Статистические исследования показали, что сочетание различных факторов риска значительно усиливает проявления А.
Патогенез.
Представления о ведущих факторах риска сформулированы в тромбогенной, иммунной, клональной, вирусной, теории реакции на повреждение, липопротеидной и нервно-метаболической гипотезах.
В основе липопротеидной теории лежит имбибиционная теория Вирхова- атеросклеротические бляшки как воспалительная реакция на инфильтрацию сосудистой стенки плазменными компонентами, в дальнейшем преобразованную в инфильтрационную теорию Аничкова. Скармливание животным холестерина приводит к гиперхолестеринемии, отложению холестерина и его эфиров в стенки сосудов. Блестящим обоснованием липопротеидной теории явилась рецепторная теория некоторых наследственных форм А. Гольдштейна и Брауна. Нарушение систем, обеспечивающих синтез и катаболизм липопротеидов, с развитием гиперлипидемии и переводом регулируемого рецепторного процесса захвата липопротеидов на нерегулируемый.
Теория реакции на повреждение. В качестве инициального фактора атерогенеза рассматривается повреждение сосудов, которое может быть вызвано разнообразными факторами: гиперлипидемией, механическим воздействием стрессом, иммунными механизмами, токсинами, вирусами или другими инфекционнными агентами, гемодинамическими факторами. Теория реакции на повреждение находит многочисленные экспериментальные подтверждения.
Согласно тромбогенной теории Дюгеда (прототипом этой теории следует считать инкрустационную теорию Рокитанского) атеросклеротическая бляшка является следствием организации образующихся в сосудах (возможно повторно) пристеночных и интрамуральных тромбов. Теория основывается на довольно частом обнаружении фибрина и тромбоцитов как на поверхности сосудистого эндотелия, так и атеросклеротических бляшек, на клинических и эксепериментальных исследованиях, показывающих, что гиперлипидемия уменьшает время свертывания крови и нарушает фибринолиз.
Нервно-метаболическая теория Мясникова - стрессовые и конфликтные ситуации, с которыми связано психо-эмоциональное перенапряжение, ведет к нарушению нейроэндокринной регуляции жиро-белкового обмена и вазомоторным расстройствам.
Моноклональная теория - в основе атерогенеза лежит опухолевая пролиферация гладко-мышечных клеток (ГМК), аналогичная таковой в лейомиомах. Пролиферирующие ГМК, обнаруживаемые в аткросклеротической бляшке, относятся как и опухолевые к одному клону.
Иммунологическая теория основывается на том, что изменения на сосудистой стенке, возникающие на ранней стадии А. есть не что иное, как иммунное воспаление. При А. выявляются в крови и сосудистой стенке аутоиммунные комплексы, в состав которых входят липопротеиды, а также характерные изменения в иммунокомпетентных органах. Кроме этого подтверждением этой теории является многочисленные наблюдения прогрессирующего А. у пациентов, которым была произведена аллотрансплантация различных органов.
Вирусная теория - основывается на следующих фактах - цитомегаловирусная инфекция может приводить к усилению атеросклероттических проявлений, в стенках артерий иногда обнаруживается вирус Herpes. Механизм действия вирусов объясняется связыванием вируса с эндотелиальными и ГМК посредством их рецепторов к фактору роста фибробластов, а также выраженным цитотоксическим эффектом на эти клетки и запуском механизма атерогенеза.
Различные теории патогенеза в настоящее время рассматриваются не как взаимоисключающие, а как дополняющие друг друга и более детально раскрывающие возможные механизмы развития А.
Патогенез.
1. Предшествует атерогенная дислипопротеидемия, сопровождающая появлением модифицированных липопротеидов, которые усиленно захватываются эндотелиальными клетками и переносятся в субэндотелиальное пространство.
2. Центральное звено патогенеза - повреждение эндотелия (модифицированными липопротеидами и др. факторами - вирусами, ИК, бактериальными токсинами и т.д.), повышение сосудистой проницаемости и инссудации плазменных компонентов, в том числе липопротеидов, в интиму.
3. Поврежденный эндотелий экспрессирует адгезивные молекулы, что приводит к прилипанию тромбоцитов и моноцитов, которые проникая в интиму превращаются в макрофаги и продуцируют многочисленные цитокины, усиливающие клеточную пролиферацию и миграцию - интерлейкин 1, фактор некроза опухоли (ФНО), тромбоцитарный фактор роста (ТФР) и др.
4. ГМК под влиянием ТФР принимают синтетический фенотип (обычно преобладает сократительный фенотип), мигрируют в интиму, пролиферируют, синтезируют, эластические волокна, т.е. создают основу аетросклеротической бляшки.
5. Липопротеиды в интмие подвергаются дальнейшейц модификации (преимущественно пероксидации под воздействием факторов, вырабатываемых мф), образуют комплексы с протеогликанами, в таком виде захватываются мфагами, которые загружаются липидами и превращаются в ксантомные клетки.
6. Новообразование капилляров в бляшках под воздйствием ФР, привлечение других клеточных элементов - Т и В-лц, фб, некрозом центральных отделов, склерозом, гиалинозом, обызвествлением.
Патологическая анатомия и морфогенез.
Основным морфологическим выражением А. является бляшка, сущность котоорой отражает название болезни: в центре - жиробелковый детрит -(athere), вокруг разрастание соединительной ткани - склероз. Поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического типа (крупные органные артерии), значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.
Макроскопически различают следующие виды атеросклеротических изменений: 1) жировые пятна и полоски, 2) фиброзные бляшки, 3) осложненные поражения, 4) кальциноз и атерокальциноз.
Жировые пятна и полосы - это участки желто-серого цвета, которые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвышаются над над поверхностью интимы. Раньше всего они появляются в аорте на задней стенке и у места отхождения ее ветвей.
Фиброзные бляшки - плотные овальные или округлые белые или желто-белые образования, содержащие липиды и возвышающиеся над поверхностью интимы, могут сливаться между собой, иметь бугристый вид и приводят к сужению его просвета. Чаще поражаются те участки сосудов, которые испытывают гемодинамическое (механическое) воздействие- в области разветвлений и изгибов артерий.
Осложненные поражения - при распаде жиро-белковых комплексов образуется детрит, напоминающий содержимое ретенционной кисты сальной железы, т.е атеромы. прогрессирование атероматозных изменений ведет к деструкции покрышки бляшки, ее изъязвлению, кровоизлияниям в бляшку и образованию тромботических наложений на месте изъязвления. С осложненными поражениями связаны тромбоз артерии и развитие инфаркта, эмболия тромботическими и атероматозными массами, образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления, а также артериальное кровотечение при разъедании стенки сосуда.
Кальциноз и атерокальциноз - характеризуется отложением солей кальция в фиброзные бляшки. Бляшки приобретают каменистую плотность и стенка сосуда деформируется.
Различные виды атеросклеротических изменений нередко сочетаются в одном и том же сосуде, можно видеть одновременно жировые пятна и полосы, фиброзные бляшки, атероматозные язвы с тромбами и участками атерокальциноза, что свидетельствует о волнообразности течения А.
Микроскопически выделяют следующие стадии морпфогенеза А.:
1) долипидная, 2) липоидоз, 3) липосклероз, 4) атероматоз, 5) изъязвление, 6) атерокальциноз.
Долипидная стадия - в эндотелиальных клетках появляются липидные капли, занимающие до 50% цитоплазмы, отек эндотелиальных клеток, исчезновение гликокаликса, повреждение цитолеммы, раскрытие межэндотелиальных контактов, появление в субэндотелиальном слое капель липидов, белков плазмы, фибриногена. Уже в ранней стадии можно наблюдать пролиферацию ГМК и мф, что приводит к развитию мукоидного отека интимы. В результате истощения и несостоятельности систем, обеспечивающих выведение из интимы липопротеидов и др. метаболитов прежде всего мф, развивается следующая стадия.
Липоидоз - очаговая инфильтрация интимы липидами (холестерином), липопротеидами, белками, что приводит к образованию жировых пятен и полос. Липиды накапливаются в ГМК и мф, которые превращаются в ксантомные клетки. Отчетливо выражены набухание и деструкция эластических мембран.
Липосклероз - разрастание соединительной ткани в участках отложения и распада липидов и белков, что приводит к формированию фиброзной бляшки.
Атероматоз - липидные массы, составляющие центральную часть бляшки, а также эластические волокна распадаются с образованием аморфной массы с кристаллами холестерина. В краях бляшки многочисленные сосуды, ксантомные клетки, лц, плазм. клетки, Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, иногда гиалинизированной соединительной ткани. Мышечная оболочка атрофируется, иногда подвергается распаду. Атероматоз - начало осложненных поражений кровоизлияний в толщу бляшки, изъязвлений, тромботических наложений.
Атерокальциноз- завершающая стадия морфогенеза, хотя отложения извести начинаются уже в стадии атероматоза и даже липосклероза.
Клинико-морфоллогические формы.
1. А. аорты.
2. А. венечных артерий (сердечная форма, ИБС).
3. А. артерий головного мозга (церебральная, ЦВБ).
4. А. артерий почек (почечная форма)
5. А. кишечника (кишечная форма).
6. А. артерий нижних конечностей.
При каждой из названных форм могут развиться двоякие изменения. Медленное сужение питающей артерии приводит к хронической недостаточности кровообращения и ишемическим изменениям - дистрофии и атрофии паренхимы, диффузному или мелкоочаговому склерозу стромы. Острая окклюзия питающей артерии, обычно связанная с осложненными поражениями, приводит к острой недостаточности кровообращения и развитию некроза - инфаркта или гангрены.
Атеросклероз аорты - наиболее частая форма, выражен в брюшном отделе и характеризуется обычно осложненными поражениями и кальцинозом, в связи с этим чаще сопровождается тромбозом, тромбоэмболией и эмболией атероматозными массами с развитием инфарктов и гангрены, нередко развивается аневризма аорты, которая может быть цилиндрическая, мешковидная и грыжевидная, также может быть истинной (стенка образована аортой), ложная (прилегающими органами и гематомой) и расслаивающейся (при отслаивании средней оболочки от интимы).
А. венечных артерий - лежит в основе ИБС, морфологическими выражениями которой являются очаговая ишемическая дистрофия, инфаркт миокарда, крупноочаговый (постинфарктный) и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.
А. артерий головного мозга - основа ЦВБ, проявлениями которых являются ишемический и геморрагический инфаркт головного мозга, атрофия коры головного мозга и развитие слабоумия.
А. почечных артерий - клиновидные участки атрофии паренхимы с коллапсом и склерозом стромы либо инфаркты с последующим формированием втянутых рубцов. Возникает крупнобугристая атеросклеротическая сморщенная почка.
А. кишечных артерий - осложненных тромбозом, ведет к гангрене кишки.
А. артерий нижних конечностей - чаще поражаются бедренные артерии, что может приводить к атрофии мышц и характерному симптому перемежающей хромоты, при осложнении тромбозом - гангрена конечности.
Артериосклероз.
Группа болезней для которых характерно утолщение стенок артерий и утрата ими эластичности.
В эту группу входят три определенные нозологические формы: атеросклероз (проявляющийся в утолщении внутренней оболочки сосудов в области отложения липидов), склероз и обызвествление средней оболочки артерии (б-нь Менкеберга), а также артериосклероз при гиалинозе мелких артерий и артериол.
Б-нь Менкеберга – кальциноз и склероз средней оболочки артерий. Поражаются артерии среднего и мелкого калибра. Причины патологии неизвестны. Обызвествление не имеет связи с какой-либо воспалительной реакций сосуда. Внутренняя и наружная оболочка артерий, как правило, не изменены. Отложения извести не сужают просвет артерий. Внутри этих отложений могут развиться очажки окостенения (метаплазия). Даже с появлением ткани костного мозга. Несмотря на то что б-нь Менкенберга встречается параллельно с атеросклерозом у одного и того же больного даже в одной и той же артерии, эти заболевания совершенно различны. Кальциноз и склероз средней оболочки обнаруживаются в бедренных, большеберцовых, лучевых и локтевых артериях, а также сосудах половых органов. Эта б0нь почти исключительно поражает людей старше 50ь лет, хорошо распознается из-за наличия рентгеноплотных сосудов на конечностях
134.ВИЧ-инфекция. СПИД. Эпидемиология, этиология, патогенез. Периоды ВИЧ-инфекции и их морфология. Клиническая морфология поражения ЖКТ, дыхательной системы, ЦНС, лимфоидных и других органов. Причины смерти. ВИЧ - инфекция - новое заболевание. Первые случаи стали появляться в 1979 году в США, в последующие годы заболевание получило характер пандемии, которая охватило практически все страны мира.
Источник заражения - больной человек и носитель.
В настоящее время доказаны 3 пути передачи 1) половой (при гомо- и гетеросексуальных контактах), 2) посредством парентерального введения, 3) от матери к ребенку (трансплацентарный, с молоком)
Распространению ВИЧ- инфекции в России препятствовали 2 обстоятельства - 1) политическая изоляция страны и ряд мероприятий противоэпидемической службы. Но ситуация в целом продолжает ухудшаться в связи с увеличивающимися контактами с зарубежными странами и происходящей “сексуальной революцией” и ростом числа наркоманов.
Этиология. Вирус впервые выделили в 1983 году независимо друг от друга Р. Галло (США) и Д. Монтанье (Франция). Им оказалася вирус из семейства Т-лимфотропных ретровирусов, которому в 1986 году присвоили название ВИЧ. Диаметр зрелых вирусных частиц составляет 100- 120 нм. Нуклеод содержит 2 молекулы РНК (геном вируса) и обратную транскиптазу. Капсид содержит 2 вирусных гликопротеида (оболочечные белки). ВИЧ нестоек во внешней среде и гибнет при т-ре 56 градусов в течение 30 минут, быстро инактивируется эфиром, этиловым спиртом, но устойчив к ионизирующей радиации и УФО.
Патогенез. При заражении ВИЧ попадает в кровь и связывается с клетками, к которым обладает тропизмом, это прежде всего Т-4 лф, моноциты, мф, дендритные клетки, эозинофилы, мегакариоциты, микроглия, нейроны (несущие на своей поверхности аг СД-4). ВИЧ - инфекцию нельзя считать локализованной в иммунной системе, как казалось раньше. ВИЧ является генерализованной инфекцией с вовлечением большей части клеток организма. Возможно, что широкий тропизм приобретается в организме благодаря своей изменчивости, также отмечена способность ВИЧ рекомбинировать с другими вирусами с образованием псевдовирионов, в том числе несущих геном ВИЧ, заключенный в оболочку другого вируса.
При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной и содержимое вирусной частицы, включая генетический материал, оказывается внутри клетки. Далее происходить высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса. С РНК вируса с помощью обратной транскриптазы снимается ДНК копия, называема провирусом, которая встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени. Вирусный генетический материал остается в клетке пожизненно, а при делении клетки передается потомству.
ВИЧ ведет себя по- разному в зависимости от типа зараженной клетки, а также состояния иммунной системы. В Т-4 хелперах он может находиться в латентном состоянии неопределенно долго, эта стадия иммуноогическими методами не распознается. Активация Т-4 лф, например при инфицировании другим агентом, может спровоцировать бурную репликацию вируса, при этом происходит массовая гибель клеток (цитопатический эффект).
В мц и мф репликация происходит постоянно, но очень медленно, не оказывая цитопатического действия, но изменяя функциональное состояние клеток. Эти клетки переносят ВИЧ в различные органы и ткани.
Хотя ВИЧ- инфекция многолика, первичным, основным и постоянным проявлением ее является нарастающий иммунодефицит, который объясняется вовлечением в процесс всех звеньев иммунной системы. Ведущим звеном в развитии иммунодефицита считается поражение Т-4 лф (хелперов) и снижением Т4/Т8 (хелперно-супрессорного) соотношения. Кроме цитопатического действия вирус образует нежизнеспособные многоядерные симпласты при взаимодействии зараженной клетки с нормальными клетками (до 500 клеток может связывать 1 зараженная клетка). Часто вирусные аг стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лф, которые обуславливают цитолиз как пораженных так и непораженных клеток.
ВИЧ приводит не только к лимфопении, но и к потере сохранившимися клетками способности осуществлять решающую стадию иммунного ответа - узнавание аг. В развитии иммуносупрессии играют роль и аутоиммунные механизмы, обусловленные перекрестной реактивностью собственных аг клеток и вирусных аг.
Качественные и количественные изменения Т-4 лф (хелперов), которые являются дирижерами иммунного процесса, а также поражение мф приводят к угнетению клеточного и гуморального иммунитета, что приводит к тому, что организм не способен элиминировать и сам ВИЧ и противостоять вторичной инфекции. Ведущими в клинической картине ВИЧ становятся оппортунистически инфекции и опухоли.
Патогенез. ВИЧ инфекция развивается в течение длительного срока (от 1 года до 15лет), медленно прогрессирует, проходя несколько стадий.
1. Инкубационный период - может длиться от нескольких недель до 10-15 лет, в среднем - 28 недель. В этот период можно установить сам факт инфицирования путем определения аг или ат (с 6-8 недели). Период определения анти-ВИЧ-ат получил название сероконверсии. В этот период может отмечаться синдром, получивший название острой ВИЧ инфекции, который проявляется симптомами различной степени тяжести - от увеличения л.у. до развития гриппоподобного или мононуклеозоподобного заболевания со следующими симптомами - лихорадка, слабость, головная боль, боли в горле, артралгии, лимфаденопатия и пятнистопапуллезная сыпь, длится этот период от 1-2 до 6 недель.
2. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия - характеризуется стойким (больше 3 мес) увеличением различных групп л.у. - в основе неспецифическая гиперреактивность В-клеток, проявляющаяся увеличением лимфоидных фолликулов за счет увеличения светлых центров. Длительность - 3-5 лет.
3. Пре-СПИД или СПИД-ассоцированный комплекс - для него характерна лихородка, лимфаденопатия, диарея, потеря в массе, склонность к развитию вторичных инфекций - ОРВИ, опоясывающего лишая, пиодермии и т.д. Длится несколько лет.
4. Собственно СПИД - с характерными для него оппортунистическими инфекциями и опухолями, который продолжается до 2 лет. В этом периоде снижается количество анти-ВИЧ-ат и нарастает количество вирусных аг.
Классификация. Создано несколько клас.
1. по СDC выделены 4 стадии: 1) острый гриппо-мононуклеозоподобный синдром в ранние сроки после заражения, 2-4 недели.
2) клинически бессимптомная стадия - от 1 мес. до 10 лет и более.
3) генерализованная лимфаденопатия - единственный клинический симптом,
4) складывается из следующих проявлений а) общее недомогание, продолжительная лихорадка и диарея,
б) превалирует неврологическая симптоматика,
в) 1- тяжелые оппортунистические инфекции (пневмонии пневмоцистные), 2 - оппортунистические инфекции средней тяжести (кандидозы), г) саркома Капоши, д) др. индикаторные ассоциированные со СПИДом болезни (интерстициальная пневмония)
Классификация стадий ВИЧ по WR включает в себя 3 показателя лабораторных анализов:1) наличие анти_ВИЧ- антител или вирусных аг, 2) концентрация Т4-лф в крови, 3) кожный тест ГЗТ.
В нашей стране создана классификация (Покровский В.И.,1989), согласно которой выделено 4 стадии: 1) инкубации, 2) первичных проявлений (острая инфекция, бессимптомная инфекция, генерализованная лимфаденопатия), 3) вторичных заболеваний: А - потеря менее 10% массы тела, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, Б - потеря более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка продолжительностью более 1 мес., волосистая лейкоплакия, тбс легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные и паразитарные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, В - генерализованные инфекции, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный тбс, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражение ЦНС, 4) терминальная.
В данную классификацию вмещаются все проявления болезни от момента заражения до гибели.
Пат. анатомия. Складывается из изменений л.у., характерных поражений цнс и морфологии оппортунистических инфекций и опухолей. В стадии СПИДа фолликулярная гипреплазия л.у. сменяется полным истощением лимфоидной ткани. К специфическим проявлениям СПИДа относят ВИЧ-энцефаломиелит с поражением примущественно белого вещества и подкорковых узлов. Микроскопически - образование глиальных узелков, многоядерных симпластов, очаги размягчения и вакуолизации белого вещества, демиелинизация.
Для оппортунистических инфекций характерно тяжелое рецидивирующее течение часто с генерализацией процесса и устойчивость к проводимой терапии. Они могут вызываться простейшимит (пневмоцистами, токсоплазмами), грибами (рода Candida), вирусами (цитомегало-, герпетическими), бактериями (микобактериями, легионеллой, сальмонелой).
Одна их самых характерных инфекций - пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii pneumonii), являющаяся основной причиной смерти. Возбудитель - одноклеточный микроорганизм, локализуется в просвете альвеол. Способны к длительному персистированию в стадии цист, при активации возбудителя - отек и десквамация альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью, при этом развивается гипоксия и нарастает дыхательная недостаточность с отеком легких.
Токсоплазменная инфекция - поражает цнс токсоплазменный энцефалит с фокусами некроза и абсцедирования.
Криптоспоридиоз - поражается кишечник, проявляется профузной диареей. Из грибковых поражениий часто отмечается кандидоз с вовлечением пищевода, трахеи, бронхов. Из вирусных инфекций типична цитомегаловирусная с поражением различных органов, герпетическая (слизистых оболочек и кожи). Среди бактериальных инфекций наиболее типична микобактериальная инфекция, которая приводит к развитию диссеминированного процесса с поражением л.у. и внутренних органов.
Тбс может развиться задолго до появления оппортунистических инфекций в связи с активацией ранее приобретенной инфекции, более половины случаев составляет внелегочный тбс.
Злокачественные опухоли встречаются в 40% случаев. Наиболее характерными являются саркома Капоши (у 30%) и злокачественные лимфомы.
Саркома Капоши - (множественная идиопатическая геморрагическая саркома) - редкое заболевание, встречающееся у мужчин старше 60 лет, характеризуется доброкачественным медленным ростом с поражением кожи конечностей с изъязвлениями. У больных ВИЧ-инфекцией саркома имеет злокачественный характер с генерализацией процесса с порражением л.у. и внутренних органов.
Злокачественные лимфомы при ВИЧ инфекции преимущественно В-клеточные, часто встречается лимфома Беркитта. Наиболее типичной лимфомой первичная лимфома головного мозга.
Многообразие оппортунистических инфекций, часто сочетающихся между собой, а также с опухолями делает морфологическую картину полиморфной. В связи с этим выделяют несколько наиболее типичных клинических вариантов: легочный, поражения цнс, желудочно-кишечный синдром, лихорадку неясного генеза.
Легочный вариант - самый частый. Сочетание пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной и микобактериальной инфекции и саркомы Капоши.
Синдром поражения цнс - ВИЧ-энцефалит, токсоплазменная, криптококкозная и цитомегаловирусная инфекция, а также лимфомы.
Желудочно-кишечный синдром - счетание кандидоза, цитомегаловирусной и атипичной микобактериальной инфекции с диареей и кахексией.
Лихорадка неясного генеза - атипичная микобактериальная инфекция или злокачественная лимфома.
Причины смерти - оппортунистические инфекции и генерализация опухолей. Летальность достигает 100%.
Б6
8. Апоптоз как запрограммированная клеточная смерть, определение, механизмы развития. Морфологическая характеристика и методы диагностики. Значение апоптоза в физиологических и патологических процессах.
Гипертоническая болезнь.
Хроническое заболевание, основным клиническим проявлением которого является длительное и стойкое повышение артериального давления. Описана как самостоятельное заболевание нейрогенной природы, как “болезнь неотреагированных эмоций”.
Стойкое повышение уровня АД: систолического - выше 140 и диастолического выше 90 мм. рт. ст.
Артериальная гипертензия широко распространена среди населения, по данным ВОЗ частота ее составляет 8-18%. и хотя она хорошо диагностируется и поддается коррекции, с ней связано 4-5% летальных исходов.
По степени повышения АД и клиническому течению выделяют;
1) доброкачественную - медленное развитие и умеренное повышение АД (уровень диастолического не превышает 110-120 мм.рт. ст.). Хотя последствия ГБ клинически могут не проявляться, она может приводить к тяжелым последствиям с развитием атрофически-склеротических изменений органов и тканей
2) злокачественную - значительное повышение АД и быстро прогрессирующее течение, ведущее к летальному исходу, она может возникать изначально или осложнять доброкачественную форму. Для нее характерен фибриноидный некроз сосудов и связанные с ним органные изменения, чаще быстро развивающаяся почечная недостаточность.
В большинстве случаев причина гипертензии остается невыясненной. Такую гипертензию называют первичной и выделяют в самостоятельную нозологическую форму- гипертоническую болезнь. Реже артериальная гипертензия является симптомом какого-либо другого заболевания и называется симптоматической. Среди них выделяют:
1) почечные гипертензии - нефрогенные (связаны с заболеваниями почек) и реноваскулярные (почечных сосудов).
2) эндокринные гипертензии - при избытке кортикостероидов, при первичном альдостеронизме, при избытке катехоламинов, при ренинпродуцирующих опухолях почек, при приеме оральных контрацептивов,
3) нейрогенные - при поражениях цнс травмами, опухолями, кровоизлияниями, при поражении гипоталамуса и ствола мозга, и связанные с психогенными факторами.
4) прочие, обусловленные коарктацией аорты и др. аномалиями сосудов, увеличением ОЦК и др.
Этиология.
В развитии Г.Б, имеет значение сочетание генетической предрасположенности и факторов внешней среды. Отмечается семейная предрасположенность, обнаруживаемая у 3 из 4 больных. Можно считать установленным, что развитие ГБ нельзя связать с одним каким-то геном, вероятнее всего имеется полигенный тип наследования.
Наибольшее значение в развитии ГБ имеет хроническое психо- эмоциональное перенапряжение (частые стрессы, конфликтные ситуации и пр.) и избыточное потребление соли. Кроме того, определенную роль играют тучность, курение, малоподвижный образ жизни.
Как выяснилось, тяжесть течения болезни может меняться в зависимости от таких факторов, как возраст, пол, раса, уровень холестерина в крови, толерантность к глюкозе, активность ренина
Чем в более раннем возрасте отмечается повышение АД, тем менее продолжительна жизнь больного. Независимо от возраста и расы у женщин течение болезни более благоприятно. Неизменным спутником Гб является атеросклероз и факторы развития А. такие как гиперхолестеринемия, сахарный диабет и курение достоверно усиливают влияние ГБ на уровень смертности независимо от возраста, пола, расы. Нет сомнения в в том, что существует корреляция между ожирением и повышением АД.
Патогенез.
Основными механизмами регуляции АД являются:
1) Барорецепторный механизм - стимуляция барорецепторов в каротидном синусе и дуге аорты с передачей сигналов в центры продолговатого мозга с вазолилатацией и возвращением АД к нормальным цифрам. Функционирование этого механизма определяется генетическими факторами.
2) Хеморецепторный механизм - при падении АД возбуждение хеморецепторов каротидного синуса и дуги аорты, импульс передается в кардиовазомоторный центр и восстанавливается нормальное АД.
3) Ишемическая реакция ЦНС - при остром падении АД наступает ишемия сосудодвигательного центра, оттуда в симпатическую н.с., приводя к вазоконстрикции, стимуляции сердечной деятельности и повышению АД.
4) Механизм ренин-ангиотензинной вазоконстрикции - выработка юкстагломерулярным аппаратом почек ренина, который взаимодействуя с ангиотензиногеном, превращает его в ангиотензин, стимулирующий выработку альдостерона надпочечниками, Альдостерон приводит к усилению реабсорбции Na и воды и повышению АД.
5) Почечно-объемный механизм - при падении АД снижается выведение почками Nа и воды, что способствует повышению АД.
Прессорному почечному механизму противопоставлены депрессорные - калликреин-кининовая и простагландиновая системы почек а также натрийдиуретический гормон(происхождение которого неизвестно) и предсердный натрийдиуретический фактор (его секретируют специализированные кардиомиоциты при растяжении предсердий при увеличении ОЦК и он является антагонистом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, предотвращая вазоконстрикторное действие и усиливая экскрецию натрия).
6) Альдостероновый механизм- усиливает реабсорбцию натрия в канальцах почек и стимулирует выработку антидиуретического гормона, что приводит к повышениюАД.