Диета больных с ХСН
Основные позиции заключаются в следующем:
1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления:
- I функциональный класс (ФК) - не употреблять соленой пищи (ограничение приема соли до 3 г NaCl в день);
- II ФК - не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день);
- III ФК - употреблять в пищу продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl в день).
Большая доля так называемой скрытой соли содержится в пищевых полуфабрикатах, колбасных изделиях и соусах (кетчуп, майонез). Эти продукты нужно исключить из рациона в первую очередь.
2. При ограничении потребления соли ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях не рекомендуется использовать объем жидкости более 2 л/сутки (максимум приема жидкости —1,5 л/сут).
3. Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка.
4. Прирост веса >2 кг за 1-3 дня может свидетельствовать о задержке жидкости в организме и увеличении риска развития декомпенсации!
5. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.
6. Еще более серьезным симптомом, чем наличие избыточного веса, является патологическая потеря массы тела (явные или субклинические признаки обнаруживаются у 50% больных с ХСН). Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей, как жировой ткани, так и мышечной массы называется сердечной кахексией.
Развитие кахексии, как правило, свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем (прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС)), задействованных при прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов (прежде всего фактора некроза опухоли). В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств, блокады цитокинов и нутритивной поддержки.
Режим физической активности
Покой не обязателен больным с ХСН вне зависимости от стадии процесса. Всем пациентам с I-IV ФК ХСН при отсутствии прогрессирования декомпенсации рекомендуется физическая реабилитация, если нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилагаторов и положительных инотропных средств.
Физическая реабилитация противопоказана при:
- активном миокардите;
- стенозе клапанных отверстий;
- цианотических врожденных пороках;
- нарушениях ритма высоких градаций;
- приступах стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса (ФB);
- снижение функции левого желудочка (ЛЖ).
Физическая нагрузка (ФН)
Выбор режима нагрузок определяется исходной толерантностью при помощи 6-минутного теста.
1. Для пациентов, проходящих менее 150 м, т.е. находящихся в III-IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны (по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки, в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день.
Доказано, что через 3-4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к позитивному системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляется прогрессирование заболевания.
При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку повторить 6-мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов. Если пройденное расстояние менее 200 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное расстояние более 200 м, то целесообразно рекомендовать переход к физическим нагрузкам в форме ходьбы. Ухудшение состояния (усиление одышки, тахикардия, прогрессирование усталости, снижение общей массы тела) является основанием для возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться, как крайняя мера.
2. Для пациентов, проходящих при 6-минутном тесте ходьбы хотя бы 350 м, показаны динамические нагрузки, прежде всего в виде ходьбы.
Медикаментозное лечение
Общие принципы медикаментозного лечения ХСН
Начало лечения с минимальных доз таких препаратов, как иАПФ и бета-дреноблокаторов и далее, методом медленного титрования, назначение максимально переносимых (по уровню АД, ЧСС, желательно и по динамике фракции выброса (ФВ), величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (КДО и КСО) и давления (КДД и КСД), особенно в течение первых трех месяцев терапии.
Таблица 12
| Медикаментозная терапия, потенциально необходимая всем пациентам с симптоматической (функциональный класс по NYHA II-IV) систолической сердечной недостаточностью | ||
| Рекомендации | Класса | Уровеньб |
| Ингибиторы АПФ рекомендованы дополнительно к бета-блокаторам всем пациентам с ФВ<40% для снижения риска госпитализации по поводу СН и риска преждевременной смерти | I | А |
| Бета-блокаторы рекомендованы дополнительно к ингибиторам АПФ (или БРА при непереносимости ингибиторов АПФ) всем пациентам с ФВ<40% для снижения риска госпитализации по поводу СН и риска преждевременной смерти | I | А |
| Антагонисты рецепторов минералкортикоидов рекомендованы всем пациентам с сохраняющимися симптомами СН (II-IV класс по NYHA) ФВ≤35% несмотря на терапию ингибиторами АПФ (или БРА при непереносимости ингибиторов АПФ) или бета-блокаторами для снижения риска госпитализации по поводу СН и риска преждевременной смерти | I | А |
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент, БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина, ФВ - фракция выброса. СН - сердечная недостаточность NYHA- Нью-Йоркская Ассоциация сердца
а - класс рекомендаций
b - уровень доказательности
Таблица 13. Другие методы терапии с менее доказанными преимуществами, в отношении пациентов с симптоматической систолической сердечной недостаточностью (NYHA класс II-IV)
| Рекомендации | Класса | Уровеньб |
| БРА | ||
| Рекомендуется для снижения риска госпитализации по СН и преждевременной смерти у пациентов с ФВ≤40% и непереносимостью ингибиторов АПФ из-за кашля (пациенты должны получать бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидов). | I | А |
| Рекомендуется для снижения риска госпитализации по СН и сохраняющимися симптомами СН (II-IV класс по NYHA) несмотря на терапию ингибиторами АПФ и бета-блокаторами, при непереносимости антагонистов минералокортикоидовс. | I | А |
| Ивабрадин | ||
| Может быть назначен для снижения госпитализации по СН пациентам с синусовым ритмом, ФВ≤35%. с частотой сердечных сокращений ≥70 уд в мин и сохраняющимися симптомами СН (II-IV класс по NYHA) несмотря на терапию эффективными дозами бета-блокаторов (или максимально переносимыми дозами), ингибиторами АПФ (или БРА), антагонистами минералокортикоидов (или BPA)d. | IIа | В |
| Может быть назначен для снижения госпитализации по СН пациентам с синусовым ритмом, ФВ≤35%, с частотой сердечных сокращений ≥70 уд в мин и непереносимостью бета-блокаторов. Пациенты также должны получать ингибиторы АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА)е. | IIb | С |
| Дигоксин | ||
| Может быть использован для снижения госпитализации по СН у пациентов с ФВ≤45% и синусовым ритмом при непереносимости бета-блокаторов (альтернативой является ивабралин при ЧСС≥70 в мин). Пациенты также должны получать ингибиторы АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА). | IIb | В |
| Назначение может быть рассмотрено для снижения риска госпитализации по СН у пациентов с ФВ≤45% и сохраняющимися симптомами СН (II-IV ФК по NYHA) несмотря на прием бета-блокаторов, ингибиторов АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА). | IIb | В |
| Изосорбид динитрат (Г-ИСД) | ||
| Могут рассматриваться как альтернатива ингибиторам АПФ или БРА, при непереносимости последних для снижения риска госпитализации по СН и преждевременной смерти у пациентов с ФВ≤45% и расширением ЛЖ (или ≤35%). Пациенты также должны принимать бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидов. | IIb | В |
| Могут быть, назначены для снижения риска госпитализации по СН у пациентов с ФВ≤45% и расширением ЛЖ (или ≤35%) и сохраняющимися симптомами СН (II-IV ФК по NYHA) несмотря на прием бета-блокаторов, ингибиторов АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА). | IIb | В |
АПФ - ангиотензин-превратцающий фермент, БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина, СН - сердечная недостаточность. ФВ - фракция выброса, Г-ИСД - гидралазин и изосорбида динитрат. ПНЖК - полиненасышенные жирные кислоты, а - класс рекомендаций, в - уровень доказательности, с - В исследовании CHARM-Added кандесартан также снижал кардиоваскулярную смертность. d - Европейское Фармацевтическое агентство утвердило применение ивабрадина у пациентов с ЧСС≥75 в минут), е - препарат изучен в цитируемых трайлах; в исследований GISSI-HF не было ограничения по ФВ
Следующая таблица показывает другие типы лечения с менее определенными преимуществами, рекомендуемыми отдельным пациентам.
Диуретики
Диуретики облегчают одышку и уменьшают отеки и являются ключевыми препаратами при лечении сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса). Целью является использование минимальной дозы, необходимой для поддержания состояния эуволемии («сухого веса» пациента). Иногда для достижения этой цели требуется комбинированная диуретическая терапия (обычно на временной основе) у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, почечной дисфункцией или тем и другим.
Таблица 14. Рекомендации по использованию имплантируемого кардиовертер дефибриллятора (ИКД) у пациентов с сердечной недостаточностью
| Рекомендации | Класс8 | Уровень |
| БРА | ||
| Вторичная профилактика ИКД показан пациентам с желудочковой аритмией, которая вызывает гемодинамическую нестабильность, у которых ожидаемая продолжительность жизни >1 года с хорошим функциональным статусом, для снижения риска внезапной смерти. | I | А |
| Первичная профилактика ИКД рекомендован для снижения риска внезапной смерти пациентам с симптоматической СН (II-III класс по NYHA) и ФВ≤35% при неэффективности оптимальной фармакологической терапии в течение ≥3 месяцев при ожидаемой продолжительности жизни >1 года с хорошим функциональным статусом. (і) Ишемическая этиология и состояние после инфаркта миокарда >40 дней | I | А |
| (іі) неишемическая этология | I | А |
СН - сердечная недостаточность, ИКД - имплантируемый кардиовертер дефибриллятор. NYHA- Нью-Йоркская Ассоциация сердца.
а - класс рекомендаций
b - уровень доказательности
Классы рекомендаций
Класс I: Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая процедура или лечение выгодна, полезна и эффективна;
Класс II: Противоречивость доказательств и/или расхождение мнений о пользе/эффективности лечения;
Класс IIа: Значение доказательств/заключений экспертов в пользу эффективности лечения;
Класс IIb: Польза и эффективность в меньшей степени установлена и доказана экспертами;
Класс III: Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая процедура или лечение не эффективна и в некоторых случаях может быть вредна.
Основные - это лекарственные средства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):
1. Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
2. Антагонисты рецепторов к АН, которые применяются в основном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна.
3. β-адреноблокаторы (β-АБ) - нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.
4. Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН (III-IV ФК), и пациентов, перенесших в прошлом OИМ.
5. Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.
6. Сердечные гликозиды - в малых дозах. При мерцательной аритмии они остаются средством «первой линии», а при синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.
7. Ивабрадин - пациентам с ХСН II-III ФК тяжести с синусовой тахикардией (ЧСC >70 ударов в мин.), в том числе не корригируемой приемом БАБ (SHIFT, 2010).
Дополнительные - это лекарственные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):
1. Статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологии ХСН; кроме того, обладающие с особностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.
2. Непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.
Вспомогательные - это лекарственные средства, применение и влияние на прогноз больных с ХСН которых диктуется клиникой (уровень доказанности С). Этими препаратами не лечат собственно ХСН, их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, в качестве вспомогательных:
1. периферические вазодилататоры (ПВД) - нитраты, применяемые эпизодически, по необходимости, только при сопутствующей стенокардии;
2. блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) - длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ, плохо корригируемой легочной гипертензии и выраженной клапанной регургитации;
3. антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
4. аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;
5. негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией;
6. цитопротекторы - применяют для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН на почве коронарной болезни сердца.
1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента:
- иАПФ показаны как основная группа препаратов всем больным со сниженной систолической функцией ЛЖ, выраженной в снижении ФВ ЛЖ ≤ 40%, с симптомами ХСН или без таковых (Класс рекомендации I, уровень доказательности А).
- иАПФ должны назначаться с малых доз и титроваться до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях или максимальных, переносимых пациентом.
Применение иАПФ при бессимптомной дисфункции ЛЖ:
- иАПФ показаны пациентам с подтвержденной систолической дисфункцией ЛЖ для предотвращения и приостановления прогрессирования ХСН. иАПФ также снижают риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти у данной категории пациентов (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Применение иАПФ при наличии симптоматической дисфункции ЛЖ:
- иАПФ обязательны пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью, вызванной систолической дисфункцией ЛЖ (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
- иАПФ улучшают выживаемость, симптомы и функциональные возможности, а также снижают частоту госпитализации пациентов с умеренной и тяжелой ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ.
- иАПФ назначают в качестве начальной терапии в отсутствии задержки жидкости в организме. Пациентам с симптомами задержки жидкости в организме дополнительно к иАПФ назначают диуретики (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
- иАПФ добавляют к терапии даже пациентам с преходящими и временными симптомами ХСН после острой фазы инфаркта миокарда для того, чтобы повысить выживаемость пациентов и снизить частоту возникновения повторного инфаркта миокарда и госпитализации по поводу ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Пациентам с бессимптомной ХСН и с доказанной систолической дисфункцией ЛЖ показана постоянная терапия иАПФ (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Побочными эффектами, связанными с приемом иАПФ, являются: кашель, гипотензия, почечная недостаточность, гиперкалиемия, синкопальные состояния, ангионевротический отек.
В случае развития побочного эффекта вместо иАПФ могут быть назначены антагонисты рецепторов к ангиотензину II (Класс рекомендации I, уровень доказательности А). Изменения систолического и диастолического артериального давления (АД) и уровня креатинина в сыворотке крови обычно минимальны у пациентов с нормальными цифрами АД.
иАПФ противопоказаны пациентам с билатеральным стенозом почечных артерий и тем, у кого ранее развивался ангионевротический отек после принятия иАПФ (класс рекомендации III, уровень доказательности А).
Рекомендации по безопасному началу лечения ХСН ингибиторами АПФ:
1. Еще раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и вазодилататоров.
2. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики, если это возможно, за 24 часа в случае их применения.
3. Целесообразно начать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на артериальное давление (уровень доказательности С).
4. Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях или максимальных, переносимых пациентом (таблица 15).
5. При существенном ухудшении функции почек приостановить прием иАПФ.
6. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения.
7. Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), т.к. они снижают эффективность иАПФ и диуретиков, в частности фуросемида.
8. Контролировать уровень АД, функцию почек и содержание электролитов в крови через 1-2 недели после каждого последующего увеличения дозы.
Не назначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.
Таблица - 15. Доза ингибиторов АПФ
| Препарат | Стартовая доза | Стартов. доза при гипотонии | Терапевтич. доза | Максим. доза |
| Каптоприл* | 6,25 мг x 3 р/д | 3,125 мг 3 р/д | 25 мг x 3 р/д | 50 мг х 3 р/д |
| Эналаприл* | 2,5 мг x 2 р/д | 1,25 мг x 2 р/д | 10 мг х 2 р/д | 20 мг х 2 р/д |
| Периндоприл* | 2 мг х 1 р/д | 1 мг х 1 р/д | 4 мг x 1 р/д | 8 мг х 1 р/д |
| Фозиноприл** | 5 мг х 1 (2) р/д | 2,5 мг x l (2) р/д | 20 мг:x 1 (2) р/д | 10-20 мг x l (2)/д |
| Рамиприл | 2,5 мг х 2 р/д | 1,25 мг x 1 р/д | 5 мг х 2 р/д | 5 мг х 2 р/д |
| Лизиноприл | 2,5 мг x 1/а | 1,25 мг x l р/д | l0 мг x l/д | 20 мг x l /д |
* пред почтительные ингибиторы АПФ
** предпочтителен у пациентов с ХПН при СКФ<30 мл/мин
Противопоказания:
- ангионевротический отек на прием и АПФ;
- билатеральный стеноз почечных артерий;
- концентрация калия сыворотки крови >5.0 ммоль/л:
- креатинин сыворотки крови >220 μмоль/л;
- тяжелый аортальный стеноз.
2. Бета-адреноблокаторы
Назначение БАБ является обоснованным для лечения всех пациентов со стабильным, легким, умеренным и тяжелым течением ХСН ишемического и неишемического генеза со сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40; находящимся на стандартной терапии, включающей диуретики, иАПФ; при отсутствии противопоказаний к их назначению (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Терапия БАБ уменьшает число госпитализаций (от всех причин, сердечно-сосудистых и связанных с декомпенсацией ХСН), улучшают функциональный класс и ведут к снижению вероятности прогрессирования ХСН. Данный положительный эффект БАБ равным образом доказан в различных группах пациентов: разного возраста, пола, функционального класса, ФВ ЛЖ, ишемической и неишемической этиологии (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Постоянная терапия БАБ рекомендована в дополнении к иАПФ всем пациентам с острым инфарктом миокарда с систолической дисфункцией ЛЖ с симптоматической или бессимптомной ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
В отличие от иАПФ для БАБ «класс-эффект» не доказан, и только четыре препарата являются рекомендованными средствами для лечения ХСН: бисопролол, карведилол, метопролол сукцинит и небиволол (у пациентов старше 70 лет) (класс рекомендации I, уровень доказательности А) (таблица 16).
Для других БАБ, включая атенолол и обычный метопролол тартат, доказательств их эффективности в лечении ХСН нет. Их назначение для лечения пациентов с ХСН ведет к ухудшению течения заболевания (табл. 17).
Рекомендации по применению БАБ:
1. Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии к ним противопоказаний).
2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без необходимости проведения внутривенной инотропной поддержки и без признаков выраженных застойных явлений.
3. Лечение следует начинать с небольших доз с последующим их медленным повышением до целевых терапевтических, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии b-блокатором, доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих БАБ, могут наблюдаться в амбулаторных условиях. Схема титрования БАБ приведена в таблице 8.
4. В начале терапии и процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или ухудшение сердечной недостаточности, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:
- Осуществлять контроль за симптомами сердечной недостаточности, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС.
- При нарастании симптомов сердечной недостаточности в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и ингибиторов АПФ; при неэффективности этой меры - временно снижать дозы b-адреноблокатора.
- При развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров (или их отменить), и только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы БАБ.
- При возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы b-блокаторов или их полная отмена в случае крайней необходимости.
- По достижении стабильного состояния нужно возобновить лечение и/или продолжить титрование дозы b-адреноблокаторов.
5. Если при декомпенсации сердечной недостаточности пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать ингибиторы фосфодиэстеразы, поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от блокады b-адренорецепторов.
Таблица 16 - Схема подбора доз БАБ у больных с ХСН
| Препараты | Недели лечения и дозы препаратов | Целевая доза | ||||
| l-я | 3-я | 5-7-я | 9-11-я | 11-15-я доза | ||
| Бисопролол | 1,25 мг 1 раз в день | 2,5 мг 1 раз в день | 5 мг 1 раз вдень | 7,5 мг 1 раз в день | 10 мг 1 раз в день | 10 мг 1 paз в день |
| Карведилол (предпочтителен при тяжелой ХСН) | 3,125 мг 2 раза в день | 6,25 мг, 2 раза в день | 12,5 мг 2 раза в день | 25 мг 2 раза в день | 25 мг 2 раза в день | 25 мг 2 раза в день |
| Небиволол (у пациентов старше 70 лет) | l,25 мг 1 раз в день | 2,5 мг 1 раз в день | 5 мг 1 раз в день | 5 мг 1 раз в день | 5-10 мг 1 раз в день | 10 мг 1 paз в день |
| Метопролол сукцинат | 6,25 мг 2 раза в день | 12,5 мг 2 раза в день | 25 мг 2 раза в день | 50 мг 2 раза в день | 50 мг 2 раза в день | 50-75 мг 2 раза в день |
Таблица 17 - Таблица перевода больных ХСН с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные БАБ
| Уже назначенные БАБ | Рекомендованные БАБ (стартовая доза) | ||
| Бисопролол | Метопролола сукцинат | Карведилол | |
| Атенолол <25 мг/сут | 1,25 мг | 12,5 мг | 3,125 мг x 2 р/д |
| Атенолол 25-75 мг/сут | 2,5 мг | 25 мг | 6,25 мг х 2 р/д |
| Атенолол ≥75 мг/сут | 5 мг | 50 мг | 12,5 мг x 2 р/д |
| Метопролола тартрат <25 мг/сут | 1,25 мг | 12,5 мг | 3,125 мг х 2 р/д |
| Метопролола тартрат 25-75 мг/сут | 2,5 мг | 25 мг | 6,25 мг x 2 р/д |
| Метопролола тартрат ≥7 5 мг/сут | 5 мг | 50 мг | 12,5 мг х 2 р/д |
Следующие категории больных ХСН при лечении БАБ нуждаются в особом наблюдении кардиолога:
1. Тяжелая XCH (III-IV ФK).
2. СН неизвестной этиологии.
3. Наличие относительных противопоказаний: брадикардия, низкое АД, плохая переносимость низких доз β блокаторов, сопутствующий обструктивный бронхит.
4. Сведения об отмене β блокаторов в прошлом из-за побочных реакций или обострения симптоматики ХСН.
Противопоказания:
1. Бронхиальная астма.
2. АВ блокада 2-й степени и выше, синдром слабости синусового узла (без установленного ЭКС), синусовая брацикардия ниже 50 ударов в минуту.
3. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II:
АРА назначаются всем пациентам с ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ ФВ≤40%, с наличием симптомов сердечной недостаточности не смотря на лечение иАПФ, БАБ, если только они не принимают антагонисты альдостерона, и у них нет противопоказаний и побочных эффектов от АРА.
АРА назначают как альтернативу иАПФ у пациентов с симптоматической ХСН при непереносимости иАПФ для снижения кардиоваокулярной смертности и заболеваемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В). У госпитализированных больных лечение иАПФ должно быть назначено на стационарном этапе.
АРА. доказали одинаковую эффективность с иАПФ у пациентов с ХСН для снижения кардиоваскулярной смертности и заболеваемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В). У пациентов с острым ИМ, осложненным ХСН или левожелудочковой дисфункцией, АРА и иАПФ оказывают одинаковое влияние на заболеваемость (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
У пациентов с сохраняющимися симптомами ХСН для снижения смертности может быть обоснована комбинация АРА и иАПФ (класс рекомендации I, уровень доказательности В) и госпитализации связанной с прогрессированием ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности А). Процедура назначения АРА и контроль лечения проводится такой же, как при применении иАПФ. Наиболее часто используемые АРА и их целевые дозы приведены в таблице 18.
Таблица 18 - Наиболее часто используемые АРА
| Препарат | Доза, мг |
| Кандесартан* | 4-32 1 p/день |
| Валсартан * | 40-160 2 p/день |
| Лозартан* | 50-150 1 p/день |
| Эпросартан | 4-32 1 p/день |
Примечание* - АРА наиболее доказанные для лечения больных с ХСН
Противопоказания:
- акие же, как и для иАПФ, за исключением ангионевронтичекого отека;
- не должны использовать пациенты, одновременно принимающие иАПФ и антагонисты альдостерона из-за риска гиперкалиемии и нарушения функции почек;
- клиренс креатинина менее 10 мг/мин.
4. Антагонисты альдостерона
Малые дозы антагонистов альдостерона должны быть использованы у пациентов с низкой сократительной функцией ЛЖ (ФВ ≤35%) и тяжелой симптоматической сердечной недостаточностью (NYHA III-IV функционального класса) в отсутствие гиперкалиемии и достоверной почечной дисфункции. Госпитализированным пациентам, отвечающим данным критериям, лечение антогонистами альдостерона должно быть начато на стационарном этапе.
Антагонисты альдостерона рекомендованы в дополнение к иАПФ, БАБ и диуретикам при прогрессировании ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ для увеличения выживаемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Антагонисты альдостерона рекомендованы в дополнение к иАПФ и БАБ при ХСН после перенесенного ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ и симптомами СН или при сопутствующем сахарном диабете для снижения смертности и заболеваемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В) при условии их применения в малых дозах (для верошпирона - 25-75 мг/сут), оказывающих не диуретический, а нейромодулирующий эффект.
Антагонисты альдостерона могут назначаться в больших дозах (100-200 мг/суг спиронолактона) у пациентов, не получающих иАПФ или АРА в связи с противопоказаниями к их приему.
Применение и контроль назначения антагонистов альдостерона:
1. Назначают пациентам с тяжелой ХСН (NYHA III-IV), несмотря на регулярный прием иАПФ/диуретиков.
2. Контроль калия (<5,0 ммоль/л) и креатинина плазмы крови (<250 ммоль/л).
3. Добавляют низкие дозы: 12,5-25 мг в день.
4. Контроль калия и креатинина плазмы крови через 4-6 дней.
5. При уровне калия 5-5,5 ммоль/л уменьшить дозу на 50%. Остановить применение при уровне калия >5,5 ммоль/л.
6. При сохранении симптомов ХСН и нормокалиемии через 1 месяц терапии, возможно увеличение дозы до 50 мг в день. Контроль калия и креатинина плазмы крови через 1 неделю.
5. Диуретики
Диуретики необходимы для симптоматического лечения ХСН, при задержке жидкости в организме - для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН: уменьшении застойных явлениях в легких и периферических отеков. При использовании диуретической терапии наблюдается уменьшение одышки и увеличение толерантности к физической нагрузке (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Увеличение выживаемости и замедление прогрессирования ХСН при использовании диуретической терапии в крупных контролируемых исследованиях доказаны не были (за исключением торасемида (диувера), который обладает не только свойством тиазидного диуретика, но и антиальдостероновым действием. Диуретики всегда назначают в комбинации с иАПФ и БАБ, при их переносимости (класс рекомендации I, уровень доказательности С).
Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препарата.
Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis (табл. 14).
Диуретики разделяются на группы соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных - ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев - тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле - самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы - конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных.
Основную роль в лечении отечного синдрома у больных ХСН играют тиазидные и петлевые диуретики.
Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30-50%, эффективны при уровне фильтрации до 30-50 мл/мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно (за исключением торасемида).
Диуретики назначаются не 1-2-5 раз в неделю, а на ежедневный прием, курсовое их применение недопустимо.
Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН представляется следующим:
I ФК - не назначать мочегонные
II ФК (без застоя) - не назначать мочегонные
II ФК (застой) - назначать тиазидные диуретики
III ФК (декомпенсация) - назначать петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах + ИКАГ (ацетозаламид по 0,25 мг х 3 раза/сут в течение 2-3 дней раз в 2 недели)
III ФК (поддерживающее лечение) - назначать тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы)
IV ФК - назначать петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам, что очень эффективно).
Таблица 19 - Показания, дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных ХСН
| Препараты | Показания | Стартовая доза | Максимальная доза | Длительность действия | |
| Тиазидные | Гидрохлортиазид | II-III ФК (СКФ>30 мл/мин) | 25 мг x l-2 | 200 мг/сут | 6-12 час |
| Индапамид СР* | IIФК (СКФ>30 мл/мин) | 1,5 мг х 1 | 4,5 мг/cyт | 36 час | |
| Петлевые | Фуросемид | II-IV ФK (СKФ>5 мл/мин) | 20 мг x 1-2L | 600 мг/сут | 6-8 час |
| Этакриновая к-та | II-IV ФK (СKФ>5 мл/мин) | 25 мг x l-2 | 200 мг/сут | 6-8 час | |
| Торасемид** | I-II ФК | 2,5 мг х 1 | 5 мг х 1 | 12-16 час | |
| Торасемид** | II-IV ФK (СKФ>5 мл/мин) | 10 мг х 1 | 200 мг/сут | 12-16 час | |
| Калий-сберегающие | Спиронолактон*** | Декомпенсация ХСН | 50 мг х 2 | 200 мг/сут | До 72 чac |
| Триамтерен**** | Гипокалиемия | 50 мг x2 | 200 мг/cyr | 8-10 час | |
| ИКАГ | Ацетазоломид | - при выраженном апноэ сна ацетазоломид назначается в дозах 250-500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну. - для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам 500 мг 3 раза/сут в течение 2-3 дней 1 раз в 2-3 недели |
* - нетиазидный сульфонамид, данных по применению при ХСН в настоящее время недостаточно
** - в том числе в таблетках пролонгированного действия
*** - имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками;
**** - применение неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможности использования) спиронолактона, применение в комбинации со спиронолактоном противопоказано.
6. Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды рекомендуется применять при стойкой тахисистолической форме мерцательной аритмии или синусовой тахикардии (при условии, если у таких пациентов ранее отличался хороший клинический эффект от их использования) в малых дозах, т.е. с целью получения нейромодулирующего (но не хроно- или инотропного эффектов) действия. Сердечные гликозиды уменьшают ЧСС, посредством чего улучшают функцию ЛЖ и симптомы ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Сердечные гликозиды не оказывает влияния на смертность, но может уменьшать число госпит