами. Заражение происходит чаще слюной больной собаки при укусе.
Обладает нейротропным действием. Во время инкубационного периода в ацетилхолиновых рецепторах возле нервно-мышечных контактов происходит амплификация вируса и проникновение его в цнс. Размножение вирусов происходит в телах нервных клеток спинного мозга, затем происходит его распространение по нервной системе и развивается быстропрогрессирующий энцефалит.
В пораженных нервных клетках серого вещества, особенно стволовой части выявляются специфические для бешенства включения (тельца Бабеша-Негри), имеющие округлую, иногда угловато-треугольную форму, они формируются в результате взаимодействия вируса с пораженными клетками. Нервные клетки подвергаются некрозу, вокруг них и сосудов постепенно образуются небольшие разрастания клеток глии - узелки бешенства. Также наблюдаются расстройства кровообращения и отек и лимфоидные инфильтраты. Макро - умеренное напряжение твердой мозговой оболочки, полнокровие и отечность мягких мозговых оболочек, иногда кровоизлияния.
Б5
Некроз. Причины, механизм развития, морфологическая характеристика. Клинико-морфологические формы некроза, пато- и морфогенез, кл и н и ко-м орфол о ги ч ее кая характеристика, исходы. Некроз.
Омертвение, гибель клеток и тканей в живом организме, при этом жизнедеятельность их полностью прекращается.
Понятие «некроз» является видовым по отношению к более общему понятию “смерть”. Некроз - это гибель части живого организма, необратимое отмирание его частей, тогда как целое – организм - остается живым. Территория некроза может быть различной, он может захватывать отдельные участки тела, целые органы, ткани, группы клеток и клетки.
Некротические процессы происходят постоянно как при патологии, так и в норме. В условиях патологии некроз может иметь самостоятельное значение или входить в качестве одного из важнейших элементов практически всех патологических процессов либо завершать эти процессы (дистрофии, расстройства кровообращения, воспаление, опухолевый рост). Некротические процессы - закономерные проявления нормальной жизнедеятельности организма, т.к. для отправления любой физиологической функции требуются затраты материального субстрата (гибель клеток), которые постоянно восполняются физиологической регенерацией. Кроме того, клетки постоянно подвергаются старению и естественной смерти с элиминацией.
Морфогенез некроза.
Некротический процесс проходит ряд морфогенетических стадий:
1) паранекроз - подобные некротическим, но обратимые изменения,
2) некробиоз - необратимые дистрофические изменения, характеризующиеся преобладанием катаболических процессов над анаболическими.,
3) смерть клетки,
4) аутолиз- разложение мертвого субстрата под действием гидролитических ферментов
Установление момента смерти клетки, т.е. необратимого ее повреждения имеет важное теоретическое и клиническое значение в случае решения вопроса о жизнеспособности тканей, подлежащих хирургическому удалению, а также в трансплантологии и достоверных функциональных тестов для установления момента смерти клеток пока еще не разработано.
Для определения смерти клетки чаще используют морфологические критерии необратимости повреждения клетки, наиболее достоверными из которых являются разрушение внутренних мембран и отложения электронно-плотных депозитов, содержащих белки, соли кальция в митохондриях, что обнаруживается при электронной микроскопии. На светооптическом уровне изменения в структуре клеток становятся видимыми лишь на стадии аутолиза. Поэтому, говоря о микроскопических признаках некроза, фактическим мы говорим и о морфологических изменениях в стадии аутолиза, являющихся результатом действия гидролитических ферментов, прежде всего лизосомального происхождения.
Макроскопические признаки некроза многообразны. Общими признаками являются изменения цвета, консистенции и в ряде случаев запаха некротических тканей. Некротическая ткань может иметь плотную и сухую консистенцию, что наблюдается при коагуляционном некрозе, тканью при этом может подвергаться мумификации. В других случаях ткань дряблая, содержит большое количество жидкости, подвергается миомалации. Такой некроз называют колликвационным. Цвет некротических масс зависит от наличия примесей крови и наличия пигментов. Мертвая ткань бывает белого или желтоватого цвета, нередко окружена красно-бурым венчиком. При пропитывании некротической ткани кровью, они могут приобретать окраску от красной до бурой, желтой или зеленой от преобладания тех или иных гемоглобиногенных пигментов. В некоторых случаях очаги некроза пропитываются желчью, при гнилостном распаде мертвая ткань издает характерный дурной запах.
Микроскопические признаки некроза - изменения ядер и цитоплазмы клеток. Ядра постепенно подвергаются сморщиванию (кариопикнозу), распаду на глыбки (рексису) и лизируются (кариолизис). Эти изменения ядер связаны с активностью гидролаз - рибонуклеаз и дезоксирибонуклеаз. В цитоплазме происходит денатурация и коагуляция белков, сменяемая обычно колликвацией. Коагуляция цитоплазмы сменяется распадом на нлыбки (плазморексисом) и лизисом органелл (плазмолизис). При фокальных изменениях говорят о фокальном коагуляционном и фокальном колликвационном некрозе (балонная дистрофия).
Некроз развивается не только в паренхиматозных элементах тканей и органов, но и в их строме. При этом разрушаются как клетки стромы, так и нервные окончания, а также компоненты экстрацеллюлярного матрикса. В расщеплении ретикулярных, коллагеновых и эластичесикх волокон принимают участие нейтральные протеазы (коллагеназы, эластазы), гликопротеинов - протеазы, липидов - липазы. При микроскопическом исследовании обнаруживается распад, фрагментация и лизис волокон, нередко откладывается фибрин. В жировой ткани некроз носит свои специфические черты в связи с накоплением в некротической ткани жирных кислот и мыл, что ведет в образованию липогранулем.
Ультраструктурные признаки некроза
1) ядро- агрегация хроматина, фрагментация фибрилл, полное разрушение,
2) митохондрии - набухание, образование агрегатов в матриксе, отложение солей кальция.
3) цитоплазматическая сеть - набухание, фрагментация и распад мембранных структур,
4) полисомы и рибосомы - распад, отделение рибосом от поверхности цистерн, уменьшение четкости контуров и размеров, а также количества.
5) лизосомы - агрегация мелких плотных гранул матрикса и его просветление, разрыв мембран,
6) цитоплазматический матрикс - исчезновение гранул гликогена, снижение активности ферментов.
Этиология.
Выделяют 5 видов некроза: травматический, токсический, трофоневротический, аллергический, сосудистый.
Этиологические факторы могут оказывать как непосредственное действие на ткань, так и опосредованное - через сосудистую, нервную или иммунную системы. По механизму действия этиологического фактора некроз может быть прямым или непрямым. Прямой некроз бывает травматическим и токсическим, непрямой - сосудистым, аллергическим и трофоневротическим.
Травматический некроз - является результатом прямого действия на ткани физических (механических, температурных, вибрационных, радиационных и др) и химических (кислот, щелочей и др) факторов.
Токсический некроз - развивается при воздействии на ткани токсических факторов бактериальной и др. природы
Трофоневротический некроз- нарушение циркуляции и иннервации тканей при заболеваниях центральной и периферической н.с., примером могут служить пролежни.
Аллергический некроз - является результатом иммунного цитолиза тканей в ходе реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Классическим примером аллергического некроза при реакциях немедленного типа с участием ИК, содержащих комплемент, может служить фибриноидный некроз при феномене Артюса. Иммунный цитолиз с участием Т-лф- киллеров и мф приводит к развитию некроза ткани печени при хроническом активном гепатите.
Сосудистый некроз - связан с абсолютной или относительностью недостаточностью циркуляции в артериях, венах, и лимфатических сосудах. Наиболее часто нарушение кровообращения. Наиболее часто нарушение кровообращения развивается вследствие тромбоза артерий, длительного спазма, а также функционального перенапряжения органа в условиях гипоксии.
Патогенез.
Механизмы разнообразны, Зависят от его этиологии и структурно-функциональных особенностей клеток, тканей и органов. Конечный результат всех патогенетических механизмов некроза - это развитие внутриклеточного хаоса. Выделяют 5 наиболее значимых патогенетических механизмов:
1) связывание клеточных белков с убихиноном. У. состоит из 76 аминокислотных оснований, широко распространен, синтез его инициируется различными видами повреждения. Связываясь с белками, убихинон уменьшает длительность их жизни, вероятно, путем из частичной денатурации (нервные клетки при б-ни Альцгеймера, тельца Малори в гепатоцитах состоят из комплекса белков с убихиноном).
2) дефицит АТФ - постоянно обнаруживается в гибнущих клетках.
3) генерация активных форм кислорода (АФК) происходит постоянно в живых клетках в процессах гликолиза и связан с одноэлктронным переносом на молекулу кислорода. При этом образуются различные АФК - синглентный кислород, супероксид-анион-радикал, перекись водорода и др. Они вступают во взаимодействие с липидами мембран, молекулами ДНК. АФК повышают проницаемость мембран, ингибируют катионные помпы, потенцируют дефицит АТФ и избыток внутриклеточного кальция, что приводит к развитию повреждения клеток и тканей.
4) нарушение кальциевого гомеостаза - характеризуется накоплением внутриклеточного Са (в живых клетках концентрация Са в 1000 раз меньше, чем внеклеточного) прежде всего в митохондриях, при этом активация Са-зависимых протеаз и фосфолипаз, что приводит к необратимым мембран и нарушению их проницаемости и смерти клеток
5) потеря селективной проницаемости цитоплазматических мембран - характерный признак некроза при воздействии комплемента, при вирусных инфекциях и гипоксических повреждений, при этом происходить повреждение трансмембранных протеинов, рецепторов и ферментных систем, регулирующих прохождение в клетку определенных веществ.
Реакция на некроз может быть общей и местной.
Местная - демаркационное острое воспаление, возникновение которого связывают с выделением некротизированной тканью провоспалительных субстанций - лейкотриенов (медиаторы воспаления), активаторы системы комплемента (при разрушении митохондрий).Сама воспалительная реакция может вызвать дополнительное повреждение сохранных клеток и тканей в зоне демаркационного воспаления в результате действия клеток воспалительного инфильтрата - полиморфноядерных лц и мф, генерирущих протеазы и АФК.
Системная реакция на некроз связана с синтезом клетками печени двух белков острой фазы воспаления - С-реактивный белок (СРБ) и плазменным амилоид-ассоциированный белок. СРБ из плазмы крови поступает в некротизированные ткани, активирует комплемент и инициирует развитие демаркационного воспаления. Роль ААБ связан с опсонизированием хроматина, который может попадать в кровь из очагов некроза.
Клинико-морфологические формы некроза.
В зависимости от особенностей морфологических и клинических проявлений, учитывая этиологические, патогенетические и структурно-функциональные особенности выделяют следующие формы некроза:
1) Коагуляционный некроз - развивается при низкой активности гидролитических ферментов, высоком содержании белков и низким содержанием жидкости в тканях. Примером может служить восковидный или Ценкеровский некроз мышцц при брюшном или сыпном тифе, творожистый некроз при туберкулезе, некроз при сифилисе, лепре, гранулематозе, фибриноидный некроз при аутоиммунных и аллергических заболеваниях.
2) Колликвационный некроз - в тканях, богатых жидкостью с высокой активностью гидролитических ферментов. Очаги серого или белого размягчения головного мозга.
3) Гангрена - некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой. Ткани имеют черную окраску в результате образования сульфида железа из железа гемоглобина и сероводорода воздуха. Гангрена может развиваться в различных частях тела, легких, кишечнике, матке. Имеются 3 разновидности Г:
а) сухая - ткани мумифицируются. на границе с сохранной живой тканью четко определяется демаркационное воспаление. Наблюдается в конечностях при атеросклерозе, отморожениях, ожогах, болезни Рейно, вибрационной болезни.
б) влажная - при действии гнилостных микроорганизмов, ткань набухает, становится отечной, издает зловонный запах, демаркационнная зона не определяется, встречается в легких, кишечнике, матке, при номе.
в) пролежень - разновидность гангрены трофоневротического генеза. Возникает в местах наибольшего давления у ослабленных больных, страдающих сердечно-сосудистыми, инфекционными, онкологическими и нервными заболеваниями
4) Секвестр - участок ткани, не подвергшийся аутолизу, незамещенный соединительной тканью и свободно расположенный среди живых тканей. Секвестры обычно вызывают развитие гнойного воспаления и могут выходить через образующиеся свищевые ходы (гнойный остеомиелит).
5) Инфаркт - сосудистый некроз. Причины инфаркта - тромбоз, эмболия,длительный спазм, функциональное перенапряжение. Различают инфаркты по форме и по цвету. Форма зависит от ангиоархитектоники органа и развитости коллатерального кровообращения и может быть клиновидной (характерна для органов с магистральным типом ветвления сосудов и слабо развитыми коллатералями - селезенка, почки) и неправильной - в органах с рассыпным или смешанным типом ветвления - миокард, головной мозг. По цвету некроз может быть белым (селезенка, головной мозг), белым с геморрагическим венчиком (почка, миокард) и красным (легкие, кишечник). Геморрагический венчик формируется за счет зоны демаркационного воспаления. Красный цвет обусловлен пропитыванием некротической ткани кровью.
Исходы некроза
Может иметь неблагоприятный, приводящий к смерти - инфаркт миокарда, головного мозга, некроз коркового вещества почек, некроз надпочечников, печени, панкреонекроз. К неблагоприятным относят гнойное расплавление, что может привести к генерализации.
Благоприятные исходы некроза связаны с процессами отграничения и репарации, начинающимися и распространяющимися из зоны демаркационного воспаления. К ним относят организацию или рубцевание, инкапсуляцию, петрификацию, оссификацию. На месте колликвационного некроза головного мозга образуются мезангиальный рубчик или киста.
7.
АТЕРОСКЛЕРОЗ.
Хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения в интиме липидов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани.
А. широко распространен среди населения экономически развитых стран Европы и Северной Америки, в которых связанная с ним патология (ИБС, ЦВБ) вышла на первое место среди причин смертности.
Во второй половине 20 века А. приобрел характер эпидемии, однако по-прежнему смертность в различных странах подвержена различным колебаниям. Раскрытие причин А., механизмов его развития является острейшей проблемой медицины.
Этиология.
В настоящее время общепризнано, что А. - полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием различных экзо- и эндогенных факторов, среди которых значение имеют наследственные, средовые и пищевые. Часто отмечается сочетание различных факторов, причем некоторые присоединяются в процессе заболевания.
Выявлено ряд факторов, влияющих на частоту А.- факторы риска. Не подвергаются сомнению значение пола, возраста и семейной предрасположенности. Среди прочих факторов основными являются гиперлипидемия, курение, сахарный диабет, Кроме того, прослеживается зависимость между выраженностью А. и стрессовыми ситуациями, малоподвижным образом жизни, тучностью, гиперурикемией и использованием оральных контрацептивов.
Возраст - основное значение в развитии А. придается возрастным изменениям сосудистой стенки и рассматривать А. не как болезнь, а как гериатрическую проблему.
Пол - преобладают мужчины, менее явные различия в постклимактерическом периоде, а после 70 лет различий нет.
Семейная предрасположенность - часто она объясняется наличием других генетически обусловленных факторов риска.- сахарного диабета, гиперлипидемии, гипертензии.
Гиперлипидемия - признается как ведущий фактор риска, однако в последнее время стали придавать значение нарушению соотношения между липопротеидами низкой (и очень низкой) и высокой плотности (антиатерогенными), в норме составляющими 4:1 и значительно возрастающему при А. О значении гиперлипидемии свидетельствуют:
1. В популяциях с высоким содержанием холестерина в крови высока распространенность А. При повышении уровня холестерина до 265 мг% (в норме 200) в 5 раз возрастает риск ИБС.
2, Гиперлипидемия приводит к А. вне зависимости от происхождения (наследственной и приобретенной).
3, В эксперименте А. воспроизводится при вскармливании животным холестерином (холестериновая модель.Н.Н. Аничкова).
4. При анализе атеросклеротической бляшки выявляется 10-кратное по сравнению с нормальной интимой содержание липидов в основном линолеатов, извлекаемых из липопротеидов низкой плотности.
Эндогенный и экзогенный холестерин транспортируются различными путями. Экзогенные триглицериды утилизируются в жировой и мышечной ткани, а эндогенный переносится в печень, где синтезируются липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), которые в крови превращаются в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), являющимися основными поставщиками эндогенного холестерина в клетки. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) осуществляют откачку излишков холестерина из клетки, кроме того в печеночных клетках ЛПВП стимулируют выведение холестерина в виде желчных кислот.
Существует 2 пути доставки эндогенного холестерина в клетки - ЛПНП-рецепторный регулирумый и вне ЛПНП_рецепторный нерегулируемый эндоцитоз.
Первый путь - большая часть ЛПНП удаляется из крови и утилизируется клетками с помощью ЛПНП-рецепторов, которые имеются как в печеночных, так и внепеченочных клетках (н,п,фб,гл.-мышечные клетки, эндотелий и др.)
Второй путь - нерегулируемый, (т.е. ненасыщаемый эндоцитоз) осуществляется в основном клетками моноцитарно-макрофагальной системы. В норме баланс внутриклеточного холестерина в клетках макрофагальной системы определяется не только потоком липопротеидных частиц в клетку, но и механизмами его обратного транспорта. Значение нерегулируемого пути выведения ЛПНП резко возрастает при гиперлипидемии, когда блокируется большая часть ЛПНП-рецепторов. Нерегулирумый захват ЛПНП приводит к несостоятельности систем выведения холестерина, излишнему накоплению его и образованию пенистых или ксантомных клеток, с которыми связан атерогенез.
По-видимому, роль ЛПНП-рецепторов в развитии А. универсальна. При наследственных гиперлипидемиях дефицит ЛПНП-рецепторов первичен, при других же состояниях он может подключаться в качестве патогенетического фактора. Так, любая гиперлипидемия приводит к снижению экспрессии ЛПНП-рецепторов и нерегулируемому клеточному эндоцитозу.
Гипертензия. Вне зависимости от ее генеза является одним из основных факторов риска при А. Наиболее четко коррелирует выраженность А. с уровнем диастолического давления. Значительно возрастает роль гипертензии с возрастом.
Курение - у людей, курящих 1-2 пачки сигарет в день, смерть от А. регистрируется в 2 раза чаще.
Сахарный диабет А.(макроангиопатия)- одно из проявлений сахарного диабета. Нарушение обмена сопровождается гиперлипидемией с появлением большого количества атерогенных липопротеидов.
Стрессовые ситуации. Нервному фактору - стрессовым и конфликтным ситуациям, с которыми связано психо-эмоциональное перенапряжение, придается большое значение, поэтому А. рассматривается как болезни сапиентации.