Классификация
Классификация СН по функциональным классам NYHA используется практически во всех крупных рандомизированных исследованиях и, следовательно, используется для оценки эффективности терапии. Пациентов, у которых отсутствуют признаки патологии сердца, относят к I классу по NYHA, пациентов, у которых имеются признаки СН относят к II, III, IV классам по NYHA, иногда говорят о легкой, средней и тяжелой СН соответственно.
Таблица 1. Классификация СН по функциональным классам NYHA, основанная на степени тяжести симптомов и физической активности
| Класс I | Нет ограничения физической активности. Обычные физические нагрузки не вызывают усталости, одышки или учащенного сердцебиения. |
| Класс II | Незначительное ограничение физической активности. В состоянии покоя пациенты чувствуют себя комфортно (какие-либо патологические симптомы отсутствуют). Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку или учащенное сердцебиение. |
| Класс III | Выраженное ограничение физической активности. Пациенты чувствуют себя комфортно только в состоянии покоя. Малейшие физические нагрузки приводят к появлению усталости, учащенного сердцебиения, одышки. |
| Класс IV | Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке |
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии
Таблица 2
| Для диагностики ХСН со сниженной ФВ имеются три критерия: | |
| 1. | Типичные симптомы ХСН |
| 2. | Типичные признаки XCH* |
| 3. | Сниженная ФВ |
| Для диагностики ХСН с сохранной ФВ имеются четыре критерия | |
| 1. | Типичные симптомы ХСН |
| 2. | Типичные признаки XCH* |
| 3. | Незначительно сниженная ФВЛЖ или отсутствие расширения полости ЛЖ |
| 4. | Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ/расширение ЛП) и/или диастолическая дисфункция |
*- признаки ХСН могут отсутствовать у пациентов на ранней стадии ХСН (особенно у пациентов с сохранной ФВ) и у пациентов, получающих терапию диуретиками.
Жалобы и анамнез
Жалобы на наличие симптомов, позволяющих предположить наличие ХСН (одышка, тахикардия при физической нагрузке, симметричные отеки стоп, голеней при отсутствии явлений лимфостаза или варикозного расширения вен нижних конечностей и т.д.).
При сборе анамнеза следует уточнить следующую информацию:
1. Наличие возможных предрасполагающих причин, которые могли привести к развитию ХСН (артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия, особенно семейная, конституционально-алиментарное или дисгормональное ожирение и т.д.).
2. Наличие заболеваний, наиболее часто приводящих к дисфункции миокарда (ИБС, АГ, пороков сердца, хронических обструктивных заболеваний легких, сахарного диабета и т.д.).
3. Эффективность предшествующей терапии АГ, ИБС, нарушений ритма и т.д.
4. Образ жизни пациента (например, злоупотребление алкоголем может привести к алкогольной кардиомипатии).
5. Личностные, психосоциальные факторы (уровень интеллекта, обстановка в семье, степень благосостояния, личная мотивация к лечению и т.д.), способные повлиять на качество и адекватность лечения.
Физикальное обследование
В таблице 3 представлены симптомы и признаки сердечной недостаточности, разработанные Европейским обществом кардиологов в 2012 году.
Таблица 3. Симптомы и признаки сердечной недостаточности по Европейским рекомендациям 2012 года
| Симптомы | Признаки |
| Типичные | Специфичные |
| Одышка | Повышение давления в яремных венах |
| Ортопноэ | Гепатоюгулярный рефлюкс (набухание яремных вен при надавливании в правом подреберье) |
| Пароксизмальная ночная одышка | Третий тон (ритм галопа) |
| Снижение толерантности к физическим нагрузкам | Более латеральное расположение верхушечного толчка |
| Слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после физических нагрузок | Сердечные шумы |
| Отеки голеней | |
| Менее типичные | Менее специфичные |
| Ночной кашель | Периферические отеки (голени, крестцовая область, область мошонки) |
| Хрипы | Крепитация в легких |
| Увеличение веса (>2 кг/неделя) | Уменьшение оксигенации и притупление перкуторного звука в нижних отделах легких (выпот в плевральных полостях) |
| Потеря веса (при прогрессирующей СН) | Тахикардия |
| Чувство вздутия живота | Нерегулярный пульс (неравномерный) |
| Снижение аппетита | Тахипноэ (ЧДД >16 в мин) |
| Состояния замешательства (особенно у пожилых) | Гепатомегалия |
| Депрессия | Асцит |
| Учащенное сердцебиение | Атрофия тканей (кахексия) |
| Синкопе |
Симптомы и признаки играют большую роль в мониторинге за состоянием пациента и оценке ответа на лечение. Устойчивость симптомов к проводимой терапии указывает на необходимость в дополнительном лечении, а нарастание симптомов - о развитии серьезной ситуации и необходимости повышенного внимания со стороны врача.
Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев:
1) характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости, ограничения физической активности, отеков лодыжек);
2) объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением сердца, а не каких-либо других органов (например, заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).
При установлении диагноза ХСН следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование ХСН.
Опорными точками в постановке диагноза ХСН являются:
1) характерные симптомы СН или жалобы больного;
2) данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки;
3) данные объективных (инструментальных) методов обследования (табл. 4).
Таблица 4 - Критерии, используемые при определении диагноза ХСН
| I. Симптомы (жалобы) | II. Клинические признаки | III. Объективные признаки дисфункции сердца |
| Одышка (от незначительной до удушья) Быстрая утомляемость Сердцебиение Кашель Ортопноэ | Застой в легких (хрипы, рентгенография) Периферические отеки Тахикардия (>90-100 уд/мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа Кардиомегалия | ЭКГ, рентгенография грудной клетки Систолическая дисфункция - (снижение сократимости) Диастолическая дисфункция - (допплер-ЭхоКГ, увеличение ДЗЛА) |
Наличие сразу нескольких признаков сердечной недостаточности (СН), таких, как, например, латеральное смещение верхушечного толчка, отеки, пульсация яремных вен и четко различимый третий тон на фоне характерных жалоб, делает диагноз ХСН высоко вероятным. Тем не менее, на основании одного лишь клинического осмотра бывает невозможно прогнозировать эффективность того или иного лечения. Помимо этого, всегда следует учитывать элемент субъективизма врачебной оценки, а также нерешительность многих врачей в вопросе выставления окончательного диагноза.
Поэтому в каждом случае предварительный диагноз ХСН должен быть подтвержден объективными методами, и прежде всего теми, которые позволяют оценить состояние сердца.
При отсутствии симптоматики ХСН, что часто наблюдается при I ФК тяжести СН, наличие патологии распознается с помощью эхокардиографического обследования пациентов. Одна из форм ХСН I ФК тяжести - бесимптомная дисфункция левого желудочка (БДЛЖ). Основанием для постановки БДЛЖ служит отсутствие клинических проявлений СН при бытовой нагрузке при наличии существенной систолической дисфункции миокарда с низкой фракции выброса (ФВ), повышенном конечно - систолическом объеме (КСО) ЛЖ и т.д., нередко сочетающихся с диастолической дисфункцией ЛЖ.
Таблица 5 - Перечень мероприятий по выявлению, оценке тяжести и ведению больного с сердечной недостаточностью
| 1. | Установить наличие у пациента сердечной недостаточность (в соответствии с определением, данным выше) |
| 2. | Выявить признаки сердечной недостаточности: одышку, быструю утомляемость, ограничение физической активности, периферические отеки и т.д. |
| 3. | Оценить тяжесть симптомов |
| 4. | Определить этиологию сердечной недостаточности |
| 5. | Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания |
| 6. | Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с сердечной недостаточностью и ее лечением |
| 7. | Оценить прогноз |
| 8. | Оценить вероятность возникновения осложнений заболевания |
| 9. | Провести консультативную работу с пациентом и его родственниками |
| 10. | Назначить необходимое лечение |
| 11. | Следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента |
Инструментальные исследования
Электрокардиография
При анализе ЭКГ следует уделять внимание на наличие признаков гипертрофии левых и правых отделов сердца, ишемических и рубцовых изменений в миокарде, возникновение нарушений в проводящей системе сердца и наличие аритмий. Дисфункция миокарда всегда отражается на ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН - исключение из правил (отрицательное предсказуемое значение >90%) (табл. 7).
Таблица 7 - Типичные изменения на ЭКГ у больных с сердечной недостаточностью
| Нарушение | Причины | Дальнейшие действия |
| Синусовая тахикардия | Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз | - Клиническая оценка - Лабораторные тесты |
| Синусовая брадикардия | β-блокаторы, дигоксин, антиаритмические препараты, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла | - Оценка принимаемой терапии -Лабораторные тесты |
| Наджелудочковая тахикардия / трепетание / мерцание; | Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт | - Замедление АВ-проведения - Медикаментозная или электрическая кардиоверсия - Катетерная абляция - Антикоагулянты |
| Желудочковые аритмии | Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина | - Лабораторные тесты - Нагрузочный тест - Исследование перфузии миокарда - Коронарная ангиография - Электрофизиологическое исследование - Имплантация кардиовертера-дефибриллятора |
| Ишемия / инфаркт | Ишемическая болезнь сердца | - ЭхоКГ - Определение уровня тропонинов - Коронарная ангиография -Реваскуляризация миокарда |
| Зубцы Q | Инфаркт, гипертрофическая кардиомиопатия, блокада левой ножки пучка Гиса, синдром предвозбуждения | - ЭхоКГ - Коронарная ангиография |
| Гипертрофия ЛЖ | Артериальная гипертония, пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия | - Эхо / допплерКГ |
| АВ-блокада | Инфаркт, токсическое действие препаратов, миокардит, саркоидоз, болезнь Лайма | - Оценка принимаемой терапии - Имплантация пейсмейкера - Исключение системных заболеваний |
| Низкий вольтаж | Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз | - ЭхоКГ - Рентгенография |
| Длина комплекса QRS>120 мc при блокаде левой ножки пучка Гиса | Электрическая и механическая диссинхрония | - ЭхоКГ - Ресинхронизирующая терапия |
Рентгенография органов грудной клетки
Имеет высокую вариабельность, но низкую воспроизводимость. Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардио-торакальный индекс >50%) и венозному легочному застою.
Кардиомегалия — свидетельство вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии.
Эхокардиография (ЭхоКГ)
ЭхоКГ позволяет уточнить факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики (табл. 8).
Таблица 8 - Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных с сердечной недостаточностью
| Показатель | Нарушение | Дальнейшие действия |
| Фракция выброса ЛЖ | Снижена (<45-50%) | Систолическая дисфункция |
| Сократимость ЛЖ, общая и локальная | Акинез, гипокинез, дискинез | Инфаркт / ишемия миокарда Кардиомиопатия, миокардит |
| КДР ЛЖ | Увеличен (>55-60 мм) | Перегрузка объемом СН вероятна |
| КСР ЛЖ | Увеличен (>45 мм) | Перегрузка объемом СН вероятна |
| ФУ ЛЖ | Снижена (<30%) | Систолическая дисфункция |
| ЛП | Увеличен (>50 мм) | Повышение давления наполнения Дисфункция митрального клапана Мерцательная аритмия |
| Толщина стенок ЛЖ | Гипертрофия (> 11 - l2 мм) | Артериальная гипертония, аортальный стеноз, гипертрофическая карциомиопатия |
| Структура и функция клапанов | Стеноз или регургитация (особенно аортальный стеноз и митральная недостаточность) | Может быть как основной причиной СН, так и фактором, приводящим к ее прогрессированию Оцените величину градиента и фракцию регургитации Оцените гемодинамическую значимость Оцените необходимость хирургического вмешательства |
| Тип трансмитрального кровотока | Нарушение раннего и позднего наполнения | Указывает на диастолическую дисфункцию и предполагаемый механизм ее развития |
| Скорость трикуспидальной регургитации | Повышена (>3 м/с) | Высокое систолическое давление в правом желудочке Предполагает наличие легочной гипертензии |
| Состояние перикарда. | Выпот, гемоперикард, утолщение | Исключите тампонаду, уремию, злокачественные новообразования, системные заболевания, острый и хронический перикардит, констриктивный перикардит |
| Линейная скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ | Снижена(<15 см) | Свидетельствует о низком ударном объеме |
| Нижняя полая вена | Расширена, в просвете регистрируется обратный ток крови | Высокое давление в правом предсердии Застой в печени |
Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ, отражая сократительную способность миокарда ЛЖ. В качестве «усредненного» показателя можно рекомендовать «нормальный» уровень ФВ ЛЖ 45%, подсчитанный методом 2-х мерной ЭхоКТ по Simpson.
Согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского общества кардиологов, диагноз первичной (изолированной) диастолической сердечной недостаточности правомочен при обязательном наличии всех трех следующих критериев:
1. клинические признаки собственно ХСН;
2. нормальная или незначительно сниженная сократительная способность миокарда (ФВЛЖ>45% и индекс КДРЛЖ < 3,2 см.);
3. данные о нарушенном расслаблении или заполнении ЛЖ, признаки повышенной жесткости камеры ЛЖ.
Следует учитывать различие терминов «диастолическая дисфункция» и «диастолическая сердечная недостаточность»: диастолическая сердечная недостаточность всегда включает в себя диастолическую дисфункцию, но наличие диастолической дисфункции еще не свидетельствует о наличии сердечной недостаточности.
В случае недостаточной информативности ЭхоКГ, выполненной в условиях покоя, а также при ишемической болезни сердца (например, при наличии тяжелой или рефрактерной СН в сочетании с ИБС) можно рассмотреть целесообразность проведения дополнительных исследований: чреспищеводной эхокардиографии, стресс-ЭхоКГ.
Чреспищеводная ЭхоКГ
Чреспищеводная ЭхоКГ не должна рассматриваться в качестве рутинного диагностического метода; к ней обычно прибегают лишь в случае получение недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболии.
Стресс-ЭхоКГ
Нагрузочная или фармакологическая стресс ЭхоКГ является высокоинформативной методикой для уточнения ишемической или неишемической этиологии СН, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий (реваскуляризации, медикаментозного восстановления сократительного резерва). Однако, несмотря на высокую чувствительность и специфичность этой методики для выявления жизнеспособного миокарда у пациентов с ИБС и систолической СН, она не может быть рекомендована в качестве метода рутинной диагностики.
Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)
Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия симптоматики, вероятно, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе и др.).
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - наиболее точный метод с максимальной воспроизводимостью расчетов по вычислению объемов сердца, толщины его стенок и массы ЛЖ, превосходящий по этому параметру ЭхоКГ и радиоизотопную ангиографию (РИА). Помимо этого, метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования. Проведение диагностической МРТ оправдано только в случаях недостаточно полной информативности прочих визуализирующих методик.
Радиоизотопные методы
Радионуклидная вентрикулография считается весьма точным методом определения ФВ ЛЖ и чаще всего выполняется при изучении перфузии миокарда для оценки его жизнеспособности и степени ишемии.
Коронарография
Коронарографию следует проводить у пациентов со стенокардией или остановкой сердца в анамнезе, а также у пациентов, с показаниями к коронарной реваскуляризации. Также ангиография должна быть рассмотрена у пациентов с признаками обратимой ишемии миокарда, обнаруженными при проведении неинвазивных методов, в особенности при сниженной ФВ (т.к. может быть необходимо коронарное шунтирование) (раздел хирургическое лечение). Необходима неинвазивная оценка жизнеспособности миокарда до проведения коронарографии, так как имеются данные, что при низкой жизнеспособности миокарда риск ангиографии превышает пользу. В случаях, когда информация об ишемии отсутствует, регионарный резерв кровотока дает информацию о гемодинамической значимости поражения.
Коронароангиография также показана пациентам с поражением клапанов сердца, когда планируется хирургическая коррекция.
Нагрузочные тесты
Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано не для диагностики, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска. Тем не менее, нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН. У пациентов с ХСН оправдано длительное выполнение нагрузки (8-12 мин до достижения критериев остановки) с минимальным приростом нагрузки при переходе от одной ступени к другой. С этой целью лучше всего использовать нагрузки, моделирующие постепенное увеличение крутизны наклона условной дистанции (тредмил или велоэргометр), особенно под контролем показателей газообмена (спироэргометрия). Потребление кислорода на максимуме нагрузки (V02max) более точно отражает толерантность к нагрузкам и ФК ХСН, нежели любой другой показатель, в том числе время нагрузки или выполненный объем работы (табл. 10). Величина VO2max <10 мл/кг-1 мин-1 указывает на высокий прогностический риск, в то время как >18 мл./кг-1 мин-1 соответствует минимальному риску. В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса больных ХСН можно использовать тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке.
Определение дистанции шестиминутной ходьбы
Этот метод широко используется в последние 4-5 лет в международной практике и позволяет оценить толерантность пациента к физическим нагрузкам, используя минимальные технические средства. Суть его заключается в том, что нужно измерить, какую дистанцию в состоянии пройти пациент в течение 6 минут. Для этого требуются лишь часы с секундной стрелкой и рулетка. Проще всего заранее разметить больничный или поликлинический коридор и попросить пациента двигаться по нему в течение 6 минут. Если пациент пойдет слишком быстро и вынужден будет остановиться, эта пауза, включается в 6 минут. В итоге определяется физическая толерантность больного к нагрузкам. Каждому ФК ХСН соответствует определенная дистанция 6-минутной ходьбы (табл. 9).
Таблица 9 - Шестиминутный тест ходьбы
| Выраженность ХСН | Дистанция 6-мин ходьбы (м) |
| Нет ХСН | > 551 м |
| I ФК ХСН | 426-550 м |
| II ФК ХСН | 301-425 м |
| III ФК ХСН | 151-300 м |
| IV ФК ХСН | <150 м |
Данные исследований свидетельствуют о высокой корреляционной связи теста с ФК ХСН и прогностической значимости: пройденная дистанция <300 м соответствует неблагоприятному прогнозу. Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН достаточно безопасно и не сопряжено с риском развития серьезных осложнений. Переносимость физических нагрузок не зависит от ФВ ЛЖ и большинства гемодинамических показателей, измеренных в покое.
Таблица 10 - Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН (по NYHA)
| ФК ХСН по NYHA | Дистанция 6 мин ходьбы, м | Потребление 02 (VO.2max) мл х кг - 1 x мин - 1 |
| >551 | >22,1 | |
| I | 426-550 | l8,1-22,0 |
| II | 301-425 | 14,1-19,0 |
| III | 151-300 | 10,1-14,0 |
| IV | <150 | <10 |
Показания для консультации специалистов:
1. Консультация аритмолога - наличие нарушений ритма сердца (пароксизмальная предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий, синдром слабости синусового узла), диагностированные клинически, по данным ЭКГ и ХМЭКГ.
2. Консультация невролога - наличие эпизодов судорог, наличие парезов, гемипарезов и других неврологических нарушений.
3. Консультация инфекциониста - наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов).
4. Консультация ЛОР-врача - носовые кровотечения, признаки инфекции верхних дыхательных путей, тонзиллиты, синуситы.
5. Консультация гематолога - наличие анемии, тромброцитоза, тромбоцитопении, нарушение свертываемости, другие отклонения гемостаза.
6. Консультация нефролога - наличие данных за ИМВП, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия.
7. Консультация пульмонолога - наличие сопутствующей патологии легких, снижение функции легких.
8. Консультация офтальмолога - плановый осмотр глазного дна.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Таблица 11. Рекомендации по диагностическим исследованиям у амбулаторных пациентов с подозрением на сердечную недостаточность
| Рекомендации | Класса | Уровеньb |
| Обязательные исследования | ||
| Трансторакальная эхокардиография показана для определения структуры и функции сердца, включая диастолическую функцию и определение ФВЛЖ, с целью верификации диагноза, а также для планирования терапии, мониторирования эффективности ее и дальнейшего прогнозирования исходов. | I | С |
| 12-канальная ЭКГ показана с целью оценки сердечного ритма, ЧСС, морфологии и продолжительность комплекса QRS, а также для выявления других нарушений. Анализ ЭКГ играет важную роль в выборе лечения и дальнейшем прогнозировании. При регистрации нормальной ЭКГ систолическая СП маловероятна. | I | С |
| Назначение биохимических анализов (включая определение натрия, калия, кальция, мочевины/остаточного азота, креатинина/оценка скорости клубочковой фильтрации, печеночных ферментов, билирубина, ферритина/ОЖСС), а также определение гормонов щитовидной железы рекомендованы с целью: (I) оценки возможности назначения диуретиков, антагонистов РААС, антикоагулянтной терапии и мониторинга за состоянием; (II) выявления обратимых/излечимых причин СН (гипокальциемия, дисфункция щитовидной железы) и сопутствующих заболевания (дефицит железа); (III) дальнейшего прогноза | I | С |
| Общий анализ крови рекомендован для: (I) выявления анемии, которая может быть альтернативной причиной симптомов и признаков у пациентов, а также может быть причиной ухудшения СН; (II) дальнейшего прогнозирования; | I | С |
| Определение натрийуретических пептидов (BNP, NT-proBNP, MR-proANP) необходимо с целью: (I) исключения других причин одышки (если показатель ниже пограничного уровня, то в этом случае диагноз СН маловероятен). (II) оценки прогноза. | IIА | С |
| Проведение рентгенографии органов грудной клетки необходимо для подтверждения/исключения патологии со стороны легких, таких как рак легких (не исключает астму/ХОБЛ). Рентгенография ОГК дает возможность определить наличие застоя/отека легких и крайне необходима для пациентов с предполагаемой острой СН. | IIА | С |
| Дополнительные исследования, рекомендованные некоторым пациентам | ||
| МРТ сердца рекомендуется для оценки структуры и функции сердца, определения ФВЛЖ и общего состояния сердечной ткани, особенно в случаях, когда проведение ЭХОКГ не дает полной информации. При проведении МРТ сердца необходимо учитывать вред и противопоказания к проведению исследования. | I | С |
| Коронарография рекомендована для пациентов со стенокардией, которым показана коронарная реваскуллризация, для оценки состояния коронарных артерий. | I | С |
| Другие методы визуализации ишемизированного миокарда (эхокардиография, МРТ, позитронно-эмисионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография) рекомендованы для пациентов с ИБС, которым показана коронарная реваскуляризация, для оценки обратимости ишемии и жизнеспособности миокарда. | IIА | С |
| Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована с целью оценки функции отделов сердца и определения давления в легочной артерии у пациентов, которым показана трансплантация сердца или установка аппарата по механической поддержке кровообращения. | I | С |
| Нагрузочные тесты могут быть рекомендованы: (I) для выявления обратимой ишемии миокарда (II) в рамках обследования пациентов для трансплантации сердца или установки аппарата по механической поддержке кровообращения (III) для назначения физических тренировок (IV) для оценки прогноза | IIА | С |
BNP - мозговой натриуретический пептид. ИБС- ишемическая болезнь сердца, МРТ-магнитно-резонансная томография, ХОБЛ- хроническая обструктивная болезнь легких,
ЭКГ - электрокардиограмма, СН- сердечная недостаточность, ЛЖ- левый желудочек.
ФВЛЖ - фракция выброса ЛЖ,
MR-proANP - пердсердный натрийуретический пептид, NT-proBNP N-терминального пропептида натрийуретического пептида
а - класс рекомендаций,
b - уровень доказательности
с - данный перечень исследований не является исчерпывающим, другие методы обсуждаются в тексте. Пациентам с подозрением на острую СН, в стационаре могут быть назначены дополнительные методы исследования, такие как определение тропонина, д-димера и катетеризация правых отделов.
Дополнительные мероприятия:
1. Анализ мочи по Зимницкому с определением суточной протеинурии;
2. Определение сывороточного железа, трансферрина, ферритина, ОЖСС;
3. ИФА на ВПГ, ЦМВИ, вирус Эбштейн-Барра, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, описторхии, лямблии;
4. ПЦР на ВПГ, ЦМВИ, вирус Эбштейн-Барра, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, описторхии, лямблии;
5. Кровь на стерильность;
6. Кровь на гемокультуру;
7. CMАД;
8. ЯМРТ одной области в режиме контрастирования/без контрастирования;
9. Полисомнография на предмет исключения обструктивного апноэ во сне.